Содержание статьи
Введение
Самой распространенной операцией у пациентов ринологического профиля является вмешательство на перегородке носа [1]. Тщательный отбор пациентов для проведения септопластики, диагностика изменений функции носового дыхания имеют важное значение для положительного исхода операции.
Основными жалобами пациентов с искривлением носовой перегородки являются затруднение носового дыхания, заложенность носа, стекание слизи по задней стенке глотки, головная боль, частые синуситы, неэффективность применения сосудосуживающих капель, носовые кровотечения, снижение обоняния.
Особенности хирургических вмешательств на перегородке носа
В настоящее время в арсенале врача-оториноларинголога имеется большой выбор диагностических исследований, позволяющих с высокой вероятностью оценить степень деформации перегородки носа и ее влияние на функцию полости носа. «Золотым стандартом» диагностики патологических изменений внутренних структур полости носа являются рентгенологическое исследование костей и придаточных пазух носа, компьютерная томография придаточных пазух носа в коронарной и аксиальной проекциях, позволяющие оценить состояние носоглотки, строение глубоких отделов перегородки носа, что недоступно при обычном осмотре передних отделов полости носа (рис. 1) [2].
Следует учитывать, что не каждое искривление перегородки носа является причиной нарушения носового дыхания и требует хирургической коррекции, это определяют другие методы исследования дыхательной функции носа. Например, активная передняя риноманометрия позволяет идентифицировать наличие или отсутствие признаков нарушения носового дыхания и оценить эффективность хирургического вмешательства на внутренних структурах полости носа. Осмотр полости носа и носоглотки при помощи ригидных эндоскопов с различным углом зрения (0, 30, 45, 70 градусов) позволяет визуально оценить все особенности строения внутренних структур полости носа и носоглотки, определить объем и тактику хирургического лечения при необходимости (рис. 2). Существуют различные вариации операций на перегородке носа, такие как кристотомия, подслизистая резекция перегородки носа, эндоскопическая септопластика. Названия вмешательств отражают механизм воздействия на измененные участки перегородки носа. Классическая подслизистая резекция перегородки носа — основополагающий метод коррекции искривленной перегородки носа, при котором выполняется резекция и удаление патологически измененных хрящевых и костных участков перегородки носа, доступных обзору при использовании различных носовых зеркал и налобного осветителя. Особенностью этого подхода является затрудненная оценка воздействия на задние участки перегородки носа и отсутствие полноценного контроля хирургических манипуляций в полости носа.
Применение в ринохирургической практике микроскопической техники позволяет оценить состояние глубоких структур полости носа более детально, чем при использовании налобных осветителей. Эндоскопическая септопластика является альтернативным подходом в хирургическом лечении искривленной носовой перегородки. Эндоскопический подход позволяет выводить изображение на экран монитора и осуществлять контроль всех этапов интраназальных манипуляций (рис. 3). С момента его введения в практику были разработаны многочисленные методы, каждый из которых имеет свои преимущества и ограничения.
Искривленные участки перегородки носа могут иметь разное расположение, они не только затрудняют носовое дыхание, но и способствуют развитию воспалительных процессов в соседних структурах полости носа. Локально измененный участок перегородки носа (шип, гребень), вклинивающийся в соседние структуры полости носа, может стать причиной не только затрудненного носового дыхания из-за обтурации половины носа, но и головной боли, которая усиливается при отеке слизистой оболочки полости носа. Этиопатогенез головной боли в этом случае связан с раздражением сенсорной части нервного волокна в месте контакта слизистой оболочки искривленного участка перегородки носа и нижней носовой раковины. В литературе сообщается, что хирургическое лечение таких риногенных головных болей более эффективно, чем медикаментозное [3]. При смещении перегородки носа на уровне средней носовой раковины блокируется просвет среднего носового хода в результате плотного прижатия средней носовой раковины к медиальной стенке полости носа и, как следствие, нарушается вентиляция остиомеатального комплекса, что приводит к развитию хронического синусита. Кроме того, искривление перегородки носа на этом уровне затрудняет доступ к медиальной стенке полости носа в проекции слезного мешка в случае оперативного лечения хронического стеноза слезовыводящих путей. Транссептальный доступ к клиновидной и лобной пазухам является одним из наиболее распространенных, так как обеспечивает полный эндоскопический контроль всех интраназальных хирургических манипуляций и позволяет хирургу точно выполнить алгоритм ревизии этих пазух.
Особой спецификой обладают ревизионные вмешательства на смещенной носовой перегородке, когда первично выполненная септум-операция была проведена под местной анестезией или методом подслизистой резекции перегородки носа с применением налобного осветителя. Такая практика, к сожалению, не способствовала адекватному и глубокому контролю изменений внутренних структур полости носа, что отрицательно влияло на качество проводимого лечения. Операции на перегородке носа без применения эндоскопической техники чреваты более частыми и разнообразными осложнениями в отличие от эндоскопически ассистированных. Самое распространенное осложнение — носовое кровотечение из глубоких отделов полости носа длительно неидентифицированной локализации. Только эндоскопическая коррекция искривленного участка перегородки носа позволяет точно выявить источник кровотечения и применить соответствующий способ воздействия на него.
Собственные результаты
На кафедре оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России накоплен большой опыт ведения больных ринологического профиля. За последний год было проведено 977 оперативных вмешательств на внутренних структурах полости носа, из них изолированных вмешательств на перегородке носа — 529. Весь перечень операций на перегородке носа выполнялся совместно с подслизистой вазотомией нижних носовых раковин. Эндоскопическая коррекция перегородки носа в сочетании с эндоскопической синусохирургией выполнялась в 398 случаях. Эндоскопическая лазерная дакриоцисториностомия в сочетании с вмешательством на перегородке носа применялась у 18 пациентов [4, 5]. В 9 случаях эндоскопический подход к резекции измененного участка перегородки носа потребовался у пациентов с новообразованиями полости носа, располагающимися за девиацией носовой перегородки, препятствующей доступу к цели операции. У пациентов, страдающих хроническим полипозным риносинуситом с вовлеченными в патологический процесс всеми пазухами носа, в 129 из 298 случаев наблюдалось S-образное смещение перегородки носа. В результате этой патологии снижается вентиляция придаточных пазух носа и нарушается их дренаж, что способствует развитию хронического воспаления и формирует замкнутый круг прогрессирующего роста полипов. Поэтому так важно во время вмешательства на околоносовых пазухах устранить также и девиацию перегородки носа, чтобы в послеоперационном периоде обеспечить полноценный доступ солевых растворов и топических кортикостероидов в область остиомеатального комплекса и решетчатого лабиринта и тем самым обеспечить эффективность оперативного лечения.
Из всего сказанного можно сделать вывод, что операция на искривленной перегородке носа является не только одним из ведущих методов восстановления носового дыхания, но и основным этапом доступа к прилежащим структурам полости носа [6]. При этом ключевую роль в хирургическом лечении патологических состояний внутренних структур полости носа играет эндоскопическое ассистирование, которое позволяет проводить вмешательства разного уровня сложности.
Клиническое наблюдение
Пациентка С., 40 лет, поступила в оториноларингологическое отделение ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России в плановом порядке с диагнозом «Искривление перегородки носа. Новообразование правой половины носа» и жалобами на одностороннее затруднение носового дыхания, заложенность носа и рецидивирующие правосторонние носовые кровотечения.
Известно, что впервые заложенность правой половины носа отметила около 10 мес. назад на фоне перенесенного переохлаждения. Курсы длительно проводимой консервативной терапии не дали положительного эффекта. Пациентке были выполнены конусно-лучевая компьютерная томография придаточных пазух носа и эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки. По результатам первого исследования описана мягкотканная тень, распространяющаяся от середины правой средней носовой раковины до правой хоаны в глубоких отделах полости носа (рис. 4). Результаты эндоскопического осмотра выявили новообразование округлой формы, исходящее из задних отделов правой половины носа, полноценный осмотр которого был затруднен искривленным участком перегородки носа (рис. 5).
Для доступа к средним отделам полости носа первоначально была произведена эндоскопическая септопластика носа с предварительной анемизацией и инфильтрацией слизистой оболочки [7]. После выделения и удаления искривленных участков четырехугольного хряща в задних отделах полости носа визуализировалось новообразование с выраженным сосудистым рисунком, исходящее из подслизистого слоя перегородки носа справа. Следующим этапом при помощи биполярного каутера на мощности 24 Вт произведены облитерация питающей сосудистой ножки образования и его удаление. Гемостаз проведен с помощью гемостатических тампонов в обе половины носа. По результатам гистологического исследования выставлен диагноз «гемангиома».
В послеоперационном периоде для профилактики бактериальных осложнений местно применялся препарат с содержанием фрамицетина (аминогликозид для топической антимикробной терапии) — Трамицент. Данный препарат обладает бактерицидной активностью в отношении грамположительных микроорганизмов, в т. ч. устойчивых к пенициллинам, а также в отношении грамотрицательной микрофлоры, включая Pseudomonas aeruginosa, вызывающих развитие инфекционно-воспалительных процессов в верхних дыхательных путях [8]. Режим дозирования и применения препарата согласно инструкции: по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю 4–6 р./сут взрослым (детям — по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю 3 р./сут). Длительность лечения — не более 7 дней.
Также в послеоперационном периоде для адекватного увлажнения слизистой оболочки полости носа применялся спрей с гиалуроновой кислотой и эфирным маслом лимона — Олифрин. Средство увлажняет, устраняет симптоматические проявления сухости (раздражение, зуд, жжение), способствует заживлению и создает защитный барьер слизистой оболочки носа (в т. ч. у детей с 3 лет) за счет входящего в состав препарата натрия гиалуроната [9]. Гиалуроновая кислота является природным полимером, присутствует повсеместно в организме человека, обладает смазывающим, увлажняющим свойством и необходимой вязкостью, что способствует созданию защитной пленки в полости носа за счет высокой способности удерживать влагу и таким образом обеспечивает равномерное длительное увлажнение слизистой носа и предохраняет слизистую оболочку от воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды [10]. Также в состав средства входит рацемический альфа-токоферола ацетат (витамин Е), который за счет антиоксидантных свойств оказывает противовоспалительное действие. Показаниями к применению спрея в послеоперационном периоде является образование корок в полости носа, повышенная кровоточивость слизистой оболочки носа, симптоматическая сухость полости носа, регенерация слизистой оболочки в послеоперационном периоде. Режим приема — по 1–2 впрыскивания в каждую ноздрю 1–3 р./сут по мере необходимости. Длительность и кратность применения препарата не ограничены [9].
Также пациентка получала назальную ирригационную терапию солевыми растворами. Рецидивирующего роста новообразования полости носа не отмечалось, носовое дыхание улучшилось непосредственно после выполнения оперативного лечения.
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность эндоскопической септопластики с целью доступа к новообразованию, располагающемуся в глубоких отделах полости носа.
Заключение
Методика эндоскопической септопластики эффективна при снижении носовой проходимости и обструкции носовой полости в конкретных анатомических зонах или на всем ее протяжении. Вместе с тем эндоскопический контроль на различных этапах оперативного вмешательства снижает количество отдаленных осложнений в послеоперационном периоде [11]. Применение эндоскопической техники обеспечивает улучшенную визуализацию и возможность ограниченного рассечения лоскута, что особенно полезно при работе с изолированными искривлениями перегородки носа. Сочетание эндоскопического подхода в коррекции перегородки носа и интраназального хирургического лечения патологических состояний полости носа и смежных структур позволяет полноценно выполнить весь объем лечения и улучшить результат операции. Наконец, такой подход может стать ценным учебным пособием для ассистентов, ординаторов и студентов. Это обогащает обучение и улучшает переход к эндоскопической технике оперативного лечения патологических состояний пазух носа.
Благодарность
Редакция благодарит компанию ООО «Гротекс» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.
Acknowledgement
Editorial Board is grateful to LLC “Grotex” for the assistance in technical edition of this publication.
Сведения об авторах:
Карпищенко Сергей Анатольевич — д.м.н., профессор, директор, ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России, 198013, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; заведующий кафедрой оториноларингологии, ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8; ORCID iD 0000-0003-1124-1937.
Верещагина Ольга Евгеньевна — к.м.н., заведующая оториноларингологическим отделением, ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8; ORCID iD 0000-0001-9480-6547.
Теплова Елизавета Олеговна — врач-оториноларинголог, аспирант кафедры оториноларингологии, ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8; ORCID iD 0000-0001-7768-0823.
Контактная информация: Верещагина Ольга Евгеньевна, e-mail: wereschagina@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 23.07.2020, поступила после рецензирования 04.08.2020, принята в печать 15.08.2020.
About the authors:
Sergey A. Karpishchenko — Dr. of Sci. (Med.), Professor, Director, St. Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose, and Speech, 9, Bronnitskaya str., St. Petersburg, 198013, Russian Federation; Head of the Department of Otorhinolaryngology, I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University, 6–8, Lev Tolstoy str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1124-1937.
Olga E. Vereshchagina — Cand. of Sci. (Med.), Head of the Otorhinolaryngological Department, I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University, 6–8, Lev Tolstoy str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9480-6547.
Elizaveta O. Teplova — otorhinolaryngologist, postgraduate student of the Department of Otorhinolaryngology, I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University, 6–8, Lev
Tolstoy str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7768-0823.
Contact information: Olga E. Vereshchagina, e-mail:
wereschagina@yandex.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 23.07.2020, revised 04.08.2020, accepted 15.08.2020.
.
материал rmj.ru
Загрузка...