Введение
Целью стартовавшего в 2025 г. в Российской Федерации (РФ) национального проекта «Продолжительная и активная жизнь» является увеличение ожидаемой продолжительности жизни к 2030 г. до 78 лет. Учитывая имеющуюся тенденцию к снижению смертности и увеличению продолжительности жизни в будущем, будет расти число полиморбидных лиц старших возрастных групп, нуждающихся в назначении большого количества лекарственных средств (ЛС). Болезни системы кровообращения (БСК) в настоящее время занимают лидирующее место в структуре смертности в РФ [1].
В настоящее время все более актуальной становится проблема полипрагмазии с назначением одному пациенту ≥5 ЛС или ≥10 при курсовом лечении[1]. Полипрагмазия наиболее часто встречается среди пожилых полиморбидных пациентов. 90% пациентов ≥65 лет принимают по крайней мере одно ЛС, 30–50% — ≥5 ЛC, 10–20% — ≥10 ЛC [2–4]. По результатам проспективного когортного исследования, у пациентов, принимающих 5–9 ЛС, вероятность развития побочных эффектов почти в 2 раза выше, чем при приеме менее 5 ЛС (ОШ 1,81, 95% ДИ 1,17–2,82, p=0,008). У лиц, принимающих ≥10 ЛС, вероятность развития побочных эффектов более чем в 3 раза выше (скорректированное ОШ 3,33, 95% ДИ 1,62–6,85, p=0,001) [5].
В РФ в рамках формирования единого информационного контура в медицинских учреждениях для ведения амбулаторных карт и историй болезни, сбора и анализа медицинских данных используются медицинские информационные системы (МИС). В настоящее время степень внедрения информационных технологий в РФ достаточно высока и продолжает развиваться, так, в 2019 г. было зарегистрировано 4 млн электронных медицинских документов, а в 2024 г. — уже 1,7 млрд. Возможности МИС для анализа медицинских данных оперативного мониторинга достижения целевых показателей здоровья ограниченны. Внедрение дополнительных цифровых инструментов контроля показателей здоровья и соответствия ведения пациентов клиническим рекомендациям, направленных на повышение качества оказываемой медицинской помощи, является перспективным направлением в развитии системы цифровизации здравоохранения.
Таким инструментом является система поддержки принятия врачебных решений (СППВР), интегрированная в МИС. СППВР — это специальный программный продукт, который анализирует данные из МИС с возможностью формирования аналитических данных и предлагает рекомендации по диагностике и лечению на основе алгоритмов, заложенных в СППВР (актуальные нормативные правовые акты, стандарты и клинические рекомендации) [6, 7].
В представленном обзоре рассмотрены возможности влияния СППВР на полифармакотерапию и проверки соответствия тактики ведения пациентов актуальным клинических рекомендациям.
Развитие СППВР в здравоохранении
Внедрение СППВР является одним из ключевых направлений развития цифрового здравоохранения. СППВР как цифровой инструмент направлена на улучшение качества медицинской помощи, снижение числа ошибок и повышение эффективности работы врачей. С момента своего создания в 50-х годах прошлого века СППВР получила значительное развитие, эволюционируя от экспертных систем до улучшенных инструментов, управляемых искусственным интеллектом (ИИ) [8]. Первоначальная концепция СППВР была основана на использовании компьютеров для принятия медицинских решений, позднее, в 70–80-х годах прошлого века, появились экспертные системы (такие как система поддержки выбора антибиотиков и система помощи врачам в диагностике сложных случаев). В 1990–2000-х годах произошла интеграция СППВР с электронными медицинскими картами. Развитие доказательной медицины в этот период способствовало разработке СППВР, основанных на принципах доказательной медицины, которые включали использование руководств и клинических рекомендаций. К 2010 г. произошло стремительное развитие ИИ и машинного обучения, что повлияло на дальнейшее усовершенствование СППВР, которые, используя большие базы данных и передовые алгоритмы, стали предоставлять более персонифицированные рекомендации.
Имеющиеся в настоящее время СППВР предназначены для помощи врачам, оценки и контроля тактики ведения пациентов и анализа большого объема медицинских данных.
Основные функции СППВР [9–11]:
определение соответствия тактики ведения пациентов клиническим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи;
мониторинг показателей здоровья;
мониторинг назначения фармакотерапии;
помощь врачу в диагностике и постановке диагноза;
применение персонализированного подхода в терапии с использованием алгоритмов ИИ;
выявления факторов риска развития заболеваний;
анализ большого массива медицинских данных для организаторов здравоохранения.
Таким образом, СППВР предоставляют рекомендации для врачей в режиме реального времени, основанные на данных МИС, нормативных правовых документах и клинических рекомендациях, также СППВР могут включать в себя разделы для организаторов здравоохранения, объединяющие массивы данных из МИС и формирующие необходимые аналитические отчеты.
Однако имеются сложности внедрения данных технологий в практическую систему здравоохранения [12]:
эффективность СППВР напрямую зависит от полноты и качества вводимых данных в МИС и способности СППВР расшифровывать большие массивы текстовых неструктурированных данных;
сложности с интеграцией СППВР и МИС;
усталость врачей от оповещений СППВР.
Полифармакотерия и СППВР
Количество полиморбидных пациентов с полипрагмазией неуклонно растет, что напрямую связано с количеством назначаемых ЛС. Одним из важных направлений в работе СППВР является снижение рисков нежелательных лекарственных реакций (НЛР) и уменьшение количества ошибок при назначении ЛС.
Ошибки при назначении ЛС являются важной проблемой здравоохранения. Порядка 7000 пациентов в США ежегодно умирают вследствие ошибок при назначении ЛС[2]. Эти ошибки могут приводить к развитию НЛР у пациентов, особенно пожилых, так как возрастные физиологические изменения, множество хронических заболеваний и полипрагмазия повышают риск НЛР, связанных с приемом ЛС, у данной группы пациентов [13]. Полипрагмазия может быть независимым фактором риска развития НЛР, которые становятся причиной обращения к врачу и последующей госпитализации, что в свою очередь приводит к дополнительной нагрузке на систему здравоохранения [14].
Для решения проблем безопасности фармакотерапии внедрены регистрация и лицензирование ЛС, государственный контроль качества и мониторинг безопасности, исследование их эффективности и рисков, а также информационное обеспечение пациентов и врачей. Эти меры направлены на минимизацию вреда здоровью и обеспечение положительного эффекта от применения лекарств.
Для определения применения нерекомендованных ЛС с целью оптимизации фармакотерапии в разных странах создаются так называемые «ограничительные» перечни (Potentially Inappropriate Medication), включающие потенциально не рекомендованные ЛС для пациентов ≥65 лет [15]. Одним из самых используемых «ограничительных» перечней являются критерии Бирса [16]. Критерии предназначены для использования врачами в амбулаторном и стационарном звене здравоохранения при лечении пациентов старшей возрастной группы. В настоящее время в клинической практике используются критерии Бирса пересмотра 2023 г. [17, 18]. В данных критериях представлены:
ЛС, применение которых потенциально нежелательно;
ЛС, применение которых потенциально нежелательно при определенных заболеваниях и синдромах;
ЛС, которые необходимо применять с осторожностью;
ЛС, применение которых потенциально нежелательно в связи с возможным развитием межлекарственных взаимодействий;
ЛС, дозировка которых зависит от уровня функции почек.
ЛС с выраженным антихолинергическим действием.
Существующие СППВР, которые определяют потенциально не рекомендованные ЛС у пациентов ≥65 лет, в основном используют комплексный подход, основанный на критериях Бирса и STOPP/START-критериях. На основе данного подхода возможно определение нерекомендуемых или нерациональных ЛС, а также выявление так называемых «упущенных» назначений ЛС, т. е. тех ЛС, для которых имеются показания, но они не были назначены [19].
В последнее время выполнено значительное количество клинических исследований, изучающих влияние СППВР на риски фармакотерапии при различных заболеваниях. В исследовании, проведенном McDonald et al. [20], включившем 1066 пациентов в возрасте ≥65 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) (артериальная гипертония — 73% случаев, ишемическая болезнь сердца — 38%, застойная сердечная недостаточность — 30%, клапанные пороки сердца — 21%), внедрение СППВР на основе STOPP-критериев, критериев Бирса и листа рекомендаций Choosing Wisely привело к увеличению доли пациентов, у которых были отменены один или несколько потенциально не рекомендованных ЛС, с 46,9 до 54,7% [21].
В исследовании M. Meulendijk et al.[3] применение СППВР, основанной на данных межлекарственных взаимодействий и STOPP/START-критериях, увеличило доли правильных клинических решений с 58 до 76% (p<0,0001) и снизило долю неправильных решений с 42 до 24% (p<0,0001).
В другой работе внедрение СППВР, разработанной на основе базы данных межлекарственных взаимодействий, критериев Бирса и шкалы антихолинергической нагрузки, сопровождалось значимым снижением количества пациентов, принимавших хотя бы один потенциально не рекомендованный препарат [22]. В исследование были включены две группы пожилых пациентов (≥65 лет), госпитализированных в гериатрическое отделение. В течение первой фазы исследования (наблюдения) ЛС, назначенные пациентам при поступлении и выписке, анализировались с помощью СППВР без каких-либо изменений на основе информации, полученной из программного обеспечения. В течение второй фазы (вмешательства) лечение пациентов было пересмотрено и изменено при выписке в соответствии с рекомендациями СППВР. В период наблюдения была выявлена существенная доля (39,1%) пациентов, у которых было выявлено по крайней мере по одному нерекомендованному ЛС. Использование СППВР во второй фазе привело к снижению доли пациентов, у которых было также обнаружено по крайней мере по одному нерекомендованному ЛС, с 41,7 до 11,6% (p<0,001).
S. Verdorn et al. [23] анализировали ретроспективные и проспективные данные. В ретроспективной части исследования был проведен анализ данных пациентов в возрасте ≥65 лет, принимающих ≥5 ЛС перорально. Далее, в проспективной части, проводился визит пациентов, на котором были определены потенциальные проблемы, связанные с фармакотерапией, — избыточное назначение ЛС или неоптимальная медикаментозная терапия, и проведена коррекция терапии (добавление или прекращение приема ЛС). Подобный анализ был проведен сначала только врачом, затем с использованием СППВР. У 3100 пациентов до внедрения СППВР была выявлена 9151 ошибка в фармакотерапии. После использования СППВР выявляемость таких пациентов увеличилась до 4303, а ошибок выявлено 15 268. Количество выявленных ошибок на одного пациента увеличилось в результате применения СППВР (3,2 против 3,6, p<0,01). Среди наиболее часто назначаемых ЛС были ЛС для терапии БСК: блокаторы кальциевых каналов (29%), статины (17%), β-адреноблокаторы (15%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (14%), дезагреганты (14%), диуретики (13%). Таким образом, использование СППВР значимо повысило выявляемость ошибок, связанных с фармакотерапией, — избыточного и/или неправильного назначения ЛС.
В систематическом обзоре, включившем 16 исследований, проанализировано влияние СППВР на безопасность ЛС у пожилых пациентов. В общей сложности в анализ были включены данные 135 108 полиморбидных пациентов ≥65 лет. Продолжительность исследований варьировала от 2 до 30 мес. В результате было показано, что применение СППВР снижает частоту назначения потенциально неподходящих ЛС, а также способствует выявлению и исключению уже назначенных неподходящих ЛС [24].
В проспективном исследовании, изучающем точность и эффективность системы предупреждений об ошибках при приеме ЛС, в отделении терапии за 16 мес. наблюдения врачи сделали 78 017 назначений. Количество предупреждений, генерируемых системой на протяжении всего исследования, было небольшим и составило 0,4% от всех назначений, или в среднем 4,5 предупреждения в неделю на отделение. Из сгенерированных предупреждений было 40% сделано в процессе назначения, а 60% сформировано позже, на этапе мониторинга, на основании изменения клинического состояния пациента (например, новых лабораторных результатов, показателей жизнедеятельности и т. д.) [25].
По данным обзора P. Jia et al. [26], в который было включено 237 уникальных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и 176 не являющихся РКИ, доказательства того, что СППВР снижает количество ошибок при назначении ЛС, повышая соответствие лечения клиническим рекомендациям, были обнаружены в 108 из 143 уникальных исследований, изучающих этот эффект (75%). Только 18 из 90 уникальных исследований сообщили о значительных доказательствах того, что СППВР положительно влияет на результаты лечения пациентов (20%).
В 2020 г. опубликовано исследование, в котором участвовало 359 врачей общей практики из Европы, включая Великобританию [27]. В работе оценивалась СППВР, предназначенная для оптимизации медикаментозной терапии и отмены потенциально неподходящих ЛС. В исследование было включено 3904 пациента в возрасте ≥75 лет, регулярно принимающих восемь или более препаратов, и сформировано две группы: группа использования СППВР (n=1953) и группа, в которой коррекция медикаментозной терапии проводилась без применения СППВР (контроль, n=1951). Первичной точкой исследования была незапланированная госпитализация или смерть в течение 24 мес., вторичной — сокращение количества принимаемых ЛС. Средний возраст пациентов составил 81,5±4,4 года, среднее количество принимаемых препаратов — 10,5±2,4, у одного пациента было в среднем 9,5±4,9 диагноза. В группе СППВР в течение 24 мес. наблюдения незапланированная госпитализация или смерть были у 44,6%, в группе контроля — у 48,4%, авторы не нашли достоверных подтверждений того, что использование СППВР уменьшает число внеплановых госпитализаций или смертей. Однако количество назначенных препаратов снизилось в группе применения СППВР по сравнению с контрольной группой в среднем на 3,38 ЛС (95% ДИ 3,20–3,56).
Европейское исследование в отделениях реанимации и интенсивной терапии, которое включило 9887 пациентов, показало, что внедрение СППВР в клиническую практику приводит к снижению количества назначаемых ЛС [28]. В работе была разработана система, предупреждающая о нежелательных взаимодействиях ЛС и дублировании назначений. В результате удалось достичь снижения на 12% (95% ДИ 5–18%, р=0,0008) количества назначенных комбинаций ЛС с высоким риском развития нежелательных реакций.
В работе 2024 г. был выполнен анализ эффективности СППВР, разработанной на основании перечня STOPP/START-критериев, шкалы антихолинергической нагрузки, инструмента анализа межлекарственных взаимодействий Drug Interaction Checker на портале drugs.com и светофорной шкалы риска падений. Исследование было выполнено с участием пожилых пациентов отделений терапевтического профиля с сердечно-сосудистыми, цереброваскулярными заболеваниями и/или сахарным диабетом 2 типа. В результате с помощью СППВР была оптимизирована медикаментозная терапия, что привело к снижению среднего количества ЛС на человека с 10,02 до 8,28 (p<0,001). Доля неправильных клинических решений в ЛС после внедрения СППВР уменьшилась с 58,6 до 9,0%, а доля неправильных клинических решений — со 100 до 44,4%. В данном исследовании СППВР включала более широкий спектр шкал для борьбы с полипрагмазией. Применение данной СППВР позволило достоверно уменьшить полипрагмазию у пациентов и привело к улучшению показателей медикаментозной терапии [29].
Клинические рекомендации и СППВР
Кроме проблем с необоснованной полипрагмазией не менее актуальна проблема неназначения всех ЛС и недовыполнение диагностических исследований, соответствующих нозологическим клиническим рекомендациям, одобренным научно-практическим советом Минздрава России[4]. В реальной клинической практике необходимый объем диагностических исследований и рекомендованная терапия назначаются не всем пациентам. По данным исследования пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в РФ, необходимую терапию, улучшающую прогноз, получали лишь 11,8% пациентов [30]. Такие важные показатели для ХСН, как уровень натрийуретических пептидов и фракция выброса левого желудочка, определялись лишь у 1–2 и у 46,57% пациентов соответственно [31, 32].
В многоцентровом исследовании С.Н. Терещенко и соавт. [33] оценивали эффективность применения аналитического сервиса с функцией СППВР в виде подсказок с рекомендациями по ведению пациентов с ХСН. Подсказки включали в себя персонализированную схему терапии и обследования пациентов, данные о наличии противопоказаний, особенностях межлекарственных взаимодействий. Средний возраст пациентов составил 67,8–70,6 года. Результаты работы продемонстрировали, что применение СППВР увеличило частоту выполнения необходимых обследований у пациентов с ХСН, включая определение мозгового натрийуретического пептида и фракции выброса левого желудочка, увеличилась частота назначения медикаментозной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями. Кроме того, в результате применения СППВР было выявлено снижение частоты повторных госпитализаций среди пациентов с ХСН.
Внедрение этой же СППВР в МИС Кемеровской области показало увеличение приверженности врачей к соблюдению клинических рекомендаций, улучшению качества ведения пациентов с острыми сердечно-сосудистыми событиями, ишемической болезнью сердца, дислипидемией. У пациентов чаще стал контролироваться уровень липопротеидов низкой плотности, увеличилось количество посещений специалистов и улучшились схемы гиполипидемической терапии с назначением более высоких доз высокоинтенсивных статинов и добавлением при необходимости 2-й и 3-й линии гиполипидемической терапии. Использование СППВР позволило улучшить преемственность медицинской помощи и качество диспансерного наблюдения, а также выявить проблемные зоны в организации оказания медицинской помощи больным с ССЗ [9].
Ранее опубликованные данные показывают, что у пациентов с фибрилляцией предсердий и высоким риском тромбоэмболических осложнений частота назначения антикоагулянтной терапии с использованием оральных антикоагулянтов недостаточна [34]. СППВР при ведении таких пациентов способствовала увеличению количества назначений антикоагулянтов и повышению приверженности врачей соблюдению клинических рекомендаций [35]. В исследовании ИНТЕЛЛЕКТ [36] эксперты, применявшие СППВР, на 15% чаще назначали новые оральные антикоагулянты (95% ДИ 10–21), если сравнивать с терапией, назначенной врачами, указанной в медицинских картах. В другом исследовании была изучена частота соответствия назначений антикоагулянтной терапии врачами общей практики клиническим рекомендациям [37]. Было продемонстрировано, что применение СППВР увеличивало вероятность соответствия клиническим рекомендациям в 8,07 раза по сравнению с контрольной группой (ОШ 8,07, 95% ДИ 2,57–25,34, p<0,001).
Заключение
Оптимизация фармакотерапии является важным и необходимым компонентом лечения в связи с достаточно высокой частотой назначения потенциально не рекомендованных ЛС, приводящих к развитию опасных НЛР. Фармакотерапия, особенно у полиморбидных пациентов старших возрастных групп, должна включать лекарственный аудит для выявления потенциально не рекомендованных ЛС и лекарственных взаимодействий. В настоящее время данные литературы об эффективности СППВР в коррекции медикаментозной терапии у пациентов с необоснованной полифармакотерапией в целом демонстрируют положительные тенденции, однако существуют и ограничения в развитии данного направления:
большинство проведенных исследований включали только пожилых пациентов;
для оценки лекарственных взаимодействий в основном использовались одни и те же критерии, учитывающие в большинстве своем потенциально опасное взаимодействие двух ЛС и более;
сложности в интеграции МИС и СППВР;
ограниченные возможности СППВР при анализе большого массива данных неструктурированного текста;
у некоторых СППВР имеется нозологическая специфика, что затрудняет работу системы с полиморбидными пациентами.
Необходимо дальнейшее развитие и внедрение СППВР для коррекции полифармакотерапии, а также проведение новых исследований на больших массивах данных с использованием технологий ИИ.
Для улучшения эффективности применения СППВР необходимо решить ряд задач, включающих в себя развитие цифровизации здравоохранения в целом, широкое внедрение технологий ИИ и повышение приверженности врачей работе с данными системами.
Источник финансирования: работа выполнена в рамках гранта Российского научного фонда № 23-75-30012.
[1] Клинические рекомендации. Старческая астения. 2024. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/613_2 (дата обращения: 05.11.2025).
[2] Holquist C. Medication errors: an FDA perspective. European Union Regulatory Workshop on Medication Errors. 2013. (Electronic resource.) URL: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Presentation/2013/03/WC500139886.pdf (access data: 29.09.2025).
[3] Meulendijk Michiel C. et al. «STRIPA: A Rule-Based Decision Support System for Medication Reviews in Primary Care». 2015. (Electronic resource.) URL: https://aisel.aisnet.org/ecis2015_rip/29 (access data: 29.09.2025).
[4] Научно-практический совет. 2019. (Эелктронный ресурс.) URL: https://minzdrav.gov.ru/poleznye-resursy/nauchno-prakticheskiy-sovet (дата обращения: 10.10.2025).
Информация с rmj.ru
Загрузка...
