Введение
Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19), вызванная вирусом SARS-CoV-2, сопровождалась значительной летальностью среди взрослого населения. За 3 года пандемии в разных частях мира COVID-19 стал причиной более 6 млн летальных исходов[1]. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и тромбозы легочных сосудов были основными причинами смерти при COVID-19 [1]. Наиболее высокие показатели госпитальной смертности ассоциировались с альфа- и дельта-вариантами SARS-CoV-2 — 6 и 5,7% соответственно [2]. В период распространения штамма омикрон — 1,5%, что могло быть связано с меньшей агрессивностью вируса и доминированием «респираторного» фенотипа заболевания, тогда как для альфа- и дельта-вариантов был характерен «кардиоваскулярный» фенотип [3, 4]. Существенное влияние на течение и исход COVID-19 оказывали коморбидные состояния: хронические сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания легких и почек, а также высокая вирусная нагрузка и дисрегуляция иммунного ответа [5]. Как известно, иммунный ответ при тяжелых формах COVID-19 характеризуется гипервоспалительной реакцией — повышением в крови уровня нейтрофилов, С-реактивного белка (СРБ), ферритина, различных провоспалительных цитокинов, а также лимфопенией [6]. Гипервоспалительная реакция, развивающаяся при тяжелых формах COVID-19, становится причиной повреждения и дисфункции эндотелия сосудов с формированием тромбов в легочных сосудах. Установлено, что у пациентов с тяжелым течением COVID-19 отмечается повышение в крови уровней фактора фон Виллебранда и D-димера [7]. Поэтому представляет актуальность оценка изменения содержания в крови ключевых маркеров воспаления и тромбообразования у пациентов с COVID-19 и влияния их на прогноз заболевания.
Цель исследования: оценить прогностическое значение маркеров воспаления и тромбообразования у пациентов с COVID-19.
Содержание статьи
Материал и методы
Проведено ретроспективное обсервационное исследование, в ходе которого проанализированы 136 историй болезни пациентов с COVID-19 в возрасте от 20 до 89 лет, находившихся на стационарном лечении в ГАУЗ «РКИБ» в период с 2020 по 2023 г. Диагноз COVID-192 устанавливался на основании клинико-анамнестических данных, результатов проведенной компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК) (выявление «матового стекла» в легких) и подтверждался обнаружением РНК SARS-CоV-2 в смывах из носоглотки. Выделение РНК SARS-CоV-2 из носоглотки и COVID-ассоциированная пневмония были обязательными условиями для включения пациентов в исследование.
Больные были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 84 пациента, у которых заболевание завершилось выздоровлением (выжившие), 2-ю — 52 пациента с летальным исходом заболевания (умершие). В группе выживших по данным КТ ОГК объем поражения легких в большинстве случаев (93,9%) соответствовал критериям[2] КТ-1 и КТ-2 — 54 (64,2%) и 25 (29,7%) пациентов соответственно. В группе умерших в 24 (46,1%) из 54 случаев диагностирована картина КТ-3, в 16 (30,7%) — КТ-4, в 9 (17,3%) — КТ-2, в 3 (5,7%) — КТ-1. Пациенты обеих групп получали противовирусную, противовоспалительную и антикоагулянтную терапию, респираторную поддержку.
Коморбидные состояния среди выживших пациентов отмечались в 74 (88%) случаях, среди умерших — в 100% случаев. Медиана индекса коморбидности Чарлсон в группе выживших составила 3, среди умерших — 5 (p<0,05). Как среди выживших, так и среди умерших наиболее часто регистрируемой коморбидной патологией была гипертоническая болезнь — 89 и 71,1% соответственно. Характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Для оценки прогноза COVID-19 учитывались следующие показатели крови: абсолютное количество лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, индекс нейтрофилы/лимфоциты (Н/Л), активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), концентрация С-реактивного белка (СРБ), ферритина и D-димера. Анализ изучаемых параметров проводился дважды — в день госпитализации и перед исходом заболевания.
Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием статистической программы Statistica for Windows 6,1 (Statsoft, Tulsa, OK, США). Распределение количественных показателей не соответствовало нормальному, данные представлены в виде медианы (Me), 1-го и 3-го квартилей [Q1; Q3]. Для определения достоверности различий между сравниваемыми группами использовали критерий Манна — Уитни. Для сравнения категориальных данных был применен критерий χ2 Пирсона. Используя таблицы сопряженности, рассчитывали чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностическую ценность положительного результата теста (PPV+), прогностическую ценность отрицательного результата теста (NPV-), показатели отношения правдоподобия (LR) для положительного и отрицательного результатов, отношение шансов (OR).
Результаты исследования
Установлено, что при госпитализации медианы значений индекса Н/Л, СРБ, ферритина, ЛДГ и D-димера в крови среди умерших пациентов были достоверно выше, чем среди выживших (табл. 2). Количество лимфоцитов периферической крови в группе умерших, наоборот, было ниже по сравнению с выжившими (р=0,001). Статистически значимой разницы между значениями лейкоцитов и нейтрофилов в сравниваемых группах не выявлено.
![Таблица 2. Маркеры воспаления в крови у пациентов с COVID-19, Me [Q1; Q3] Table 2. Markers of inflammation in the blood of COVID-19 patients, Me [Q1; Q3]](https://medblog.su/wp-content/uploads/2025/12/1765816479_777_Prediktory-letalnosti-u-patsientov-s-koronavirusnoj-infektsiej-COVID-19-Evdokimova.png "Таблица 2. Маркеры воспаления в крови у пациентов с COVID-19, Me [Q1; Q3] Table 2. Markers of inflammation in the blood of COVID-19 patients, Me [Q1; Q3]")
Продолжительность пребывания пациентов в стационаре в группе умерших была в среднем в 1,3 раза больше по сравнению с выжившими (р=0,001).
В исходе COVID-19 медианы всех изучаемых показателей, кроме лимфоцитов, в группе умерших пациентов были статистически значимо выше аналогичных показателей группы сравнения (см. табл. 2). Наиболее выраженным различие было по D-димеру, СРБ и индексу Н/Л, медианы которых среди умерших были выше показателей выживших в 11,8, 8,5 и 6,0 раза соответственно. Количество лимфоцитов в группе умерших было в 2,2 раза ниже по сравнению с выжившими (р<0,001).
Для оценки риска летального исхода был проведен анализ операционных характеристик изучаемых показателей при госпитализации и в исходе заболевания. Данные представлены в таблице 3. Установлено, что при госпитализации из предикторов летальности наибольшая чувствительность характерна для D-димера с порогом отсечения выше 1000 нг/мл (63%), а наибольшая специфичность — для ЛДГ более 500 ЕД/л (95%) и индекса Н/Л выше 10 (90%), LR(+) для которых составил 7,7 и 2,5 соответственно.
В финале заболевания, как и при госпитализации, среди предикторов летальности наибольшую чувствительность демонстрировал D-димер (83%), уровень которого в крови выше 1000 мг ассоциировался с высоким риском летального исхода (OR=12,6). Наибольшей специфичностью обладали ЛДГ (Sp=98%), СРБ (Sp=96%) и ферритин (Sp=95%). Наибольшее положительное прогностическое значение (PPV) демонстрировали ЛДГ (96%) и ферритин (90%). При этом положительные результаты теста (LR+) на ЛДГ и ферритин составили 31,0 и 8,6 соответственно, что позволяет расценивать их как достаточно надежные.
Обсуждение
Выявление прогностических факторов имеет жизненно важное значение для определения приоритетов терапии COVID-19 [8]. Для оценки тяжести состояния у пациентов с COVID-19 используются шкалы NEWS (National Early Warning Score), PSI (Pneumonia Severity Index), qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment), SMART-COP (Systolic blood pressure, Multilobar infiltrates, Albumin, Respiratory rate, Tachycardia, Confusion, Oxygen and pH), CURB-65 (Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood) [9, 10]. Однако все эти шкалы фокусируются на оценке респираторного статуса и органной дисфункции и не учитывают выраженность воспалительной реакции и риски тромбообразования.
Как известно, гипервоспаление и гиперкоагуляция являются ключевыми патологическими процессами, приводящими к развитию органной дисфункции (в том числе ОРДС) и тромбообразованию — основным причинам летальности при COVID-19 [1]. Поэтому биомаркеры воспаления и тромбообразования могут представлять прогностическую ценность у пациентов с COVID-19. Еще в 2020 г. было установлено, что высокие значения в крови СРБ, ферритина, интерлейкина-6 и D-димера коррелировали с тяжестью COVID-19 и плохим прогнозом [11]. Оценка роли СРБ для оценки прогноза при COVID-19 носит противоречивый характер. В исследовании D. Stringer et al. [12] было показано, что уровень в крови СРБ выше 40 мг/л у пациентов с COVID-19 ассоциируется с риском летального исхода. По мнению других исследователей, высокие значения в крови СРБ в большей степени коррелируют с тяжестью COVID-19, но не с исходом заболевания [13]. В то же время высокие значения в крови ферритина и ЛДГ, как правило, указывали на высокий риск летального исхода [13]. В проведенном нами исследовании среди пациентов, умерших от COVID-19, как при госпитализации, так и в финале заболевания уровни в крови СРБ, ферритина и ЛДГ были достоверно выше по сравнению с выжившими. Как известно, СРБ и ферритин являются маркерами острой фазы воспаления, однако динамика изменения концентрации этих белков в крови среди умерших пациентов была различной — наиболее высокий уровень СРБ регистрировался при госпитализации в стационар с последующей тенденцией к снижению, тогда как показатели ферритина и ЛДГ достигали максимальных значений перед исходом заболевания. В исследовании, проведенном M. Аlroomi et al. [14], было показано, что уровень ферритина в крови выше 1000 нг/мл ассоциируется с риском летального исхода. В нашем исследовании высокий риск летального исхода у пациентов с COVID-19 отмечался при уровне ферритина в финале заболевания выше 1200 нг/мл (OR=14,6). При уровне ЛДГ более 500 ЕД/л в финале заболевания риск летального исхода возрастал в 93,8 раза.
Часто регистрируемым гематологическим признаком и проявлением воспалительной реакции у пациентов с тяжелым течением COVID-19 является нейтрофилез. В проведенном нами исследовании количество нейтрофилов в крови у пациентов с летальным исходом было достоверно выше по сравнению с выжившими пациентами только в финале заболевания. При этом бактериальные осложнения в группе умерших отмечались только в 7 (13%) случаях. Частота бактериальных осложнений при COVID-19 у взрослых составляет 8–15% [15, 16]. Причиной нейтрофилеза у пациентов с COVID-19 может быть вовлечение нейтрофилов в процесс формирования нейтрофильных внеклеточных ловушек [17], являющихся одним из ключевых триггеров тромбообразования. Как известно, у пациентов с тяжелым течением COVID-19 в коагулограмме регистрируется повышение уровня D-димера [7], высокие значения которого ассоциируются с риском неблагоприятного исхода [18, 19]. В нашем исследовании уровень D-димера в крови на протяжении всего периода заболевания был достоверно выше среди умерших пациентов. При уровне D-димера выше 1000 нг/мл в финале заболевания риск летального исхода увеличивался в 12,6 раза. Среди всех изученных нами предикторов летальности при COVID-19 D-димер обладал наибольшей чувствительностью, составившей 83%.
Одним из признаков дисрегуляции иммунного ответа у пациентов с COVID-19 является лимфопения, которая регистрируется в основном при тяжелых формах заболевания [6]. В исследовании J. Lee et al. [20] было показано, что количество лимфоцитов в крови менее 0,5×109/л отмечалось исключительно среди умерших пациентов. В ретроспективном исследовании M. Rubio-Rivas et al. [21] на основании изучения историй болезни 17 тыс. пациентов с COVID-19 было показано, что лимфопения в сочетании с высокими значениями в крови СРБ, ферритина и ЛДГ ассоциировалась с необходимостью проведения ВПО или ИВЛ, а также с летальностью. В нашем исследовании уровень лимфоцитов в крови среди умерших пациентов при госпитализации и в исходе заболевания был достоверно ниже по сравнению с выжившими. При этом в финале заболевания у пациентов с количеством лимфоцитов в крови менее 0,7×109/л риск летального исхода возрастал в 9,8 раза. О надежности использования теста на лимфопению с прогностической целью у пациентов с COVID-19 свидетельствует высокий показатель отношения правдоподобия (LR+), составивший 4,6.
Для оценки тяжести COVID-19 и прогноза исхода часто используют определение в крови различных гематологических индексов, представляющих отношение Н/Л, тромбоцитов к лимфоцитам и др. [22]. В исследовании В.И. Подзолкова и соавт. [20] было установлено, что значение индекса Н/Л коррелирует с объемом поражения легких. В исследовании, проведенном J. Liu et al. [23], было показано, что у пациентов в возрасте старше 50 лет индекс Н/Л выше 3,13 на ранней стадии COVID-19 ассоциировался с риском тяжелого течения заболевания. Авторами индекс Н/Л рассматривается как важный предиктор и тяжести, и прогноза COVID-19. F.A. Lagunas-Rangel et al. [24] было предложено использовать индекс Н/Л более 7,75 как предиктор летального исхода у пациентов с COVID-19. В нашем исследовании индекс Н/Л у пациентов, умерших от COVID-19, был достоверно выше и при госпитализации, и перед исходом заболевания. Причем в финале заболевания среди умерших пациентов индекс Н/Л был в среднем в 6 раз выше по сравнению с выжившими. Риск летального исхода при показателях индекса Н/Л выше 10 в финале заболевания увеличивался в 8,7 раза.
Заключение
Определение в крови маркеров воспаления и тромбообразования позволяет оценить вероятный прогноз у пациентов с COVID-19. Наибольшее прогностическое значение для исхода COVID-19 имеют высокие показатели в крови D-димера, ЛДГ, ферритина и индекса Н/Л.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Евдокимова Арина Эдуардовна — аспирант кафедры детских инфекций ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49; ORCID iD 0000-0002-0293-2974
Хаертынов Халит Саубанович — д.м.н., доцент кафедры детских инфекций ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49; ORCID iD 0000-0002-9013-4402
Анохин Владимир Алексеевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских инфекций ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49; ORCID iD 0000-0003-1050-9081
Рагинов Иван Сергеевич — д.м.н., доцент кафедры общей патологии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49; профессор кафедры профилактической медицины ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»; 420008, Россия, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18; ORCID iD 0000-0002-5279-2623
Сабитова Альфия Махмутовна — к.м.н., доцент кафедры детских инфекций ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49; ORCID iD 0000-0001-9394-5879
Контактная информация: Хаертынов Халит Саубанович, e-mail: khalit65@yandex.ru
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 12.09.2025.
Поступила после рецензирования 07.10.2025.
Принята в печать 30.10.2025.
ABOUT THE AUTHORS:
Arina E. Evdokimova — postgraduate student of the Department of Pediatric Infectious Diseases, Kazan State Medical University; 49, Butlerova str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0293-2974
Khalit S. Khaertynov — Dr. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Pediatric Infectious Diseases, Kazan State Medical University; 49, Butlerova str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9013-4402
Vladimir A. Anokhin — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Pediatric Infectious Diseases, Kazan State Medical University; 49, Butlerova str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1050-9081
Ivan S. Raginov — Dr. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of General Pathology, Kazan State Medical University; 49, Butlerova str., Kazan, 420012, Russian Federation, Kazan (Volga Region) Federal University; 18, Kremlevskaya str., Kazan, 420008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5279-2623
Alfiya M. Sabitova — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Pediatric Infectious Diseases, Kazan State Medical University; 49, Butlerova str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9394-5879
Contact information: Khalit S. Khaertynov, e-mail: khalit65@yandex.ru
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 12.09.2025.
Revised 07.10.2025.
Accepted 30.10.2025.
[1] The Johns Hopkins coronavirus resource center. 2023. (Electronic resource.) URL: https://coronavirus.jhu.edu (access date: 10.07.2025).
[2] Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 18. 2023. (Электронный ресурс.) URL: http://disuria.ru/_ld/13/1343_C19PDL261023N18.pdf (дата обращения: 10.12.2024).
Информация с rmj.ru
Загрузка...
