Лечение ОРВИ у детей и проблема полипрагмазии

Н. Г. Колосова, кандидат медицинских наук
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают ведущее
место в структуре детских инфекций у детей и составляют 60–70% случаев всех
инфекционных заболеваний. По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека РФ, в 2015 г. заболеваемость этими
инфекциями у детей до 17 лет составила 79 480,42 на 100 тыс. населения данного
возраста, в том числе гриппом 87,5, причем отмечается увеличение заболеваемости
гриппом в 3,9 раза по сравнению с 2014 г. [1]. Эпидемии гриппа ежегодно наносят
огромный социально-экономический ущерб. По данным экспертов Всемирной
организации здравоохранения, экономические потери при ежегодном подъеме
заболеваемости гриппом составляет от 1 до 6 млн долларов США на 100 000
населения, в России ежегодное число заболевших гриппом достигает 30 млн человек,
а суммарный экономический ущерб достигает 40 млрд руб., что составляет около 80%
ущерба от всех инфекционных болезней [1–3].

ОРВИ могут вызываться вирусами, принадлежащими к семействам ортомиксовирусов,
парамиксо-, пикорна-, адено-, коронавирусов и другим. Периодически появляются
данные о новых возбудителях (метапневмовирус, новые типы энтеро- и коронавирусов,
бокавирус). В трети случаев возможно одновременное участие в инфекционном
процессе нескольких возбудителей. Клинические же проявления заболевания зависят
как от патогенности возбудителей, так и от состояния врожденного и адаптивного
иммунитета заболевшего.

Грипп наиболее тяжелая респираторная инфекция, вызывается РНК-содержащими
вирусами семейства ортомиксовирусов рода Influenza virus, включающего
вирусы типов А, В, С. Наиболее изучены закономерности распространения вирусов
гриппа А и В. Основной причиной возникновения эпидемий и пандемий гриппа
является появление вирусов с новыми поверхностными белками — гемагглютинином и
нейраминидазой, которые определяют антигенную сущность вируса. Различные
варианты этих белков, их многообразие и сочетания определяет наличие большого
количества подтипов. Способность вирусов гриппа к антигенной изменчивости
способствует высокой восприимчивости населения и основным эпидемиологическим
особенностям — повсеместному распространению, коротким интервалам между
эпидемиями, вовлечению в эпидемический процесс всех групп населения (взрослые,
дети). Отсутствие специфического иммунитета к вирусам гриппа А приводит к
быстрому распространению инфекции во всем мире, сопровождается большим
количеством тяжелых форм заболевания и летальных исходов.

В отличие от вирусов гриппа А, у вирусов типа В изменения антигенных свойств
обусловлены только точечными мутациями в генах. Они, как правило, поражают в
основном детей и молодежь и не вызывают пандемий. Вирус гриппа С отличается
значительной стабильностью антигенных свойств, низкой репродуктивной активностью
в связи с наличием только одного поверхностного антигена.

Клинические проявления респираторных инфекций во многом схожи: повышение
температуры, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (насморк,
кашель), головная боль, гиперемия зева, конъюнктивит, увеличение регионарных
лимфоузлов, боли в животе, рвота, артралгии. Обычно пик заболеваемости гриппом
приходится на зимние месяцы, а вспышки других ОРВИ встречаются круглогодично.
Несмотря на схожую клиническую картину, имеются и определенные различия как в
клинических симптомах, так и в продолжительности инкубационного периода, а также
в избирательности воздействия на определенные отделы респираторной системы
(табл.), что связано с повышенной тропностью к тем или иным структурам
респираторного тракта.

Клиническая дифференциальная диагностика этиологически разных респираторных
инфекций сложна и возможна в основном только во время вспышек инфекции в детских
коллективах или при наличии симптомокомплексов, типичных для той или иной
этиологической формы заболевания. Однако нередко диагноз гриппа или ОРВИ
ставится пациенту с герпетической (в том числе с Эпштейн–Барр-инфекцией),
энтеровирусной, менингококковой, стрептококковой, гемофильной инфекциями, а
также корью, коклюшем и другими, при которых могут присутствовать клинические
симптомы поражения слизистой оболочки носоглотки и респираторного тракта. К тому
же у детей с рекуррентными заболеваниями респираторного тракта нередко
выявляется персистенция герпесвирусов, которая является дополнительным фактором,
усугубляющим депрессию фагоцитарной активности нейтрофилов, клеток системы
мононуклеарных фагоцитов, Т-клеточного звена иммунитета, показателей
интерфероногенеза, что сопровождается изменением микробиоценоза ротоглотки и
обусловливает ранние бактериальные осложнения при ОРВИ.

Основной принцип терапии гриппа и ОРВИ у детей — назначение адекватной
терапии с учетом его преморбидного фона, тяжести течения заболевания,
локализации процесса, наличия осложнений. При анализе летальных случаев от
гриппа или ОРВИ на дому или в первые сутки в стационаре выявлено, что основной
причиной является недооценка тяжести состояния ребенка, иммунного статуса, в
ряде случаев — поздняя госпитализация. Обязательной госпитализации подлежат
дети, имеющие тяжелое и среднетяжелое течение заболевания и с признаками:

• выраженный общий интоксикационный синдром (резкое возбуждение с судорожным
  синдромом и потерей сознания на фоне гипертермии);
• геморрагический синдром, развитие ДВС-синдрома или синдрома Гассера с
  формированием острой почечной недостаточности;
• нарушения гемодинамики с развитием централизации кровообращения;
• выраженная дыхательная недостаточность на фоне диффузного цианоза и
  бледности, а также симптомов пневмонии и признаков возможного острого
  респираторного дистресс-синдрома: кашель с выделением пенистой мокроты,
  укорочение легочного звука, большое количество разнокалиберных хрипов, резкое
  снижение АД, глухость сердечных тонов, аритмия;
• новорожденные и дети первых лет жизни с осложненным течением заболевания
  или обострением сопутствующих заболеваний.

Лечение гриппа и респираторных инфекций должно быть комплексным, по
возможности этиотропным и патогенетическим, способствующим предупреждению
дальнейшего развития патологического процесса, предупреждению развития
осложнений, и их купированию, профилактике формирования остаточных явлений и
хронизации процесса. Общие рекомендации: постельный режим, проветривание и
влажная уборка, адекватный питьевой режим, достаточное и рациональное питание,
по показаниям — жаропонижающая терапия. Симптоматическая терапия направлена на
устранение симптомов заболевания, которые схожи при разных вирусных инфекциях,
что нередко приводит к полипрагмазии, когда пациенту назначается одновременно
несколько препаратов для лечения каждого симптома отдельно, что часто является
малоэффективным.

На сегодняшний день для лечения гриппа рекомендовано применение препаратов
только этиотропного действия: блокаторов ионных каналов (римантадина, амантадина)
и ингибиторов нейраминидазы (осельтамивира и занамивира) [5]. Согласно
рекомендациям, адекватная этиотропная терапия может быть назначена после
проведения ранней лабораторной диагностики заболевания. Основные методы
диагностики гриппа и ОРВИ могут быть разделены на две группы:

1) методы обнаружения в биологических материалах
цельных вирионов или их компонентов (антигенов, вирусспецифической ДНК/РНК):
культивирование и выделение вирусов, иммунофлюоресцентный метод,
иммуноферментный анализ, молекулярно-биологические (ПЦР и др.) и
иммунохроматографический методы;
2) методы выявления противовирусных антител: реакция связывания комплемента,
реакция торможения гемагглютинации, иммуноферментный анализ, реакция непрямой
гемагглютинации и другие.

Как правило, диагностика проводится в периоды эпидемий респираторных
инфекций, в случаях тяжелого течения и нарастания осложнений заболевания, при
госпитализации. Необходимость проведения диагностики в первые дни заболевания и
большое количество вирусов, способствующих возникновению респираторных инфекций
у детей, ограничивают использование диагностики в рутинной практике участкового
врача.

Следует четко разграничивать противовирусные препараты, предназначенные для
лечения острых проявлений ОРВИ и для дальнейшей профилактики частой
заболеваемости. Как лечебные средства при лечении ОРВИ противовирусные препараты
следует назначать в первые часы/сутки болезни, что способствует быстроте
наступления ответа на терапию.

Противовирусной и иммуностимулирующей активностью обладают препараты инозина
пранобекса (Изопринозин), которые избирательно подавляют репродукции вирусов без
существенного нарушения жизнедеятельности клеток макроорганизма [6]. Инозин
пранобекс по международной классификации лекарственных средств относится к
группе противомикробных антивирусных препаратов для системного использования и к
группе иммуномодуляторов (код АТС J05 AX05). В РФ Изопринозин зарегистрирован
для лечения гриппа и ОРВИ, а также некоторых других вирусных инфекций и разрешен
для применения в педиатрической практике у детей с 3-х лет [6].

Препарат является комплексом инозина пранобекса, являющегося активным
веществом, и соли 4-ацетамидобензойной кислоты, способствующей проникновению
инозина через мембрану лимфоцитов и других клеток (соединение инозина с 1-(диметиламино)-2-пропанол-4-(ацетиламино)бензоатом (соль)
в соотношении 1:3). Инозин связывается с рибосомой пораженной вирусом клетки и
изменяет ее стереохимическое строение, что приводит к угнетению репликации ДНК и
РНК вирусов, и, таким образом, проявляется противовирусное действие препарата.
При этом Изопринозин не влияет на развитие и функции здоровых клеток (отсутствие
токсического эффекта), что очень важно при выборе лекарственного средства в
педиатрической практике [6, 8].

Противовирусная активность препарата доказана в отношении большинства
респираторных вирусов, включая вирусы гриппа А и В, парагриппа, аденовирусы,
респираторно-синцитиальный вирус. В опытах in vitro и in vivo доказано
наличие у Изопринозина умеренной противовирусной активности в отношении вирусов
гриппа человека, в том числе типа В, и птиц подтипа H5N2, РC, парагриппозных
вирусов, показана способность препарата оказывать защитное действие на животной
модели в отношении летальной гриппозной инфекции. Препарат проявляет
противовирусную активность in vivo в отношении вирусов Herpes
simplex, цитомегаловируса и вируса кори, вируса Т-клеточной лимфомы
человека III типа, полиовирусов, гриппа А и В, ЕСНО-вируса (энтероцитопатогенный
вирус человека), энцефаломиокардита и конского энцефалита [7]. Противовирусный
механизм реализуется уже к концу первых суток приема препарата, и активность его
одинаково высока как в первые часы заболевания, так и в последующие дни.

Одновременно Изопринозин активирует неспецифический иммунитет, обладая
иммуномодулирующим действием, которое может также потенцировать противовирусное
действие: усиливает противовирусную активность интерферона, зрелых Т-лимфоцитов
и Т-киллеров, В-лимфоцитов, стимулирует синтез антител, ускоряет дифференцировку
пре-Т-лимфоцитов, стимулирует индуцированную митогенами пролиферацию Т- и
В-лимфоцитов, повышает функциональную активность Т-лимфоцитов, в т. ч. их
способность к образованию лимфокинов. Изопринозин усиливает продукцию
интерлейкина-2 лимфоцитами человека и способствует экспрессии на лимфоидных
клетках рецепторов для этого интерлейкина. Также препарат препятствует
использованию рибосомального РНК клеток для воспроизводства вирусов [7].

По данным клинических исследований, после применения Изопринозина для лечения
ОРВИ у детей и взрослых клиническое и иммунологическое улучшение наблюдалось у
большинства пациентов, способствуя статистически значимому сокращению
продолжительности симптомов ОРВИ (лихорадочного периода, интоксикации,
катаральных явлений в носоглотке) и, соответственно, заболевания в целом [9].
Показано уменьшение продолжительности болезни и купирование симптомов
заболевания через 48–72 часа после назначения препарата детям в возрасте от 3 до
12 лет при ОРВИ (ринофарингит, острый ринофарингит), у пролеченных пациентов
температура была невысокой и держалась не более 2 дней, общие симптомы исчезали
за 1–2 дня.

Препараты инозина пранобекса продемонстрировали высокую эффективность при
лечении различных заболеваний у детей с любыми фоновыми заболеваниями, в т. ч. с
признаками иммунодефицита, что проявлялось в облегчении течения инфекционного
процесса, особенно при вирусных заболеваниях дыхательных путей, устранении
иммунных нарушений, вызванных вирусами, усилении противовирусного действия
интерферона [10]. Проведенные клинические исследования показали, что Изопринозин
значимо снижает частоту возникновения ОРВИ у детей с частыми рекуррентными
заболеваниями, увеличивает продолжительность ремиссий при разных формах
хронических инфекций [11]. Также продемонстрирована высокая эффективность
использования препарата при лечении и предупреждении рецидивов герпесвирусных
инфекций [6, 12]. Применение Изопринозина в комплексном лечении детей с
хроническими респираторными заболеваниями после санации очагов хронической
инфекции рото- и носоглотки у 50% детей приводит к хорошей эффективности
профилактики острых респираторных заболеваний (ОРЗ), снижает частоту эпизодов
ОРЗ в среднем в 3 раза, частоту обострений рецидивирующего бронхита в 2,3 раза,
хронического фарингита — в 2,5 раза, потребность в назначении антибиотиков,
частоту клинических проявлений герпесвирусной инфекции по сравнению с
контрольной группой.

Изопринозин назначается детям с 3 лет (масса тела от 15–20 кг) в разовой дозе
50 мг/кг в сутки, разделенной на 3–4 приема. При тяжелых формах инфекционных
заболеваний доза может быть увеличена индивидуально до 100 мг/кг массы тела в
сутки, разделенных на 4–6 приемов. Максимальная суточная доза для взрослых 3–4
г/день, для детей — 50 мг/кг/сутки. Продолжительность лечения при острых
заболеваниях у взрослых и детей составляет обычно от 5 до 14 дней. Для повышения
эффективности терапии следует начать прием препарата при первых симптомах
заболевания. Лечение необходимо продолжать до момента исчезновения клинических
симптомов и в течение еще 2 дней уже при отсутствии симптомов. При необходимости
длительность лечения может быть увеличена индивидуально под контролем врача. При
хронических рецидивирующих заболеваниях у взрослых и детей лечение необходимо
продолжать несколькими курсами по 5–10 дней с перерывом в приеме в 8 дней.
Изопринозин применяется как для монотерапии, так и в схемах комплексного лечения
с антибиотиками и другими препаратами. При хронических персистирующих инфекциях
(группа герпесвирусов, вирусы гепатита и т. д.) препарат применяется курсами
продолжительностью 5–10 дней с интервалами 8 дней. Продолжительность курсов
можно увеличить до 3–4 нед или дольше с повтором курсов лечения через 1–2 нед, в
зависимости от активности течения инфекционного процесса. Обычно при этом
устойчивый иммунокорригирующий эффект получают, принимая препарат в дозе 50
мг/кг/сут на протяжении 3–9 нед [8].

Инозин пранобекс относится к малотоксичным веществам и в этом отношении имеет
преимущества перед другими синтетическими противовирусными препаратами и
иммуномодулирующими средствами с противовирусной активностью. Клинические
исследования продемонстрировали его хорошую переносимость [13].

Таким образом, применение препаратов инозина пранобекса у детей при
респираторных вирусных инфекциях и гриппе способствует уменьшению вирусной
нагрузки, снижению вирусемии, усилению элиминации вирусов, сокращению
продолжительности болезни, уменьшению риска возникновения осложнений и
повторного инфицирования, ограничению назначений антибактериальных препаратов,
восстановлению функций иммунной системы, в связи с чем препарат может
применяться для лечения гриппа и ОРВИ у детей.

Литература

1. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях за I–XII 2014 и 2015
   гг.
2. Чучалин А. Г. Тяжелые формы гриппа: диагностические и лечебные
   алгоритмы // Эффективная фармакотерапия. 2010; 1: 10–13.
3. Савенкова М. С. Лечение вирусных инфекций: проблема выбора эффективных
   противовирусных препаратов // Педиатрия. 2012. Т. 91, № 6, с. 70–77.
4. Комплексный подход к лечению и профилактике острых респираторных инфекций
   у детей. Практическое руководство для врачей / Под ред. проф. Н. А. Геппе,
   проф. А. Б. Малахова. М., 2012. 47 с.
5. Грипп. Информационный бюллетень № 211, Март 2014 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/ru/.
6. Осидак Л. В., Образцова Е. В. Эффективность молекулы инозина
   пранобекс в терапевтической и педиатрической практике // Эпидемиология и
   инфекционные болезни. 2012, № 4 http://www.epidemiology-journal.ru/ru/archive/article/11472.
7. Абелевич М. М., Иванова Е. Л., Лукушкина Е. Ф.
   Этиопатогенетическая терапия инозином пранобексом у детей с осложненным
   течением аллергических заболеваний // РМЖ. 2008. № 1. С. 60–64.
8. Описание вещества Инозин пранобекс в энциклопедии лекарств РЛС. http://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_1775.htm.
9. Булгакова В. А. Противовирусная терапия острых респираторных
   инфекций у детей // Лечащий Врач. 2012. № 8.
10. Маркова Т. П. Применение иммунотропных препаратов в комплексном
    лечении и вакцинации детей с иммунодефицитными состояниями: автореферат дисс.
    доктора медицинских наук. М., 2011. 48 с.
11. Осидак Л. В., Зарубаев В. В., Образцова Е. В. и др. Изопринозин в
    терапии ОРВИ у часто болеющих детей // Детские инфекции. 2008. № 4. С. 35–41.
12. Краснов В., Кулова А., Кулова Е. и др. Реабилитация в закрытых
    детских учреждениях часто болеющих детей с маркерами активности герпетических
    инфекций // Врач. 2007. №12. С. 68–70.
13. Golebiowska-Wawrzyniak M., Markiewicz K., Kozar A. et al.
    Immunological and clinical study on therapeutic efficiacy of inosine pranobex
    // Pol. Merkuriusc. Lek. 2005. Vol. 19. P. 379–382.

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач