Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция в терапии фармакорезистентной невропатической боли (клиническое наблюдение) | Бобров М.П., Екушева Е.В., Бородулина И.В., Войтенков В.Б.

Введение

Хроническая невропатическая боль, обусловленная поражением соматосенсорной системы, является одной из ведущих причин дезадаптации, значительно ухудшающих качество жизни пациентов. Варианты проявления невропатической боли могут быть разными: постгерпетическая невралгия, болевые сенсорные полиневропатии, таламическая боль, невралгия тройничного нерва и др. [1].

В общей популяции невропатическая боль встречается у 7–10% населения [2]. Пациенты при этом предъявляют жалобы на жгучие интенсивные боли, эпизоды мучительных прострелов, а в зоне пораженного нерва удается определить позитивные и негативные чувствительные нарушения (гипо- или гиперестезия, аллодиния, гиперпатия) [3, 4]. Причинами развития данного состояния могут быть: компрессионно-ишемическое поражение или непосредственная травма нерва, инфекционные заболевания, метаболические изменения или токсическое воздействие на периферические нервные волокна [5–7]. Поражение нерва может возникнуть во время стоматологических манипуляций, и, как вариант, являться осложнением оперативного вмешательства [8–10]. Вероятные патогенетические механизмы развития невропатической боли до сих пор обсуждаются, при этом нельзя выделить какой-то один универсальный механизм ее развития [4, 11, 12].

Для купирования невропатической боли применяют несколько основных групп препаратов: антиконвульсанты (габапентиноиды), антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, реже — трициклические антидепрессанты), местные анестетики, опиоидные препараты [13–15]. Эффективны комбинации данных лекарственных препаратов, что позволяет улучшить контроль над болевым синдромом. При этом у 20–40% пациентов не удается достичь значимого снижения боли, что делает поиск новых подходов к лечению актуальным [16].

Оптимальная схема терапии требует, как правило, комбинации медикаментозных и немедикаментозных методов, одним из которых является ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС). Среди предполагаемых механизмов анальгетического эффекта рТМС обсуждаются модуляция активности структур, участвующих в процессе возникновения и поддержания ощущения боли, а также собственных антиноцицептивных механизмов [17–19]. Согласно международным данным высокочастотная рТМС (частота воздействия более 5 Гц) области первичной моторной коры, контралатеральной локализации боли, имеет уровень доказательности и силу рекомендаций 1A при невропатическом болевом синдроме [20]. 

Представляем собственное клиническое наблюдение применения рТМС в терапии фармакорезистентной невропатической боли (на публикацию получено письменное согласие).

Клиническое наблюдение

Пациентка Е., 55 лет, обратилась с жалобами на жгучие боли в левой половине языка и нижней части лица слева до 4 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) оценки боли с частыми эпизодами простреливающей боли без провокации до 7–8 баллов в течение дня. Данные симптомы беспокоили в течение последних 4 лет.

Из анамнеза известно, что в 2020 г. было выполнено оперативное вмешательство — эндоваскулярная эмболизация дуральной артериовенозной фистулы в бассейне задней мозговой артерии слева, после чего появились выраженные жгучие боли в левой половине лица и языка. В сентябре 2020 г. проведена васкулярная декомпрессия корешка тройничного нерва слева, вследствие которой болевой синдром уменьшился незначительно. Пациентка получала медикаментозное лечение в течение последних 6 мес.: габапентин 3000 мг/сут, дулоксетин 90 мг/сут, окскарбазепин 600 мг/сут, тиоктовую кислоту 600 мг/сут, В12 и другие высокодозные витамины группы В. Однако на фоне проводимой терапии продолжали возникать интенсивные прострелы, оставалась постоянная боль до 4 баллов, также пациентка предъявляла жалобы на сонливость, снижение концентрации внимания, утомляемость и затруднение функционирования в течение дня.

Данные общеклинического и неврологического осмотра: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Когнитивных и эмоциональных нарушений не выявлено. При обследовании черепных нервов отмечается гипестезия в области иннервации III ветви левого тройничного нерва. Сухожильные рефлексы симметричны, средней живости. Двигательных, координаторных нарушений, изменения мышечного тонуса не выявлено. Оценка по шкале невропатической боли PainDetect — 23 балла, что соответствует достоверному невропатическому болевому синдрому. Установлен диагноз: «Посттравматическая болевая невропатия левого тройничного нерва вследствие перенесенного оперативного вмешательства».

В качестве дополнительной немедикаментозной терапии был проведен курс высокочастотной рТМС по протоколу невропатической боли: область первичной моторной коры М1 контралатерально очагу боли (правое полушарие), 10 Гц, посылка 4 с, паузы 11 с, интенсивность 80% от порога вызванного моторного ответа, 3000–4000 импульсов за сеанс, всего — 10 процедур через день. Процедуры проводили на аппарате Tamas индуктором в форме «восьмерки», который располагали под углом 45° к поверхности воздействия (см. рисунок).

Проведение курса рТМС дополнительно к фармакотерапии привело к снижению интенсивности болевого синдрома до 2 баллов по ВАШ, практически полному регрессу приступов интенсивной простреливающей боли, что соответствовало 16 баллам по шкале PainDetect после курса лечения. Это позволило снизить дозы принимаемых препаратов: габапентина до 2400 мг/сут и дулоксетина до 60 мг/сут, что способствовало снижению дневной сонливости и улучшению общего самочувствия. Процедуры пациентка переносила хорошо, коррекции параметров протокола не потребовалось.

При оценке клинического состояния через 3 мес. сохранялся отсроченный эффект — болевой синдром не более 2 баллов по ВАШ, отмечаются «безболевые» дни; по шкале PainDetect — 15 баллов.

Обсуждение

Пациенты с хроническим болевым синдромом имеют значительные ограничения повседневной активности и качества жизни, что связано с невозможностью продуктивной деятельности на фоне боли, включая когнитивную сферу [21]. Это влечет за собой не только медицинские и социальные, но и экономические последствия в виде увеличения числа дней нетрудоспособности, снижения производительной эффективности и увеличения нагрузки на систему здравоохранения.

Хронический болевой синдром сопровождается целым комплексом патологических структурных и функциональных изменений на разных уровнях нервной системы, объединенных термином «дезадаптивная пластичность», и тесно связан с процессами периферической и центральной сенситизации [22].

Невропатическая боль, которая определяется как «боль, возникающая вследствие повреждения или болезни, затрагивающей соматосенсорную систему», часто является хроническим состоянием, при этом инструментальные методы ее диа­гностики малоинформативны, поэтому диагноз устанавливается сугубо клинически [23].

В связи с часто развивающейся рефрактерностью невропатического болевого синдрома даже на фоне адекватно подобранной медикаментозной терапии проводится поиск дополнительных методов, способных повысить эффективность лечения и управления болью для снижения выраженности дезадаптации и улучшения качества жизни этих пациентов [24]. В лечении рефрактерного невропатического болевого синдрома показывают хорошие результаты методы неинвазивной стимуляции структур центральной и периферической нервной системы [25, 26]. В частности, рТМС как метод неинвазивной нейромодуляции продемонстрировал свою эффективность при невропатической боли различной локализации [27]. В качестве механизма действия рТМС рассматривается влияние на эндогенную опиоидную систему, в частности μ-рецепторы, активация околоводопроводного серого вещества и находящихся там NMDA-рецепторов (англ.: N-Methyl-D-Aspartic Acid), модуляция сигнала боли и способность влиять на поток сенсорной информации, составляющей процесс центральной сенситизации [27–31].

Как известно, в последнее время появляется все больше данных об эффективности применения рТМС при различных неврологических заболеваниях, например у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, страдающих когнитивными нарушениями, в том числе болезнью Альцгеймера, а также в лечении эпилепсии, рассеянного склероза, полиневропатии, хронической тазовой боли и нейрогенных расстройств мочеиспускания [29–34]. Эти исследования открывают широкие перспективы применения рТМС при различных неврологических состояниях.

Заключение

Хроническая невропатическая боль является значимой медико-социальной проблемой, влияющей на все аспекты повседневного функционирования пациентов, включая когнитивную сферу, и существенно снижающей качество их жизни. У 20–40% пациентов не удается достичь значимого снижения болевого синдрома даже на фоне адекватно подобранной медикаментозной терапии, что делает поиск дополнительных методов, повышающих эффективность лечения, весьма актуальным. Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция, позволяющая неинвазивно и избирательно воздействовать магнитным импульсом высокой интенсивности на различные структуры центральной и периферической нервной системы, в частности отдельные участки коры головного мозга, имеет значительную доказательную базу применения при невропатической боли. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность высокочастотной рТМС в качестве дополнительного метода лечения у пациентов с рефрактерным хроническим невропатическим болевым синдромом, который повышает эффективность терапии и способствует улучшению качества жизни.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Бобров Максим Павлович — врач-ординатор кафед­ры нервных болезней и нейрореабилитации Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России; 125371, Россия, г. Москва, Волоколамское ш., д. 91; ORCID iD 0009-0000-5447-7320

Екушева Евгения Викторовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой нервных болезней и нейрореабилитации Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России; 125371, Россия, г. Москва, Волоколамское ш., д. 91; старший научный сотрудник лаборатории «Проблемы старения» НИУ «БелГУ»; 308015, Россия, г. Белгород, ул. Победы, д. 85; ORCID iD 0000-0002-3638-6094

Бородулина Ирина Владимировна — к.м.н., доцент кафед­ры физической терапии, спортивной медицины и медицинской реабилитации ФГБОУ ДПО РМАНПО Мин­здрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; ORCID iD 0000-0001-7526-1553

Войтенков Владислав Борисович — к.м.н., доцент, профессор кафед­ры нервных болезней и нейрореабилитации Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России; 125371, Россия, г. Москва, Волоколамское ш., д. 91; заведующий отделением функциональных методов диа­гностики ФГБУ ФНКЦИБ ФМБА России; 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9; ORCID iD 0000-0003-0448-7402

Контактная информация: Бородулина Ирина Владимировна, e-mail: irina.borodulina@gmail.com

Источник финансирования: исследование проведено на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 11.08.2025.

Поступила после рецензирования 03.09.2025.

Принята в печать 26.09.2025.

ABOUT THE AUTHORS:

Maksim P. Bobrov — Resident Physician of the Department of Nervous Diseases and Neurorehabilitation, Academy of Postgraduate Education of Federal Scientific and Clinical Center of the Federal Medical Biological Agency of Russia; 91, Volokolamskoe road, Moscow, 125371, Russian Federation; ORCID iD 0009-0000-5447-7320

Evgeniya V. Ekusheva — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Nervous Diseases and Neurorehabilitation, Academy of Postgraduate Education of Federal Scientific and Clinical Center of the Federal Medical Biological Agency of Russia; 91, Volokolamskoe road, Moscow, 125371, Russian 

Federation Senior Scientific Officer at the Ageing Issues Laboratory, Belgorod State University; 85, Pobedy str., Belgorod, 308015, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3638-6094

Irina V. Borodulina — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Physical Therapy, Sports Medicine and Medical Rehabilitation, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, bld. 1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7526-1553

Vladislav B. Voitenkov — C. Sc. (Med.), Assistant Professor, Professor of the Department of Nervous Diseases and Neurorehabilitation, Academy of Postgraduate Education of Federal Scientific and Clinical Center of the Federal Medical Biological Agency of Russia; 91, Volokolamskoe road, Moscow, 125371, Russian Federation; Head of the Department of Functional Diagnostic Methods, Federal Scientific and Clinical Center of Infectious Diseases of the Federal Medical Biological Agency of Russia; 9, Professor Popov str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0448-7402

Contact information: Irina V. Borodulina, e-mail: irina.borodulina@gmail.com

Financial Disclosure: the study was conducted by private means of the authors.

There is no conflict of interest.

Received 11.08.2025.

Revised 03.09.2025.

Accepted 26.09.2025.