Введение
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)[1]
и медицинские издания разных стран указывают на рост частоты опасных стрептококковых инфекций [1–12]. Наиболее значимым патогеном из группы стрептококков является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Инфекции, вызванные данным возбудителем, могут различаться по клиническим проявлениям и тяжести течения. Локальные инфекции относятся к весьма распространенным в амбулаторной практике нозологиям. Генерализованные инвазивные инфекции, вызванные стрептококком группы А (invasive group A streptococcus, iGAS), заслуживают особого внимания в плане своевременной диагностики и раннего адекватного лечения.
Содержание статьи
Инфекции, вызванные БГСА
Известно, что БГСА является возбудителем различных инфекций, среди которых наиболее распространены кожные инфекции, флегмоны и рожистое воспаление, воспалительные заболевания ротоглотки, скарлатина. Кроме того, БГСА может вызывать тяжелые заболевания, угрожающие летальным исходом, включая септицемию, послеродовый сепсис, эндокардит, пневмонию и эмпиему и др.
Инфекции, вызванные данным возбудителем, могут иметь ограниченный характер с манифестацией в виде поверхностных воспалительных поражений кожи или слизистых оболочек, а также проявляться iGAS-инфекцией, при которой патоген вызывает воспалительную реакцию глубоких тканей с угрозой бактериемии и тяжелых последствий в виде формирования гематогенных стрептококковых «отсевов» в различные органы.
Стрептококковый тонзиллит и фарингит чаще регистрируются в зимние месяцы и ранней весной и относятся к наиболее распространенным инфекциям, вызванным БГСА, в педиатрической практике. Большинство пациентов с фарингитом, вызванным БГСА, составляют дети от 3 до 14 лет, у которых отмечается острое начало: боли в горле, лихорадка, воспаление глотки с покраснением, увеличением миндалин с гнойными наложениями (имеются риски перитонзиллярного абсцесса) и реакцией шейных и подчелюстных лимфатических узлов (увеличение и болезненность). При ведении пациентов с данными инфекциями необходимо выявление возбудителя с помощью экспресс-теста «Стрептатест®» и/или анализа бактериальной культуры, назначение антибактериальной терапии (АБТ) и симптоматической терапии по показаниям.
К болезням детского возраста, вызванным БГСА, относят также скарлатину, которая сопровождается проявлениями фарингита в сочетании с малиново-красным языком и бледным носогубным треугольником. Особенностью данной инфекции является БГСА, способный продуцировать эритрогенный токсин, вызывающий диффузное покраснение кожи с розовато-красным оттенком, бледнеющим при надавливании. Сыпь наиболее заметна на животе или боковой части грудной клетки в виде темно-красных полос в кожных складках. Сыпь состоит из характерных многочисленных папулезных высыпаний (1–2 мм), придающих коже вид наждачной бумаги.
Стрептококковые кожные инфекции в последние годы по частоте выявления опережают инфекции ротоглотки.
В настоящее время значимость возбудителя определяется тяжелыми и смертельными инвазивными инфекциями (iGAS), среди которых сепсис, некротизирующий фасциит, инфекции мягких тканей, бактериальный целлюлит, гематогенная стрептококковая пневмония и др.
Инвазивные инфекции, вызванные стрептококками группы А
В 2005 г. глобальная ежегодная заболеваемость iGAS-инфекциями оценивалась в 1,8 млн случаев с уровнем летальности до 20%, в основном среди детей младшего возраста и пожилых людей [7].
С 2022 г. из детских больниц в Европе начали поступать многочисленные сообщения о росте числа случаев iGAS-инфекции, особенно у детей младше 10 лет. Наиболее неблагоприятно ситуация складывалась в странах с низким и средним уровнем дохода, однако в последующем страны с высоким благосостоянием также сообщили о росте заболеваемости и летальности [6, 8, 13, 14].
В конце 2022 г. страны с высоким уровнем дохода подтвердили нарастание частоты зарегистрированных событий, вызванных БГСА и завершившихся смертельным исходом (сравнение с уровнями до пандемии COVID-19) [4, 5, 7–9]. Во Франции и Великобритании рост числа случаев iGAS-инфекций, наблюдаемых у детей, был в несколько раз выше, чем до пандемии за аналогичный период времени. Зарегистрированы факты смерти, связанные с iGAS-инфекциями, среди детей младше 10 лет, в том числе в Ирландии, Франции и Великобритании. Клинические проявления заболевания у детей имеют отличительные особенности по сравнению с предыдущими годами, отмечено тяжелое и необычное течение генерализованных форм инфекции, а также увеличение числа случаев некротизирующего фасциита [7, 8, 13–15].
В связи с развившейся ситуацией ВОЗ и центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) США высказали предупреждение о возможной связи стрептококковой инфекции с респираторными вирусами, такими как вирусы гриппа, коронавирусы и респираторно-синцитиальный вирус, которые могут сделать детей более уязвимыми к стрептококковым инфекциям и предрасполагать к более тяжелому их течению [1, 2, 11, 12].
В исследовании, проведенном CDC, проанализированы клинические, демографические и лабораторные данные о случаях iGAS-инфекции, с охватом почти 35 млн человек в 10 штатах [2]. Выявлен рост числа случаев инвазивных инфекций БГСА по данным на 9 апреля 2025 г. В 10 штатах США отмечено удвоение числа iGAS-инфекций с 2013 по 2022 г. Важно, что рост заболеваемости iGAS-инфекциями произошел на этапе значительного снижения бремени пандемии, когда заболеваемость COVID-19 снизилась на 73% среди детей младше 18 лет и на 33% среди взрослых в возрасте 65 лет и старше.
Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) и Европейское региональное бюро ВОЗ объяснили наблюдаемый рост БГСА-инфекций следствием пандемии COVID-19, во время которой заболеваемость основными инфекциями была низкой (результат противоэпидемических мер), но к периоду окончания пандемии наступил подъем респираторных инфекций вследствие снижения популяционного иммунитета. Кроме того, рост числа случаев iGAS-инфекций, возможно, обусловлен повышением циркуляции респираторных вирусов, поскольку коинфекция вирусов с БГСА также может увеличить риск инвазивного процесса на фоне снижения/нарушения местных защитных барьеров кожи и слизистых [1, 2, 7–9].
Эпидемиологический сдвиг БГСА
Причины роста заболеваемости iGAS-инфекциями активно обсуждаются с позиции нарастающей вирулентности стрептококка, возможного появления и распространения новых штаммов возбудителя, а также иммунологических особенностей макроорганизма [15].
Клинические особенности стрептококковой инфекции обусловлены рядом перечисленных ниже обстоятельств [8, 10–13, 16–20]:
В популяции возрастает доля лиц, подверженных инфекциям и в том числе уязвимых по отношению к инвазивному течению. Это пациенты с сахарным диабетом, ожирением, иммунодефицитом и другими сопутствующими заболеваниями и клиническими состояниями, при которых возрастает риск нарушенного адекватного иммунного ответа с неблагоприятным течением инфекции и генерализацией воспалительной реакции.
Представительство штаммов БГСА расширяется и становится более разнообразным, что создает дополнительные возможности для заражения. Появление или возрождение одного или нескольких вирулентных штаммов БГСА могло способствовать росту iGAS-инфекций на фоне постпандемического роста распространенности стрептококковой инфекции (2022/2023). Использование геномного анализа изолятов показало высокую распространенность штамма emm1 и гипервирулентные линии в пределах типа M1. Отмечен вклад в развитие iGAS-инфекций штамма emm12. Преобладающие штаммы emm1 (38,6%), emm12 (15,9%) и emm4 (6,6%) были сопоставлены с клиническими данными, на основании чего было установлено, что штамм emm1 с большей вероятностью ассоциировался с развитием пневмонии (отношение шансов (ОШ) 1,99, 95% доверительный интервал (ДИ) от 1,16 до 3,40), инфекциями костей и суставов (ОШ 1,70, 95% ДИ от 1,08 до 2,68) и госпитализацией в отделение интенсивной терапии (ОШ 1,67, 95% ДИ от 1,03 до 2,68). Некоторые исследователи отмечают указанные штаммы как высоковирулентные и ассоциированные с более тяжелым течением инфекции [8]. Наряду с этим обозначен штамм emm 3.93, преобладающий у детей в возрасте 6–17 лет с iGAS-инфекциями, который показал значимую связь с пневмонией, эмпиемой плевры, а также повышенным риском возникновения менингита и синдрома септического шока [19, 20]. Распределение геномных изолятов на фоне подъема стрептококковой инфекции может иметь особенности в разных регионах. Не исключено, что за клинический полиморфизм и рост заболеваемости iGAS-инфекциями отвечает не один клон, но при этом emm1 (особенно сублиния M1UK) может быть основным фактором увеличения случаев iGAS [17–20].
Подъем заболеваемости после пандемии может быть результатом прироста числа «неиммунных» детей на фоне мер здравоохранения, принятых для снижения передачи SARS-CoV-2. Сокращение социальных контактов во время пандемии могло привести к «разрыву иммунитета» и снижению иммунной прослойки населения, сделав детей более восприимчивыми к стрептококковым инфекциям и к другим предрасполагающим и сопутствующим инфекционным заболеваниям [1, 6–8, 16].
Диагностика при стрептококковых инфекциях
Рост распространенности инфекций, вызванных БГСА, при обсуждаемой взаимосвязи с молекулярными (геномными) особенностями патогенов становится поводом для повышенного внимания к рутинной этиологической диагностике на начальном этапе первичной диагностики для раннего выявления БГСА и решения вопроса о своевременном лечении с обоснованным назначением АБТ [21, 22].
Агентство по безопасности здравоохранения Великобритании предписывает обязательный сбор мазков из ротоглотки (до начала АБТ) в случае неопределенности диагноза и отстранение детей от посещения школы[2].
Согласно российским клиническим рекомендациям диагностика бактериальных инфекций ротоглотки (тонзиллит/фарингит) включает бактериологическое исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки до начала лечения[3]. Указанный метод имеет высокую достоверность (уровень доказательности A, уровень убедительности рекомендаций 1) и позволяет верифицировать инфекционный патоген. Рутинное бактериологическое исследование не рекомендуется у детей до 3 лет из-за редкой встречаемости стрептококкового тонзиллита и фарингита в данной возрастной группе (исключением является наличие факторов риска инфекции, вызванной БГСА).
В качестве альтернативы бактериологическому методу исследования рекомендуется использование экспресс-теста «Стрептатест®» для определения БГСА, т. е. иммунохроматографическая экспресс-диагностика на стрептококки группы А в мазке из зева [22]. Определение возбудителя основано на принципе иммунохроматографического анализа, при котором анализируемый образец жидкого биологического материала абсорбируется поглощающим участком тест-полоски. При наличии в образце БГСА наступает реакция между патогеном и специфическими моноклональными антителами против БГСА. При этом в аналитической зоне тест-полоски происходит образование окрашенных иммунных комплексов. Интерпретация результата происходит по количеству полос на тест-полоске: одна полоса — тест отрицательный, две полосы — тест положительный, нет полос — нарушена процедура выполнения анализа, тест нужно повторить.
Точная и быстрая диагностика с использованием экспресс-теста «Стрептатест®» имеет важное значение, так как неверифицированный патоген при тонзиллите существенно увеличивает вероятность осложненного течения инфекции ротоглотки и кожи с развитием серьезных iGAS-инфекций, опасных для жизни, а также повышает риск постинфекционных иммуноопосредованных осложнений. Наряду с этим поздняя диагностика затрудняет своевременный выбор лечения. Трудно дифференцировать стрептококковую инфекцию от вирусной инфекции, а учитывая проблему резистентности к противомикробным препаратам, своевременное проведение экспресс-теста на наличие БГСА служит обоснованием АБТ и предупреждает ненужное использование антибиотиков при вирусных тонзиллитах и фарингитах [21].
Не рекомендуется рутинное определение антител к Streptococcus pyogenes (АСЛ-О), так как антитела не являются свидетельством текущей инфекции и имеют диагностическую ценность для подтверждения роли стрептококковой инфекции в развитии иммунопатологических осложнений. При подозрении на iGAS-инфекцию лабораторная диагностика расширяется и требует проведения развернутого анализа крови, оценки уровня маркеров воспаления и лабораторный мониторинг жизненно важных функций.
Лечение стрептококковой инфекции
Ранняя диагностика и своевременное начало АБТ с учетом чувствительности при iGAS-инфекциях призваны устранить избыточную колонизацию стрептококка, нивелировать симптомы заболевания, предупредить развитие осложнений и отдаленных последствий [21–27].
При доказанной или высоковероятной БГСА-инфекции назначается системная АБТ. С учетом высокой чувствительности S. pyogenes к пенициллинам в качестве препарата выбора (первая линия) при локальных вариантах инфекции рекомендуется амоксициллин 50 мг/кг/сут в 2 приема (не более 1000 мг в сутки в течение 10 дней). При рецидивирующем стрептококковом тонзиллофарингите предлагается рассмотреть назначение амоксициллина/клавулановой кислоты в дозе 45 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 приема внутрь в течение 10 дней.
Учитывая отсутствие унифицированных методов регистрации факта непереносимости пенициллинов и отсутствие достоверных методов диагностики гиперчувствительности к β-лактамам, в российской клинической практике ограничиваются возможности альтернативной терапии с назначением цефалоспоринов для пациентов с анамнестическими указаниями на гиперчувствительность немедленного типа при приеме аминопенициллинов. При документированной непереносимости β-лактамных антибиотиков альтернативой могут быть макролиды или линкозамиды (вторая линия) с курсовым лечением 10 дней.
При назначении АБТ предлагается обращать внимание на рост числа штаммов БГСА с множественной лекарственной устойчивостью [16, 24, 26, 27]. Формирование устойчивости к антибиотикам среди инвазивных изолятов возбудителя подтверждено повышением невосприимчивости к тетрациклину с 16,2% в 2013 г. до 45,1% в 2022 г., а доля изолятов, нечувствительных к макролидам, увеличился с 12,7 до 33,1%. В последние годы произошло повышение уровня резистентности к препаратам второй линии (макролиды и тетрациклины)[4]. Наряду с этим рассматривается лечение антибиотиками с профилактической целью пациентов с вероятной iGAS-инфекцией, а также лиц близкого контакта. Симптоматическая терапия проводится по показаниям.
Заключение
Представленные в работе данные призваны обратить внимание врачей (особенно педиатров) на увеличение частоты случаев iGAS-инфекций за последние годы, а также на актуальность тяжелых, потенциально опасных для жизни стрептококковых инфекций, среди которых наибольшую настороженность и пристальное внимание заслуживают инвазивные варианты течения этой инфекции.
Директор Европейского регионального бюро ВОЗ Dr. Hans Henri P. Kluge призывает все страны «повысить бдительность в отношении случаев iGAS, особенно в период широкой циркуляции респираторных вирусов среди детей». Директор ECDC Dr. Andrea Ammon отмечает, что «случаи iGAS можно успешно контролировать при своевременном выявлении».
Особенности течения инфекций обсуждаются с различных позиций, но бесспорным является пристальное внимание к своевременной верификации БГСА на ранних этапах наблюдения с быстрым решением вопроса о лечении и обоснованным назначением АБТ. Существенный вклад в оптимизированный подход к рассматриваемой патологии может внести доступный и информативный метод экспресс-диагностики по определению БГСА в мазке из зева с использованием экспресс-теста.
Сведения об авторе:
Таранушенко Татьяна Евгеньевна — д.м.н., заслуженный врач РФ, профессор, заведующая кафедрой педиатрии Института постдипломного образования ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; ORCID iD 0000-0003-2500-8001
Контактная информация: Таранушенко Татьяна Евгеньевна, e-mail: tetar@rambler.ru
Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 16.06.2025.
Поступила после рецензирования 07.07.2025.
Принята в печать 28.07.2025.
About the author:
Tatyana Ye. Taranushenko — Dr. Sc. (Med.), Honored Doctor of the Russian Federation, Professor, Head of the Department of Pediatrics, Institute of Postgraduate Education, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; 1, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2500-8001
Contact information: Tatyana Ye. Taranushenko, e-mail: tetar@rambler.ru
Financial Disclosure: the author does not have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 16.06.2025.
Revised 07.07.2025.
Accepted 28.07.2025.
[1] WHO. Increased incidence of scarlet fever and invasive Group A Streptococcus infection — multi-country. (Electronic resource.) URL: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON429 (access date: 10.06.2025).
[2] UKHSA update on scarlet fever and invasive group A strep. (Electronic resource.) URL: https://www.gov.uk/government/news/ukhsa-update-on-scarlet-fever-and-invasive-group-a-strep-1 (access date: 10.06.2025).
[3] Клинические рекомендации. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит) – 2024-2025-2026 (31.10.2024). Утверждены Минздравом РФ. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/306_3 (дата обращения: 10.06.2025).
[4] Information and guidance on group A streptococcal infections. (Electronic resource.) URL: https://www.gov.uk/government/collections/group-a-streptococcal-infections-guidance-and-data (access date: 10.06.2025).
Информация с rmj.ru
Загрузка...
