Скрининговые подходы к диагностике дисбиотических нарушений
кишечника у детей

О. И. Пикуза*, доктор медицинских наук, профессор
Р. А. Файзуллина*, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Закирова*, кандидат медицинских наук
Л. Ф. Рашитов**, кандидат медицинских наук
* ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, Казань
** ФГАОУ ВПО КПФУ, Казань

Проблема своевременного распознавания и коррекции дисбиотических состояний у
детей чрезвычайно важна для практической медицины и особенно для детского
здравоохранения. Это связано с рядом причин, среди которых можно выделить такие
значимые, как экологический фактор, избыточное и порой часто необоснованное
назначение антибактериальных препаратов детям, ранний перевод на искусственное
вскармливание и ряд других. В настоящее время для верификации кишечной микробиоты приняты различные методологические подходы, наиболее приемлемыми из
которых для детских учреждений является культуральный метод, позволяющий
получить информацию о количественных и качественных параметрах микробиоты
кишечника. В последние годы применяются также такие современные методы
идентификации, как газожидкостная хроматография (определение в фекалиях
метаболитов микробиоты кишечника), полимеразная цепная реакция, секвенирование
генов 16SpPHK, метод «молекулярного штрих-кода» [1–3]. Безусловно, эти
методологические подходы на современном этапе отечественной клинической
педиатрии являются наиболее адекватными. Однако с практической точки зрения они
требуют определенных экономических затрат и достаточно продолжительного времени,
а потому для скрининговых исследований их применение затруднительно.

С учетом вышесказанного важным является разработка скрининговых тестов оценки
дисбиотических нарушений кишечника для целенаправленного назначения
микробиологических анализов кала и обоснованной рациональной коррекции. В этом
плане большой интерес вызывает комплексное изучение колонизационной
резистентности полости рта и кишечника как единой экологической системы
пищеварительного тракта. Она представлена облигатной микробиотой (оральными
стрептококками полости рта и бифидум- и лактобактериями кишечника), содержание
которых в процентном соотношении составляет подавляющее большинство. Именно
названным бактериям принадлежит единая роль антиадгезии патогенной,
условно-патогенной микробиоты для поддержания гомеостаза организма ребенка
[4–8].

Целью исследования явилась оценка показателей колонизационной резистентности
полости рта с проецированием их на состав микробиоты кишечника у детей раннего
возраста с акцентом на количественное содержание бифидумбактерий как
доминирующих микроорганизмов.

Пациенты и методы исследования

Под наблюдением находились 135 детей в возрасте от 6 мес до 4 лет из
социально неблагополучных семей, госпитализированных в отделение для детей,
оставшихся без попечения родителей, детского стационара ГАУЗ «ЦГКБ № 18» г.
Казани с направлением: «временное пребывание», «оформление в дом ребенка».
Распределение наблюдавшихся детей по возрасту представлено на рис. 1.

Все обследованные были дифференцированы на три группы: 1) условно здоровые
дети, не имеющие нарушений в составе микробиоты (14,07%); 2) 32,59% детей,
страдающих проявлениями субкомпенсированного дисбиоценоза кишечника на фоне
сопутствующей патологии (железодефицитная анемия, белково-энергетическая
недостаточность, различные пороки развития от незаращения мягкого и твердого
неба до врожденных пороков сердца); 3) 53,34% детей, имеющих проявления
функциональной дисфункции кишечника, обусловленной выраженным дисбиоценозом на
фоне перинатального поражения головного мозга в форме пирамидной недостаточности
и гипертензионно-гидроцефального синдрома.

Распределение наблюдавшихся детей по группам представлено на рис. 2.

Все дети были осмотрены квалифицированными специалистами: педиатром,
неврологом, кардиологом, эндокринологом, оториноларингологом, при необходимости
психиатром, аллергологом, офтальмологом.

Не останавливаясь на этиологии дисбиоценоза («отказные» дети), отметим
только, что 43 (37,07%) обследованных ребенка из 2-й и 3-й групп, судя по
представленной социальными работниками документации, ранее получали антибиотики
по поводу острой респираторной патологии.

Всем детям проводились параклинические методы обследования — общий анализ
крови и мочи, по показаниям — биохимические исследования крови (уровень общего
белка, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, общего билирубина, холестерина, креатинина
и др.), инструментальные исследования (ультразвуковое исследование внутренних
органов, электрокардиография, электроэнцефалография и др.).

В первые дни пребывания в стационаре у госпитализированных детей исследовали
колонизационную резистентность полости рта и производили забор фекалий на
микробиологическое исследование микробиоты.

Регистрация колонизационной резистентности полости рта производилась путем
микроскопии и базировалась на количественном подсчете оральных стрептококков по
методу А. Н. Маянского [9]. Исследование выполнялось с минимальными
экономическими затратами, и продолжительность его составляла 20–25 минут.
Результаты выражались в баллах с использованием следующей градации,
предусматривающей учет количества оральных стрептококков, адгезированных на
одном буккальном эпителиоците:

• 0 баллов — от 0 до 10;
• 1 балл — от 10 до 30;
• 2 балла — от 30 до 100;
• 3 балла — от 100 до 300;
• 4 балла — более 300.

На основании балльной оценки подсчитывали индекс колонизации буккального
эпителия по формуле: (0 × n + 1 × n + 2 × n + 3 × n + 4 × n)/50, где n — число
эпителиальных клеток с различной (0–4) степенью колонизации (рис. 3, 4).

Одновременно с показателями колонизационной резистентности полости рта у
обследованных детей проводили исследование микробиоты кишечника на базе ГУ
Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ. Поскольку у детей из
нескольких сотен видов бактерий, населяющих кишечник, количественно преобладают
бифидобактерии (85–90% по отношению к общей популяции микробов), именно
содержание бифидобактерий представило больший интерес для нашего исследования.

Обработка полученных данных проведена по общепринятым методам медицинской
статистики: применялся расчет средней величины, различия показателей
определялись по критериям Стьюдента. Статистически значимыми различия
показателей считались при р < 0,05.

Результаты

Большинство детей имели задержку физического и нервно-психического развития.
Так, микросоматический тип физического развития отмечался у 62,23% детей,
дисгармоничное и резко дисгармоничное развитие — у 33,34% и 31,85%
соответственно. Глубокое отставание в нервно-психическом развитии
диагностировано у 45,45% детей на втором, у 45,83% на третьем, у каждого
третьего ребенка на четвертом году жизни.

Анализируя клиническую картину нарушений пищеварительного тракта у части
обследованных детей, мы отметили такие симптомы, как урчание, вздутие живота,
неустойчивый стул (диарея, чередование запора с жидким стулом), кишечные колики,
срыгивание, появление которых расценивалось нами как следствие дисбаланса
микроорганизмов.

При регистрации количественного содержания оральных стрептококков у детей 1-й
группы в большинстве случаев (12–63,16%) оно соответствовало 4 баллам, у
пациентов 2-й группы преобладающее содержание облигатной микробиоты
соответствовало 3 баллам (31–70,45%). Что касается детей 3-й группы, то у 65,28%
детей процентное содержание оральных стрептококков было наименьшим и составляло
2 балла, а у 29,17% — 1 балл (табл.).

Как видно из приведенных данных, прослеживается четкая взаимосвязь между
количественным содержанием оральных стрептококков и численностью больных с
нормальным содержанием бифидобактерий в анализируемых группах. Чем менее
интенсивной была колонизация буккальных эпителиоцитов оральными стрептококками,
тем большие сдвиги индигенной микробиоты кишечника регистрировались у
обследованных детей. Как видно из табл. 2, индекс колонизации буккальных
эпителиоцитов в группе условно здоровых детей составил 1,54 ± 0,26, у пациентов
2-й и 3-й групп он был существенно ниже — 0,83 ± 0,08 (р < 0,05) и 0,57 ± 0,09 (р < 0,01) соответственно, что сочеталось с возрастающим дефицитом бифидумбактерий кишечника.

Обсуждение

Как показали приведенные данные, прослеживается четкая взаимо­связь степени
выраженности снижения количественного содержания оральных стрептококков полости
рта с содержанием бифидумбактерий кишечника как наиболее значимой составляющей
кишечной микробиоты. Таким образом, представленные результаты указывают на
однонаправленность сдвигов показателей колонизации буккальных эпителиоцитов и
облигатной микробиоты в пищеварительной системе у обследованных детей.

Заключение

Проведенный нами комплексный клинико-микробиологический анализ выявил
синхронность сдвигов в количественном содержании облигатной микробиоты полости
рта и кишечника. С учетом полученных результатов мы считаем возможным
рекомендовать использование показателей колонизационной резистентности полости
рта в качестве скринингового маркера нарушений микробиоценоза кишечника в
условиях стационара и амбулаторно-поликлинической службы педиатрического
профиля. Это тем более важно, что метод информативен, неинвазивен, требует
минимальных затрат времени и технических средств.

Литература

1. Передерий В. Г., Ткач С. М., Скопиченко С. В. Синдром
   раздраженной кишки как самостоятельный диагноз и одно из наиболее
   распространенных гастроэнтерологических заболеваний. К., 2007. С. 114–132.
2. Guarner F., Khan A. G., Garisch J. et al. Probiotics and
   prebiotics. World Gastroenterol. Organisation Practice Guideline. 2008. http://www.world
   gastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/19_probiotics_prebiotics.pdf.
3. Shanahan F., M. O’Hara A. The bowel microflira: analysis of
   therapeutic potencial // Clinical Gastroenterology and Нepatology. 2008. Т. 1,
   № 1. С. 6–17.
4. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Рук-во для врачей
   / Под ред. А. В. Калинина и А. И. Хазанова. М.: Миклош, 2009. 600 с.
5. Малов В. А., Гюлазян Н. М. Микробиоценоз желудочно-кишечного
   тракта: современное состояние проблемы // Лечащий Врач. 2007. № 6. С. 10–13.
6. Римарчук Г. В., Щеплягина Л. А., Круглова И. В., Тюрина Т. К.
   Нарушение микрофлоры кишечника у детей (клиническое значение, диагностика,
   факторы риска, новые технологии в лечении): Лекция для врачей. М., 2009. 32 с.
7. Христич Т. Н. Значение микрофлоры кишечника и новые возможности
   коррекции микробиоценоза // Новости медицины и фармации. 2009. № 16 (290). С.
   10–11.
8. Абаджиди М. А., Молодцов С. А., Ашкинази В. И., Салина Е. В.
   Микрофлора буккального эпителия у детей, часто болеющих респираторными
   инфекциями // Российский педиатрический журнал. 2002. № 1. С. 56–57.
9. Маянский А. Н., Заславская М. И., Зеленова Е. Г. и др. Адгезивные
   реакции буккальных эпителиоцитов в индикации нарушений местного и общего
   гомеостаза // Нижегородский мед. журнал. 2005. № 1. С. 158–161.

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач