Современные методы диагностики и лечения артериита Такаясу | Балданова Д.А.

Введение

Артериит Такаясу (АТ) — это идиопатический гранулематозный панартериит хронического течения, избирательно поражающий магистральные сосуды организма — аорту и ее основные ветви (включая подключичные, сонные, позвоночные, почечные артерии, чревный ствол, подвздошные артерии), при этом могут вовлекаться коронарные и легочные артерии [1].

Несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза заболевания, его диа­гностика и лечение остаются сложными задачами, решение которых требует междисциплинарного подхода. В статье представлен анализ современных подходов к диа­гностике, терапии и мониторингу АТ. Выполнен обзор научной литературы за период 2013–2023 гг. с использованием баз данных PubMed, eLibrary, Scopus, Web of Science. Проанализированные источники включают оригинальные исследования, мета­анализы, обзорные статьи. Критерии включения: полнотекстовые публикации на русском и английском языках, посвященные диа­гностике, лечению и мониторингу АТ.

Эпидемиология АТ

Эпидемиологические исследования демонстрируют вариабельность распространенности данной патологии в различных географических регионах. По данным азиатских, турецких и американских исследователей, частота АТ составляет 1–2,6 случая на 1 млн населения ежегодно, европейские источники приводят показатели от 0,4 до 3,4 случая на 1 млн жителей в год. Наиболее высока распространенность в Японии (40 случаев на 1 млн жителей) [2].

Этиология АТ

В работе M. Rutter et al. [3] указано, что дебют заболевания преимущественно приходится на возрастной период от 10 до 40 лет, с максимальной частотой манифестации в третьем десятилетии жизни (20–30 лет). Гендерное распределение имеет выраженные региональные особенности: в европейских странах до 80–90% пациентов составляют женщины, в то время как на Востоке соотношение женщин и мужчин значительно ниже — 1,6–2:1.

Этиопатогенетические механизмы АТ остаются предметом научных дискуссий. Современная концепция развития заболевания основывается на нарушении иммунной толерантности к структурам артериальной стенки, что запускает каскад взаимосвязанных иммунологических реакций с вовлечением как врожденного, так и адаптивного иммунитета, способствующих прогрессированию патологического процесса [4].

О генетической предрасположенности к АТ впервые написали в 1960-х годах на основании наблюдений семейных случаев заболевания. Значимый прорыв произошел в конце 1970-х, когда две независимые японские исследовательские группы обнаружили тесную ассоциацию АТ с антигеном HLA-B5 и его субтипом В5(52). Дальнейшие исследования в различных этнических группах подтвердили ключевую роль антигена/гена HLA-B5(52) и его аллеля HLA*В52:01 как генетического маркера предрасположенности к АТ. Современные молекулярно-генетические исследования с применением чиповых технологий и полногеномного анализа ассоциаций в многоэтнических популяциях позволили идентифицировать дополнительные гены восприимчивости как в HLA-, так и в не-HLA-локусах. Эти гены кодируют белки, участвующие в регуляции иммунных реакций, провоспалительных и гуморальных механизмах патогенеза. Особого внимания заслуживает ген IL12B, кодирующий субъединицу p40 интерлейкина (ИЛ) 12, которая является общей для ИЛ-12 и ИЛ-23 — цитокинов, стимулирующих дифференцировку и пролиферацию Th1- и Th17-лимфоцитов [5–7].

В физиологическом состоянии стенки магистральных и среднекалиберных артерий обладают естественной защитой от воспалительных и аутоиммунных процессов благодаря механизмам иммунной толерантности. Исследования последних двух десятилетий выявили комплекс факторов, способствующих дисрегуляции этой толерантности, что инициирует развитие и прогрессирование АТ. При нарушении иммунного равновесия запускается каскадная активация провоспалительных медиаторов, приводящая к прогрессирующей деструкции тканевых структур [8].

Воспалительный процесс при АТ часто не ограничивается сосудистым руслом и сопровождается системными внесосудистыми проявлениями, характеризующимися выраженной острофазовой реакцией. Клинически это проявляется фебрильной температурой, астеническим синдромом, миалгиями, анемическим синдромом, реактивным тромбоцитозом, нарушением печеночных функций, а также значительной элевацией показателей скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ). Доступность и простота определения данных лабораторных маркеров позволяют оперативно оценивать интенсивность системного воспалительного компонента, однако они не отражают истинную распространенность и активность патологического процесса в артериальной стенке. Характерной особенностью АТ является возможность бессимптомного течения даже при документированном прогрессировании сосудистых изменений [8, 9].

Классификация АТ

Обновленные классификационные критерии АТ, разработанные совместно Американским колледжем ревматологии (American College of Rheumatology, ACR) и Европейским альянсом ассоциаций ревматологии (the European Alliance of Associations for Rheumatology, EULAR) [10], демонстрируют высокую диа­гностическую чувствительность (94%), однако их спе­ци­фичность требует дальнейшей валидации в клинических исследованиях. Традиционная концепция трехэтапного развития заболевания при АТ (последовательная смена конституциональных нарушений фазой сосудистого воспаления с последующим формированием стенотических изменений) в современной научной парадигме подвергается критическому переосмыслению.

Как правило, выделяют три стадии АТ. Первоначальный этап характеризуется неспе­ци­фическими конституциональными воспалительными признаками. В этот период болезнь может проявляться как лихорадка с неясным происхождением. На втором этапе воспалительный процесс распространяется на стенки крупных артерий, вызывая каротидинию, которая ощущается как болезненность в области шеи, а в некоторых случаях сопровождается дискомфортом в грудной клетке и спине [11].

Третья стадия представляет собой такую фазу заболевания, для которой типичны ослабление или полное исчезновение пульса и/или разница в показателях артериального давления между верхними конечностями, спонтанно возникающие гематомы и интермиттирующая хромота. Клинически выраженную форму АТ также можно разделить на две перекрывающиеся фазы. Если острая фаза проявляется системным и начальным воспалением сосудистых стенок, то окклюзионная фаза, наступающая через несколько недель или лет, отличается симптомами ишемии. При обострении АТ появление новых серьезных ишемических сосудистых симптомов наблюдается значительно чаще по сравнению с другими системными васкулитами [11].

Выраженная артериальная гипертензия (АГ) при АТ может быть следствием нетипичной коарктации аорты, снижения эластичности сосудов, аортальной регургитации вследствие аортита или стеноза почечной артерии. Из-за тромбоза церебральных артерий также могут возникать инсульт, транзиторная ишемическая атака и внезапная потеря зрения. Среди представителей европеоидной расы узловатая эритема считается наиболее распространенным кожным проявлением АТ.

Диагностика АТ

В современной медицинской практике отсутствует единый консенсус относительно диа­гностических критериев для системных васкулитов, в том числе АТ. Наиболее распространенной системой классификации васкулитов считаются критерии, разработанные ACR в 1990 г. Согласно классификации ACR диа­гностические маркеры АТ включают следующие признаки: манифестация заболевания в возрасте до 40 лет; перемежающаяся хромота; ослабление пульсации на плечевых артериях; разность систолического артериального давления между конечностями, превышающая 10 мм рт. ст.; аускультативно определяемый шум над подключичными артериями или аортой; ангиографически подтвержденные стенозы или окклюзии аорты, ее первичных ответвлений или магистральных артерий в проксимальных сегментах верхних и нижних конечностей [12].

Несмотря на отсутствие достоверных клинических маркеров, лабораторных показателей и не всегда возможную биопсию тканей, методы визуализации играют ключевую роль в диа­гностическом процессе. Конвенциональная ангиография, ранее считавшаяся эталонным методом, в современной клинической практике часто уступает место компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА). Традиционная ангиография сохраняет свою актуальность преимущественно при планировании хирургического вмешательства или в процессе эндоваскулярных манипуляций. КТ и МРА эффективно выявляют стенотические изменения, окклюзионные поражения и аневризматические расширения сосудов, что делает их незаменимыми инструментами как для дифференциальной диа­гностики, так и для динамического наблюдения [12–14].

Позитронно-эмиссионная томография с использованием флудезоксиглюкозы в сочетании с компьютерной томографией (ФДГ-ПЭТ/КТ) представляет собой более новый диа­гностический подход, позволяющий визуализировать воспалительные изменения сосудистой стенки до появления структурных нарушений. Преимуществами данного метода являются возможность одномоментного исследования всего сосудистого русла, безопасность применения у пациентов с хронической почечной дисфункцией, а также оптимальное соотношение чувствительности и спе­ци­фичности при выявлении воспалительных поражений сосудов [12, 15].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) демонстрирует высокую чувствительность в определении утолщения артериальных стенок, однако его применение ограничено доступностью лишь каротидных, феморальных и проксимальных отделов субклавиальных артерий у пациентов с низким индексом массы тела. Контрастно-усиленное ультразвуковое исследование (КУУЗИ) сонных артерий у больных с АТ способно выявить неоваскуляризацию, которая рассматривается как потенциальный индикатор активности патологического процесса. По результатам сравнительного анализа ФДГ-ПЭТ/КТ и КУУЗИ у пациентов с АТ выявили значимую корреляцию между степенью васкуляризации при КУУЗИ каротидных артерий и интенсивностью накопления ФДГ в сосудистых структурах, что позволило рассматривать КУУЗИ как перспективный неинвазивный метод диа­гностики активного васкулита [14].

Цифровая субтракционная ангиография (digital subtraction angiography, DSA) представляет собой визуализационную методику, применяемую не только для диа­гностических целей, но и для детальной оценки характера и локализации поражений сосудистого русла при АТ. Данный метод эффективен при выявлении стенотических изменений, окклюзионных поражений и аневризматических расширений в магистральных и среднекалиберных артериях. Однако существенным ограничением DSA является визуализация исключительно просвета сосуда, без предоставления информации о состоянии сосудистой стенки. Методика может не выявлять начальные неокклюзионные изменения и характеризуется недостаточным разрешением при исследовании мелких артериальных ветвей. Следует учитывать инвазивность процедуры, сопряженную с контрастной нагрузкой и лучевым воздействием. Важно подчеркнуть, что в современной клинической практике DSA утратила статус эталонного диа­гностического метода при АТ [12].

В современном диа­гностическом алгоритме все чаще отдается предпочтение МРА и компьютерно-томографической ангиографии (КТА) для верификации АТ. Обе методики демонстрируют высокую эффективность при исследовании аорты и ее основных ветвей. КТА обеспечивает превосходную анатомическую детализацию структурных изменений аорты, однако не позволяет идентифицировать ранние проявления активности патологического процесса. МРА способна визуализировать утолщение артериальной стенки, отечность тканей и контрастное усиление, однако исследования показали слабую корреляцию этих признаков с клинической активностью заболевания и системными воспалительными маркерами, что ограничивает применение метода для долгосрочного наблюдения пациентов [12].

Лечение АТ

Консервативное лечение

Имеющиеся сведения об эффективности терапевтических подходов при АТ ограниченны, однако существует консенсус относительно положительного влияния свое­временной диа­гностики и раннего начала лечения на прогноз заболевания. H. Ohigashi et al. [16] сравнили две когорты пациентов — наблюдавшихся в период до 1999 г. и после 2000 г., и показали, что во второй группе более оперативное выявление патологии и применение интенсивной комбинированной иммуносупрессии существенно снизили частоту тяжелых поражений артериального русла и аортального клапана. Тем не менее вопросы оптимального протокола терапии и необходимой продолжительности лечебных мероприятий остаются предметом дискуссий в современной ревматологии.

Системные глюкокортикостероиды (ГКС) являются основным компонентом индукционной терапии при АТ. Стандартный протокол предусматривает назначение преднизолона в инициальной дозировке 0,5–1 мг/кг массы тела в сутки. Согласно консенсусным рекомендациям EULAR от 2018 г. оптимальная стартовая доза для большинства пациентов находится в диапазоне 40–60 мг/сут, причем научные данные не подтверждают дополнительных преимуществ от превышения порога в 60 мг/сут [2].

Актуальные руководства ACR также поддерживают концепцию высокодозной инициальной терапии ГКС ввиду риска органных повреждений и жизнеугрожающих осложнений. Однако документ ACR допускает применение сниженных дозировок для пациентов с неосложненным течением заболевания (например, при наличии только конституциональной симптоматики и умеренной ишемии конечностей) [17].

Несмотря на то, что терапия ГКС обеспечивает достижение ремиссии у значительной части пациентов, более половины случаев характеризуются рецидивами или прогрессированием патологического процесса. С учетом широкого спектра нежелательных эффектов ГКС (метаболические нарушения, АГ, прогрессирование атеросклероза, инфекционные осложнения, остеопороз, задержка роста у педиатрических пациентов), а также высокой частоты обострений комбинированная схема с включением иммуносупрессивных агентов признается оптимальной стратегией ведения больных с АТ. В соответствии с этим актуальные рекомендации EULAR и ACR регламентируют инициацию лечения высокими дозами ГКС в сочетании с базисными противовоспалительными препаратами, отдавая предпочтение комбинированной терапии перед монотерапией ГКС [10].

Хирургическое лечение

В терминальных фазах АТ, характеризующихся необратимыми структурными изменениями сосудистого русла, резистентными к противовоспалительной фармакотерапии, возникает необходимость в инвазивных методах коррекции. При развитии критической ишемии органов или конечностей — будь то ренальная гипертензия вследствие выраженного стеноза почечных артерий, церебральная гипоперфузия, коронарная недостаточность или перемежающаяся хромота — восстановление адекватного кровотока может быть достигнуто посредством хирургической реваскуляризации либо эндоваскулярных манипуляций (баллонной ангиопластики, имплантации стентов) [14].

Принципиально важным является выполнение интервенционных процедур исключительно в период ремиссии заболевания. Иными словами, инвазивная коррекция должна осуществляться только после эффективного купирования системного воспалительного процесса и локального васкулита медикаментозными средствами.

Эффективность и долгосрочные результаты эндоваскулярных вмешательств существенно варьируют в зависимости от топографии поражения, протяженности стенозированного участка и морфологических характеристик сосудистой стенки. При наличии пролонгированных стенотических сегментов с выраженным периартериальным фиброзом или полной окклюзией оптимальной тактикой является хирургическое шунтирование пораженного участка, демонстрирующее значительно более благоприятные отдаленные результаты по сравнению с эндоваскулярными методиками. Клинические наблюдения J. Loricera et al. [18] подтверждают преимущество артериальной реконструкции, особенно в бассейнах нижних конечностей и почечных артерий.

В качестве показаний к хирургическому лечению при АТ выделяют следующие клинические состояния: резистентная АГ, обусловленная критическим стенозом почечных артерий; ишемия конечностей с развитием перемежающейся хромоты; прогрессирующая дилатация аневризматических образований с высоким риском диссекции и разрыва; церебральная гипоперфузия или гемодинамически значимые стенозы трех и более церебральных сосудов; ишемическая болезнь сердца вследствие поражения коронарных артерий; умеренная и выраженная аортальная недостаточность; тяжелая коарктация аорты [18].

Таким образом, кандидатами на хирургическую коррекцию становятся пациенты с прогрессирующим течением заболевания, развитием жизнеугрожающих осложнений и, соответственно, неблагоприятным прогнозом.

Следует отметить, что хирургическая реваскуляризация не только минимизирует риск осложнений АТ, но и существенно улучшает показатели долгосрочной выживаемости. При этом отдаленные результаты реконструктивных операций превосходят эффективность эндоваскулярных вмешательств, хотя и сопряжены с более высокой частотой периоперационных осложнений.

Особого внимания заслуживает формирование аневризм в области сосудистых анастомозов, которые развиваются у 13,8% оперированных пациентов в течение 20-летнего периода наблюдения. Данное осложнение диктует необходимость регулярного инструментального мониторинга с применением современных визуализирующих методик [14].

Альтернативные методы лечения

Дополнительные исследования G. Shi et al. [19] выявили перспективные свойства природных компонентов — ресвератрола и куркумина, демонстрирующих способность подавлять активность фактора некроза опухоли α (ФНО-α) в лабораторных условиях при АТ. Клинические наблюдения подтверждают, что включение данных веществ в терапевтические схемы приводит к значительному снижению уровня воспалительных маркеров в кровотоке (ФНО-α, СРБ, СОЭ), а также способствует уменьшению показателей по Бирмингемской шкале активности системных васкулитов. C. Dejaco et al. [20] рекомендуют комплексный подход к ведению пациентов с АТ, включающий ограничение потребления натрия с пищей, систематическую физическую активность и дополнительный прием кальция с витамином D для минимизации побочных эффектов глюкокортикостероидной терапии. Сложной задачей для клиницистов остается коррекция АГ, особенно в случаях резистентной реноваскулярной гипертензии, требующей индивидуализированных схем антигипертензивной терапии.

Заключение

Артериит Такаясу представляет собой сложное системное заболевание, требующее комплексного мультидисциплинарного подхода к диа­гностике и лечению. Современные исследования демонстрируют значительный прогресс в понимании патогенеза и разработке терапевтических стратегий, однако многие аспекты заболевания остаются предметом научных дискуссий. Ключевым фактором успешного ведения пациентов является ранняя диа­гностика с использованием современных визуализационных методик, таких как ФДГ-ПЭТ/КТ, МРА и КУУЗИ. Терапевтическая тактика предусматривает индивидуальный подход с применением комбинированной иммуносупрессивной терапии, включающей ГКС и базисные противовоспалительные препараты. Перспективы лечения связаны с персонализированной медициной, разработкой таргетных препаратов и совершенствованием диа­гностических критериев. Важными направлениями являются изучение генетических маркеров, молекулярных механизмов воспаления и поиск новых терапевтических мишеней. Несмотря на существующие трудности, наблюдается постепенный прогресс в достижении улучшения качества жизни пациентов с АТ.

Сведения об авторе:

Балданова Дарья Амуровна — врач сердечно-сосудистый хирург, врач ультразвуковой диа­гностики СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 23»; 198095, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Косинова, д. 17; ORCID iD 0009-0009-5525-9072

Контактная информация: Балданова Дарья Амуровна, e-mail: biris92@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 27.03.2025.

Поступила после рецензирования 10.04.2025.

Принята в печать 17.04.2025.

About the author:

Daria A. Baldanova — Cardiovascular Surgeon, Ultrasound Doctor, City Polyclinic No. 23; 17, Kosinova str., St. Petersburg, Russian Federation, 198095; ORCID iD 0009-0009-5525-9072

Contact information: Daria A. Baldanova, e-mail: biris92@mail.ru

Financial Disclosure: the author does not have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 27.03.2025.

Revised 10.04.2025.

Accepted 17.04.2025.