Влияние бессимптомной гиперурикемии на течение, исходы и коморбидные состояния при системной красной волчанке. Современный взгляд на проблему | Мусийчук М.М., Гайдукова И.З., Инамова О.В., Апаркина А.В., Ребров А.П.

Введение

Системная красная волчанка (СКВ) является аутоиммунным заболеванием, качество жизни при котором снижается не только по причине аутоиммунного процесса, но и ввиду коморбидных состояний, встречаемость которых при СКВ увеличена по сравнению с общей популяцией. СКВ поражает преимущественно молодых женщин, что часто обусловливает недооценку их метаболического статуса. Коморбидные состояния могут усугублять повреждение органов и тканей при СКВ, а также поддерживать аутоиммунный процесс [1, 2]. Потенциально негативное влияние на течение СКВ может оказывать бессимптомная гипер­урикемия (БГУ) [2–5], значение которой активно изучается в настоящее время в разрезе ее влияния на различные ревматические заболевания и коморбидные состояния при них. Ранее гиперурикемией (ГУ) считали повышение уровня мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови выше 7 мг/дл (420 мкмоль/л) у мужчин и женщин после менопаузы и выше 6 мг/дл (360 мкмоль/л) у женщин до менопаузы [2]. В настоящее время за ГУ принимают любое повышение уровня МК сыворотки крови более 360 мкмоль/л. По данным исследования ЭССЕ-РФ, распространенность БГУ достигает 16,8%, в том числе 25,3% среди мужчин и 11,3% среди женщин, что соответствует примерно 14,9 млн населения в возрасте 25–64 лет [2]. Уровни МК связаны с повышенным риском смертности от сердечно-сосудистых событий, заболеваний почек, они также являются предиктором развития метаболического синдрома [3–5].

В основе развития БГУ лежит дисбаланс между продукцией и экскрецией МК. На эти процессы влияет множество внутренних и внешних факторов (рис. 1).

Несмотря на общие органы-мишени и высокую частоту встречаемости в популяции, взаимное влияние СКВ и ГУ друг на друга изучено мало, неизвестно влияние сочетания СКВ и ГУ на развитие коморбидных состояний, не определены показания и принципы уратснижающего лечения при СКВ, что и определило цель настоящего обзора: на основании данных литературы изучить взаимо­связи между ГУ и СКВ, а также выявить патогенетические и клинические предпосылки для длительной уратснижающей терапии (УСТ) при сочетании ГУ, СКВ и коморбидных состояний.

Были изучены различные электронные базы данных, включая PubMED/Medline, Cochrane library, использованы ключевые слова «системная красная волчанка», «гипер-урикемия», «мочевая кислота», «коморбидные состояния» и «биомаркеры». Поиск был ограничен статьями на английском языке. Всего найдено 113 статей, опубликованных в период с 01.01.1984 по 01.06.2024. Из анализа исключены 66 статей (клинические случаи, описания других ревматических заболеваний, неполный текст или несоответствие цели исследования). В итоге проанализировано 47 работ.

Патофизиологические механизмы влияния ГУ и их взаимосвязи с СКВ

Молекула МК может обладать не только проокислительными, но и антиокислительными свойствами [7–11]. Антиоксидантный механизм действия МК в основном обусловлен ингибированием кислородных радикалов, высвобождающих супероксидные анионы, гидроксильные группы, синглетный кислород и другие реактивные вещества in vivo [12, 13]. МК действует как прооксидант при ее высоком содержании в сыворотке крови или низком уровне других антиоксидантов. Окислительные эффекты МК в основном проявляются в посредничестве иммунного ответа после повреждения клеток, увеличении провоспалительной иммунной активации, содействии окислению липопротеинов низкой плотности, пролиферации гладких мышечных клеток, а также активации и адгезии тромбоцитов [14–17].

Ранее уже были выявлены взаимосвязи между ГУ и повышением артериального давления, заболеваниями почек, метаболическим синдромом [18–21]. В настоящее время имеются убедительные данные о вкладе ГУ в течение и исходы ревматоидного артрита, псориатического артрита, остеоартрита [22–24]. Не может не вызывать интереса и роль МК при СКВ. СКВ — это хроническое системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органоспе­ци­фических аутоантител к различным структурам ядра клеток, с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов [25]. Несмотря на улучшение методов лечения, пациенты с СКВ часто страдают от обострений заболевания, которые могут привести к повреждению жизненно важных органов и ранней смерти. Такие исходы ухудшают качество жизни и создают значительное социально-экономическое бремя. Наличие ГУ может усугублять необратимое повреждение органов при СКВ, способствуя формированию так называемой «осложненной коморбидности», которая определяет уменьшение продолжительности и качества жизни при СКВ даже при достижении контроля над аутоиммунным процессом. Примером подобной «осложненной коморбидности» может служить прогрессирование атеросклероза, гипертонической болезни, хронической болезни почек, сахарного диабета у пациентов с СКВ и разрешившимся нефритом, которые могут прогрессировать по причине наличия ГУ [1–5]. Прогнозирование изменений в активности СКВ могло бы улучшить мониторинг и позволить начать своевременное лечение, но, к сожалению, существующие клинические, демографические и серологические маркеры не позволяют дать однозначную оценку прогнозов.

С учетом распространенности БГУ пристальное внимание вызывает значение уровней МК при СКВ. Помимо воспаления и окислительного стресса, связанного с патофизиологией СКВ, высокий уровень сывороточной МК может быть связан с повреждением тканей за счет ее проокислительного действия. Высокие уровни МК могут индуцировать тканевую инфильтрацию Т-клетками и макрофагами, запускать окислительное повреждение, активировать провоспалительные пути ядерного фактора каппа B (NF-kB) и индуцировать экспрессию провоспалительных цитокинов и хемокинов в эпителиальных клетках. Высокий уровень МК в сыворотке крови является фактором риска различных заболеваний, включая СКВ с повреждением почек [26]. Было показано, что более высокие уровни МК в сыворотке крови связаны с легочной гипертензией, инсультом, артериальной гипертензией, гиперлипидемией и метаболическим синдромом у пациентов с СКВ [27–29]. Распространенность метаболического синдрома у пациентов с СКВ выше популяционных значений, что способствует повышению провоспалительного и проокислительного статуса пациентов, который может быть усилен высоким уровнем МК в сыворотке крови и избыточной массой тела [30].

Бессимптомная ГУ при СКВ вызывает научный интерес в течение многих лет. Еще в 1987 г. A. Frocth с коллегами проанализировали небольшую когорту из 38 пациентов с СКВ (диагноз установлен на основании критериев ACR 1982), у 11 (29%) из которых была выявлена БГУ. Уровень МК считался повышенным при значениях более 0,46 ммоль/л для женщин и более 0,48 ммоль/л для мужчин. В качестве группы сравнения служили пациенты с СКВ и подагрой, которые были описаны ранее другими исследователями. Авторы отметили высокую частоту встречаемости протеинурии у пациентов с подагрой (100%) и БГУ (91%), тогда как у пациентов с нормоурикемией протеинурия выявлена лишь в 30% наблюдений. В то же время повышение уровня сывороточного креатинина (более 133 мкмоль/л) было отмечено лишь у 1 пациента в группе с БГУ, т. е. не было связано с ней [31].

Эти противоречивые результаты показывают, что ГУ при СКВ далеко не всегда связана напрямую с поражением почек, а имеет сложные взаимосвязи с другими аспектами заболевания.

Таким образом, есть все основания полагать, что своевременная и достаточная коррекция ГУ может оказывать влияние на исходы различных заболеваний, в том числе ревматологических, и эффективность их лечения.

Клинические изменения при сочетании СКВ и ГУ

Поражение почек при сочетании СКВ и ГУ

Гиперурикемия имеет независимые механизмы влияния на почечную функцию (рис. 2), но наличие поражения почек другого генеза, например волчаночного, усугубляет суммарно наносимый органу ущерб.

Данные нескольких исследований ассоциировали ГУ с увеличением заболеваемости и/или прогрессированием ХБП [33, 34].

Хорошо известно, что волчаночный нефрит (ВН) зачастую определяет тяжесть течения и прогноз СКВ. Поэтому неудивительно, что влияние ГУ на поражение почек у пациентов с СКВ вызывает наибольший интерес. Так, C. Reátegui-Sokolova et al. [26] установили, что более высокие уровни МК способствуют развитию новых почечных повреждений у пациентов с ВН независимо от других, хорошо известных факторов риска его возникновения [26].

Ретроспективное наблюдательное исследование, проведенное Y. Han et al. [35], было посвящено оценке влияния уровня сывороточной МК на прогрессирование патологии почек у пациентов с СКВ с гистологически верифицированным ВН (n=123). У 72 (58,5%) из 123 пациентов выявлена ГУ. Медиана продолжительности наблюдения составила 3,67 (межквартильный размах 1,79–6,63) года. В целом у 110 (89,4%) пациентов констатировали прогрессирование ВН. Было отмечено, что более высокий уровень МК у пациентов с ВН, особенно у женщин, был связан с повышенным риском прогрессирования заболевания почек [35]. Однако пока неизвестно, является ли ГУ причиной или следствием развития почечного повреждения при СКВ или она один из действующих на функцию почек факторов, не связанных с СКВ [36]. Известно, что ГУ приводит к повышению артериального давления за счет активации ренин-ангиотензиновой системы, блокирования синтеза оксида азота, который отвечает за расслабление кровеносных сосудов, индукции пролиферации гладких мышц сосудов и эндотелиальной дисфункции [37, 38]. Кроме того, МК обусловливает поражение микрососудов почек, вызывающее почечную ишемию, инфильтрацию Т-клетками и макрофагами, и, как следствие, снижение функции почек [39]. Клубочковое и канальцевое повреждение, интерстициальный фиброз, потенцируемые ГУ, реализуются в протеинурию и повышение содержания сывороточного креатинина [40].

Складывается впечатление, что УСТ может уменьшать обострения ВН. Некоторые исследования продемонстрировали эффективность в замедлении прогрессирования ХБП у больных, получающих УСТ. Анализ СКФ и уровня сывороточного креатинина в исследовании [41] показал положительную динамику у пациентов, получающих УСТ в варианте аллопуринола, по сравнению с контрольной группой (средние взвешенные различия (WMD) 3,88 мл/мин/1,73 м2, 95% ДИ) 1,26–6,49, p=0,004 и WMD 0,77 мг/дл, 95% ДИ 0,93–0,62, p<0,01 соответственно). Кроме того, было отмечено положительное влияние УСТ на почечные заболевания. В то же время у пациентов контрольной группы значительно ухудшилась функция почек по сравнению с группой лечения (ОР 0,39, 95% ДИ 0,28–0,52, p<0,01) [41]. Имеются также данные и о связи БГУ с другими проявлениями СКВ.

Поражение кожи и суставов при сочетании СКВ и ГУ

Поражение кожи и суставов является наиболее распространенным клиническим проявлением у пациентов с СКВ. В исследовании [42] у 191 пациента с СКВ, диа­гностированной в соответствии с критериями ACR 1997, получены косвенные данные о влиянии ГУ на поражение кожи и суставов. Было показано, что повышение уровня сывороточного креатинина и мочевины ассоциировано с меньшим повреждением кожи и, вероятно, имело защитную функцию, в то время как однозначной связи с ГУ выявлено не было, что требует дальнейшего изучения. Исследователи объясняют полученный результат возможными особенностями выделительной функции поврежденной кожи, а также склонностью пациентов с кожной волчанкой к избеганию инсоляции. Кроме того, у пациентов с высоким уровнем сывороточной МК реже встречались артриты, хотя причина, лежащая в основе этого результата, остается неясной. Эти данные, несомненно, требуют проведения дополнительных исследований для уточнения влияния ГУ на столь часто встречающиеся проявления СКВ [42].

Гематологические нарушения при сочетании СКВ и ГУ

Анемия является наиболее распространенным гематологическим проявлением СКВ. Имеются данные о связи анемии с поражением почек при СКВ [43]. В упомянутом выше исследовании [42] установлено, что у пациентов с СКВ уменьшение числа эритроцитов крови ассоциировалось с очень высоким уровнем МК сыворотки, в то время как убедительной связи с повышением содержания сывороточного креатинина и мочевины обнаружено не было. Таким образом, складывается впечатление, что существуют независимые механизмы влияния ГУ на эритроцитарный росток кроветворения. Особый интерес вызывает тромбоцитопения при СКВ, ей уделяется особое внимание в свете повышения риска смерти [1, 44]. Имеются данные, что ВН может быть независимым фактором риска развития тромбоцитопении. Z. Yang et al. [42] показали, что увеличение сывороточной концентрации мочевины и креатинина может быть связано с повреждением тромбоцитов при СКВ, и связывают ВН с тромбоцитопенией, хотя никаких прямых доказательств не получено. Учитывая высокую распространенность ГУ при поражении почек различного генеза, в том числе ВН, необходимо дальнейшее изучение взаимосвязей нарушения уратного обмена с гематологическими проявлениями СКВ.

Легочная гипертензия при сочетании СКВ и ГУ

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) при СКВ (и некоторых других заболеваниях соединительной ткани, в первую очередь системной склеродермии) относится к группе 1 текущей классификации легочной гипертензии [45]. При СКВ она также может возникать вследствие легочной тромбоэмболии при антифосфолипидном синдроме, интерстициальной болезни легких, поражении ткани сердца и клапанов [46]. Повышенные уровни МК обнаруживаются у пациентов с ЛАГ различной этиологии, часто в корреляции с тяжестью заболевания [47]. Было проведено исследование с участием 44 пациентов с ЛАГ при СКВ (исключены пациенты с 4-й и 5-й стадией ХБП, получающие какую бы то ни было УСТ и имевшие хотя бы одну подагрическую атаку). Ни у одного пациента не было хронической обструктивной болезни легких, врожденного порока сердца, уратной нефропатии, мочекаменной болезни, не было выявлено никаких различий и в других особенностях, включая степень активности заболевания и спектр антител. По результатам наблюдения сделано заключение о том, что определение уровня МК неинформативно с точки зрения диа­гностики ЛАГ, хотя наличие хронической ГУ может стать предиктором развития ЛАГ у пациентов с исходно нормальным давлением в легочной артерии [48].

Поражение нервной системы при сочетании СКВ и ГУ

Известно, что ГУ является фактором риска сердечно-сосудистых катастроф, в том числе инфарктов и ОНМК [49]. Кроме того, более высокие уровни уратов в сыворотке крови после инсульта являются предиктором неблагоприятного исхода и более высоких показателей будущих сосудистых событий. Также имеются данные о связи ГУ с периферической нейропатией при диабете. Поэтому некоторые исследователи рекомендуют снизить уровень МК в плазме крови для снижения риска будущих сосудистых событий в популяциях с высоким риском, в том числе медикаментозно, а именно с применением аллопуринола, который зарекомендовал себя как наиболее эффективное средство лечения ГУ [50–52] (на отечественном рынке представлен в том числе препаратом Милурит® европейского производителя).

Неврологическое вовлечение и сосудистые события встречаются с разной частотой (12–95%) у пациентов с СКВ и могут служить причиной смерти или тяжелых повреждений [49].

M. Sheikh et al. [29] обследовали 204 пациента с СКВ в возрасте 18–54 лет. ГУ обнаружена у 33 (16,1%) пациентов с СКВ и была связана с возникновением цереброваскулярных катастроф (p=0,001), психоза (p=0,03), периферической нейропатии (p=0,001) и головной боли (p=0,003). Не установлено статистически значимой связи между ГУ и судорогами (p=0,3) или депрессией (p=0,4) [29].

Гиперурикемия значительно связана с цереброваскулярными событиями у пациентов с СКВ независимо от гипертонии и гиперлипидемии. Пятнадцатилетнее проспективное исследование [53] с 5700 участниками без известных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний выявило, что увеличение уровня МК в сыворотке крови на 1 стандартное отклонение (1,47 мг/дл) на 22% повышало риск ишемического инсульта и на 13% — риск смертности от всех причин. Кроме того, имеются данные, что ГУ независимо связана с историей по крайней мере одного события артериального тромбоза. Эти важные результаты свидетельствуют о том, что ГУ может увеличить риск цереброваскулярных событий не только за счет увеличения риска развития гиперлипидемии и гипертонии. Также ГУ была связана с активацией тромбоцитов и повышенной адгезией тромбоцитов, потенцировала риск тромбообразования [54]. Кроме того, ГУ ассоциировалась с прогрессированием атеросклероза посредством стимулирования оксигенации липопротеинов низкой плотности и усиления перекисного окисления липидов [50–52]. ГУ вызывает эндотелиальную дисфункцию и уменьшает выработку оксида азота, что приводит к нарушению тонуса сосудов и тем самым может способствовать ишемическим изменениям [49, 53].

Гиперурикемия значительно связана с периферической нейропатией у пациентов с СКВ независимо от гипертонии и гиперлипидемии [29]. Этот важный вывод предполагает, что ГУ может оказывать вредное воздействие на периферическую нервную систему. Аналогичные результаты были получены у пациентов с сахарным диабетом. N. Papanas et al. [51], обследовав 64 пациента с сахарным диабетом, обнаружили значительную корреляцию между уровнем МК в сыворотке крови и показателями нейропатии. Они также указали, что больные сахарным диабетом с периферической нейропатией имели повышенный уровень МК в сыворотке крови по сравнению с пациентами без нейропатии. Точная роль МК в развитии периферической нейропатии остается неизвестной, однако известно, что ГУ может участвовать в окислительном повреждении и приводить к сосудистой эндотелиальной дисфункции.

Серозиты при сочетании СКВ и ГУ

Воспаление серозных оболочек (серозиты — перикардит, плеврит, асептический перитонит) является одним из наиболее распространенных осложнений СКВ, обусловленных воспалительной реакцией серозных капилляров из-за отложения иммунных комплексов. Доказано, что серозиты ассоциированы с возникновением ВН и являются важным фактором риска неблагоприятного прогноза ВН [55–57]. P. Nie et al. [58] обследовали 242 пациента с гистологически подтвержденным ВН. Из них у 138 (57,0%) были те или иные серозиты. Между группами не было гендерных различий, большинство обследованных были женщинами. Пациенты c ВН и серозитами с большей вероятностью страдали от лихорадки, гипертонии, нейропсихических и гематологических проявлений, чем пациенты без серозита (p<0,05). Кроме того, они имели более высокие уровни D-димера, триглицеридов и сывороточной МК, чем пациенты с ВН без серозита (p<0,05) [58]. Можно предположить, что повышение уровня МК поддерживает воспаление в серозных оболочках, а воспаление в свою очередь — аутоиммунный процесс.

Обсуждение

Наличие взаимосвязей между ГУ, течением и исходами СКВ не вызывает сомнений, постоянно расширяется доказательная база за счет увеличения частоты встречаемости и тяжести патологических изменений нервной системы, почек, системы кроветворения, серозных оболочек и сосудов у лиц с повышенным содержанием МК [29, 58]. Патогенетические механизмы обмена МК участвуют в разнообразных механизмах воспаления и повреждения, неспе­ци­фически поддерживая активность СКВ, способствуя повреждению внутренних органов (в наибольшей степени — системы крови, почек, нервной системы и серозных оболочек) и усугубляя коморбидность указанной категории лиц [7, 8, 10, 55–58]. Среди коморбидных состояний особенное внимание следует уделить быстропрогрессирующему атеросклерозу, артериальной гипертензии, ХБП и их исходам [2–4]. Очевидно, что наличие ГУ тем более повышает риск сердечно-сосудистых катастроф у неблагополучных по сердечно-сосудистой заболеваемости пациентов c СКВ [3, 4]. Несмотря на отсутствие прямых интервенционных исследований, показывающих эффективность медикаментозной коррекции ГУ при лечении СКВ в сочетании ее с ГУ, между лечением и нелечением ГУ при отсутствии абсолютных противопоказаний следует отдать предпочтение назначению УСТ, так как абсолютно очевидно, что лица с СКВ относятся к группе высокого сердечно-сосудистого риска, а СКВ включена в большинство современных индексов его оценки. Доказательная база по положительному влиянию нормализации уровня МК на кардиоваскулярные исходы велика, ее результаты легли в основу национальных рекомендаций и консенсусов [59–62]. Следует отметить, что с учетом неблагоприятного влияния повышенного уровня МК на коморбидные состояния, значимо влияющие на продолжительность жизни пациента при СКВ (сердечно-сосудистые заболевания, ХБП и др.), ГУ при СКВ должна корригироваться на протяжении всей жизни пациента, то есть неопределенно долго.

Не следует забывать и о том, что все пациенты с СКВ получают лечение глюкокортикостероидами и лишь малая часть пациентов отказывается от их приема по причине достижения стойкой ремиссии. Это определяет еще один фактор, способствующий формированию метаболического синдрома и ГУ как его компонента [5].

В связи со сказанным следует обратиться к последним консенсусам и метаанализам, опубликованным в Российской Федерации [59–61]. Метаанализ, выполненный в ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин­здрава России В.И. Мазуровым и соавт. [61], показал, что увеличение уровня сывороточной МК приводит к прогредиентному ослаблению функции почек, а уменьшение уровня МК на фоне применения УСТ, в том числе аллопуринола, напротив, ассоциируется с торможением прогрессирования ХБП. Указанный метаанализ включал данные российских пациентов с ХБП и ГУ, которые в качестве УСТ получали Милурит® как единственный уратснижающий препарат, имевший официально зарегистрированное показание «бессимптомная гиперурикемия»¹ в период исследования и выпускавшийся с расчетом на длительный прием. Другая УСТ применялась значимо реже, чем Милурит®, ввиду отсутствия официальных показаний к назначению при БГУ. Применение аллопуринола при ХБП ассоциировалось со значимым снижением уровня МК сыворотки крови и замедлением снижения функции почек [61]. Выявленные предпосылки к замедлению темпов прогрессирования ХБП любого генеза на фоне лекарственно-индуцированной нормализации уровня МК были выражены в большей степени у пациентов, которым проводилось титрование дозы Милурита до эффективной1 [61]. Под эффективной дозой следует понимать такую, которая обеспечивает достижение целевых уровней МК сыворотки крови. В этом аспекте необходимо помнить, что для лиц высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска таким уровнем является концентрация МК 300 мкмоль/л и меньше, а пациенты с СКВ нуждаются в применении особых способов подсчета сердечно-сосудистого риска в связи с молодым возрастом (при котором неприменим индекс SCORE2), частым приемом глюкокортикостероидов, наличием артериальной гипертензии, дислипидемии, ХБП и самостоятельным влиянием СКВ на риск сердечно-сосудистых событий. Из известных нам способов количественной оценки в этой связи применима шкала QRISK3, учитывающая такие самостоятельные факторы сердечно-сосудистого риска, как СКВ, ХБП и применение глюкокортикостероидов.

Национальные консенсусы рекомендуют применять УСТ при неэффективности коррекции образа жизни, питания и двигательной активности, а также при сохранении ГУ после коррекции сопутствующего лечения, у лиц высокого риска сердечно-сосудистых катастроф, к которым относятся большинство пациентов с СКВ [59, 60]. Несомненно, требуется проведение дополнительных, в том числе интервенционных, исследований для получения более точных данных и использования их в реальной клинической практике. Однако отказ от назначения пациенту с СКВ и ГУ УСТ при наличии высокого сердечно-сосудистого риска, особенно при нефрите и ХБП, нежелателен. Подобная тактика противоречит положениям опубликованных в 2023 и 2024 г. О.М. Драпкиной и соавт. консенсусов по тактике ведения пациентов с БГУ, а также национальным рекомендациям по ХБП и артериальной гипертензии, в которых подробно обоснована стратегия применения уратснижающих препаратов при ГУ у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, сахарным диабетом, ХБП, ревматоидным артритом и остеоартритом^2,3 [59, 60, 62].

Еще одним малоизученным вопросом, нуждающимся в обсуждении, является целевой уровень МК, к которому следует стремиться при лечении пациента с сочетанием СКВ и ГУ. При этом следует вновь обратиться к имеющимся данным, которые однозначно показывают, что снижение сердечно-сосудистого риска при использовании УСТ прямо связано с дозой применяемого аллопуринола и обратно коррелирует с уровнем МК сыворотки крови: наибольшее уменьшение риска сердечно-сосудистых катастроф достигается при уровне МК сыворотки крови, не превышающем 300 мкмоль/л. Важно, что для достижения указанного уровня МК сыворотки крови необходимо титровать дозу аллопуринола, а исходную дозу следует выбирать с учетом наличия ХБП, что особенно важно при СКВ. Нам удалось найти лишь одно исследование [41], оценивающее влияние УСТ на прогрессирование повреждения почек. Остается неизвестным, окажет ли коррекция ГУ значимое влияние на другие органные поражения, но есть достаточные основания считать, что при длительной адекватной коррекции ГУ у пациентов с СКВ, ГУ и коморбидными состояниями следует ожидать уменьшения сердечно-сосудистой коморбидности, снижения бремени метаболического синдрома и активности аутоиммунного воспаления2 [59–62].

Заключение

У пациентов c СКВ и высоким уровнем МК сыворотки крови наблюдается повышение риска развития и прогрессирования поражения почек, гематологических нарушений, развития ЛАГ чаще, чем у лиц с нормоурикемией, выявляются серозиты. Нежизнеугрожающие изменения (поражение кожи и суставов) при сочетании ГУ и СКВ встречаются реже, чем у лиц без ГУ.

Всем пациентам с СКВ и ГУ следует рекомендовать модификацию образа жизни. При неэффективности немедикаментозных методов лечения ГУ и отсутствии эффекта от коррекции сопутствующего лечения, а также при отсутствии противопоказаний следует рассмотреть возможность назначения медикаментозной коррекции повышенного уровня МК сыворотки крови. Целевые уровни МК сыворотки крови у пациентов с СКВ, имеющих высокий сердечно-сосудистый риск, включая пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и ХБП, следует подбирать в соответствии с подходами, обозначенными в рамках национальных консенсусов и рекомендаций. Коррекция ГУ у пациентов с СКВ и сердечно-сосудистой коморбидностью при хорошей переносимости лечения должна проводиться неопределенно долго.

Сведения об авторах:

Мусийчук Мария Меджидовна — врач-ревматолог СПб ГБУЗ «КРБ № 25»; 190068, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Подьяческая, д. 30; ORCID iD 0009-0001-7694-4740.

Гайдукова Инна Зурабиевна — д.м.н., заместитель директора НИИ ревматологии, профессор кафед­ры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин­здрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; СПб ГБУЗ «КРБ № 25»; 190068, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Подьяческая, д. 30; ORCID iD 0000-0003-3500-7256.

Инамова Оксана Владимировна — к.м.н., главный врач СПб ГБУЗ «КРБ № 25»; 190068, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Подьяческая, д. 30; заместитель директора НИИ ревматологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин­здрава России, ассистент кафед­ры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин­здрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0000-0001-9126-3639.

Апаркина Алена Васильевна — к.м.н., доцент кафед­ры госпитальной терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Мин­здрава России; 410012, Россия, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112; ORCID iD 0000-0001-8463-2379.

Ребров Андрей Петрович — д.м.н., профессор кафед­ры госпитальной терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Мин­здрава России; 410012, Россия, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112; ORCID iD 0000-0002-3463-7734.

Контактная информация: Гайдукова Инна Зурабиевна, e-mail: ubp1976@list.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 15.07.2024.

Поступила после рецензирования 06.08.2024.

Принята в печать 29.08.2024.

About the authors:

Maria M. Musiychuk — rheumatologist of Clinical Rheumatological Hospital No. 25; 30, Bolshaya Podyacheskaya str., St. Petersburg, 190068, Russian Federation; ORCID iD 0009-0001-7694-4740.

Inna Z. Gaydukova — Dr. Sc. (Med.), Deputy Director of the Research Institute of Rheumatology, Professor of the Department of Internal Medicine, Rheumatology, Examination of Temporary Disability Examination and Quality of Medical Care named after E.E. Eichwald, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; 41, Kirochnaya str., St. Petersburg, 191015, Russian Federation; Clinical Rheumatological Hospital No. 25; 30, Bolshaya Podyacheskaya str., St. Petersburg, 190068, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3500-7256.

Oksana V. Inamova — C. Sc. (Med.), Chief Medical Officer of the Clinical Rheumatological Hospital No. 25; 30, Bolshaya

Podyacheskskaya str., St. Petersburg, 190068, Russian Federation; Deputy Director for Work with Clinical Bases of the Research Institute of Rheumatology, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; Assistant Professor of the Department of Therapy, Rheumatology, Examination of Temporary Disability and Quality of Medical Care named after E.E. Eichwald, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; 41, Kirochnaya str., St. Petersburg, 191015, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9126-3639.

Alena V. Aparkina — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, Faculty of Medicine, V.I. Razumovskiy Saratov State Medical University; 112, Bolshaya Kazachya str., Saratov, 410012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8463-2379.

Andrey P. Rebrov — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Hospital Therapy, Faculty of Medicine, V.I. Razumovskiy Saratov State Medical University; 112, Bolshaya Kazachya str., Saratov, 410012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3463-7734.

Contact information: Inna Z. Gaydukova, e-mail: ubp1976@list.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 15.07.2024.

Revised 06.08.2024.

Accepted 29.08.2024.

¹Милурит®. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата. (Электронный ресурс.) URL: https://grls.minzdrav.gov.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=7c509072-ace1-4b06-b28c-751c52f3675c (дата обращения: 01.08.2024).

²Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/469_2 / (дата обращения: 01.08.2024).

³Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/62_2 (дата обращения: 01.08.2024).