Случай многоочагового асептического некроза костей с вторичным остеоартритом и глюкокортикоидным остеопорозом у взрослой пациентки с ювенильным дебютом системной красной волчанки — факторы риска и современная тактика терапевтического лечения | Гайдукова И.З., Мусийчук М.М., Бомбина М.В., Апаркина А.В., Петухова А.А., Филоненко Е.П., Инамова О.В., Ребров А.П.

Введение

Аваскулярный некроз (АВН), известный также как асептический некроз или остеонекроз, — тяжелое инвалидизирующее патологическое состояние, часто развивающееся у лиц молодого трудоспособного возраста, обусловленное гибелью костных клеток в определенном участке костной ткани, как правило, спровоцированное нарушением ее локального кровоснабжения [1]. АВН может быть идиопатическим или осложнять другие состояния, среди которых наиболее часто встречаются ревматические болезни, в частности системная красная волчанка (СКВ). Частота встречаемости АВН у взрослых пациентов с СКВ может достигать 44% [2].

Наиболее распространенными локализациями АВН являются проксимальный отдел бедренной кости, коленный сустав (мыщелки бедренной кости и ее дистальные отделы) и мелкие кости стопы, а также локтевая и плечевая кости [3–5]. Мультифокальный, или многоочаговый (с поражением трех и более анатомических областей), остеонекроз (МОН) встречается у пациентов с СКВ в 3% случаев от общего числа случаев АВН [6]. Встречаемость и факторы риска развития МОН у пациентов с СКВ достоверно неизвестны. При этом повреждение опорно-двигательного аппарата, связанное с формированием МОН при СКВ, значительно снижает качество жизни пациентов даже при условии достаточного контроля над основным заболеванием и в случае отказа от приема глюкокортикоидов (ГК) [7, 8]. В связи с этим представляется актуальным изучение факторов риска развития АВН костей при СКВ с разработкой эффективной тактики его лечения, а также мер первичной и вторичной профилактики формирования многоочаговых форм.

Цель настоящей статьи: демонстрация случая формирования многоочаговых асептических некрозов костей у взрослой пациентки с ювенильным дебютом СКВ (юСКВ) с анализом факторов риска их формирования и представлением среднесрочных результатов терапевтического лечения МОН.

Клиническое наблюдение

Под нашим наблюдением находится пациентка 2004 года рождения, у которой дебют СКВ клинически состоялся в ноябре 2019 г., когда в возрасте 15 лет она впервые обратилась к врачу с объективными признаками артрита суставов кистей и коленных суставов, геморрагической сыпью, отеками на фоне волчаночного нефрита (при биопсии подтвержден нефрит IV–V морфологического класса). Лабораторно в этот период отмечались трехростковая цитопения (анемия со снижением уровня гемоглобина до 93 г/л, лейкопения со снижением числа лейкоцитов до 3,1 тыс. в 1 мкл и тромбоцитопения со снижением уровня тромбоцитов до 123 тыс. в 1 мкл), стойкая протеинурия с суточной потерей белка более 3 г/сут, микрогематурией и цилиндрурией, отмечены высокий уровень антител к двуспиральной ДНК (123 Ме/л при норме до 20 Ме/л), уровень антинуклеарного фактора 1:2580, положительный SSA-антиген, снижение С3-фракции комплемента. Антитела к эритроцитам, лейкоцитам, тромбоцитам, фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт не были обнаружены. В дебюте заболевания пациентка получала пульс-терапию метилпреднизолоном по 1000 мг № 3, с переходом на пер­оральный прием ГК по 60–40 мг/сут внутрь в преднизолоновом эквиваленте, сразу после верификации диагноза СКВ был назначен гидроксихлорохин по 400–200 мг/сут и метотрексат по 25 мг в неделю подкожно с таблетированной фолиевой кислотой по 5 мг в неделю. На фоне лечения в течение полугода достигнуты разрешение артрита и геморрагических высыпаний, нормализация клинического анализа крови; суточная потеря белка до апреля 2020 г. не превышала 0,5 г/сут, гематурия и цилиндрурия разрешились. Важно, что пациентка не снижала дозу ГК менее 20 мг/сут из-за личного страха потери эффекта от лечения.

В апреле 2020 г. имело место обострение заболевания со стойкой лихорадкой, геморрагическим синдромом, выраженным дигитальным артериитом и ливедо-ангиитом, признаками синдрома активации макрофагов (уменьшение числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови при отсутствии антиклеточных антител, повышение уровня ферритина сыворотки крови до 1430 ед/л при норме до 160 ед/л, аспартатаминотрансферазы до 184 ед/л (норма до 40 ед/л), аланинаминотрансферазы до 121 ед/л (норма до 40 ед/л), С-реактивного белка до 76 мг/л (норма до 7 мг/л), снижение уровня фибриногена сыворотки крови до 1,1 г/л (норма 2,5–4,4 г/л)). Пациентка получила курс внутривенного иммуноглобулина человеческого в дозе 1 г/кг массы тела, была проведена пульс-терапия преднизолоном по 1 г на введение № 3, однократно введен раствор тоцилизумаба по 600 мг внутривенно капельно, доза преднизолона внутрь была увеличена до 60 мг/сут (1,25 мг/кг массы тела), на фоне чего проявления активности заболевания были купированы. Начато снижение дозы преднизолона (настоятельно было рекомендовано постепенное снижение до 7,5–5 мг/сут), продолжено лечение гидроксихлорохином и метотрексатом, к лечению добавлены препараты кальция и витамина D3.

Тогда же, в апреле 2020 г., пациентка впервые отметила появление болей смешанного (механического и воспалительного) характера в поясничном отделе позвоночника, начала прием нимесулида по 200 мг/сут после еды, внутрь в 2 приема. Была выполнена рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника — выявлены признаки наличия компрессионных переломов позвонков Th12 и L5, что расценено как проявление стероидного остеопороза. При рентгеновской остеоденситометрии выявлено снижение минеральной плотности костной ткани в области L1–4 до степени остеопороза (с учетом длительного приема ГК, Z-критерий=-1,5 SD) и остеопения в области бедра (Z-критерий=-1,1 SD) [31]. Начиная с апреля 2020 г. при обследовании с частотой 1 раз в 3–6 мес. определяли стойко нормальные уровни общего и ионизированного кальция крови, фосфора, витамина D3, щелочной фосфатазы, паратгормона. За все время наблюдения сохраняется нормальный уровень сывороточного креатинина крови, мочевины, скорость клубочковой фильтрации выше 80 мкмоль/мл/1,73 м2.

В мае 2020 г. на фоне стабилизации СКВ пациентка впервые отметила появление боли и нарастающее ограничение объема движений в левом, затем и правом тазобедренном суставах, обоих коленных суставах (продолжала получать ГК 20 мг/сут. — комментарий автора). Была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) поясничного отдела позвоночника, тазобедренных, коленных суставов, установлено наличие признаков остеопоротических переломов позвонков LI и L3 и АВН головок бедренных костей и бедренных костей области коленных суставов (рис. 1, 2). Важно отметить, что кроме формирования АВН у пациентки выявлены и другие осложнения терапии ГК — медикаментозный синдром Иценко — Кушинга с выраженным стриарным синдромом (рис. 3), стероидная катаракта. При анализе факторов риска АВН установили, что пациентка имеет нормальную массу тела, никогда не курила, не употребляет алкоголь и наркотические средства, были исключены дислипидемия, гомоцистеинемия и другие тромбофилии, выявлена незначительная гиперурикемия (мочевая кислота сыворотки крови 380–410 мкмоль/л при норме до 360 мкмоль/л). Рекомендовано продолжить снижение дозы преднизолона, возобновили прерванный за несколько месяцев до того прием препаратов кальция, витамина D3, планировали введение бисфосфонатов. Однако на фоне снижения дозы преднизолона до 15 мг/сут появилась отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей СКВ с нарастанием протеинурии до 1,8 г/сут, в связи с чем была назначена анти-В-клеточная терапия (введен раствор ритуксимаба 2,0 г на курс лечения, первое введение 21.05.2020, последующие введения 1 раз в 6 мес., с 2023 г. — 1 раз в 8–12 мес.). Прием метотрексата был отменен, прием гидроксихлорохина по 200 мг/сут продолжен. На фоне проводимого лечения добились полного исчезновения протеинурии, с сентября 2021 г. по июль 2024 г. отмечалось отсутствие других клинических и лабораторных признаков активности СКВ, доза преднизолона впервые снижена до 1,25 мг/сут, планируется полная отмена приема ГК.

Решением врачебной комиссии в центре остеопороза СПб ГБУЗ «КРБ № 25» пациентке с учетом сочетания стероидного остеопороза в стадии переломов и множественных асептических некрозов была назначена стартовая терапия раствором памидроновой кислоты в суммарной дозе 90 мг в течение 1 года, продолжен прием комбинированного препарата кальция с витамином D₃ по 2 таблетки в сутки. Была рекомендована антикоагулянтная терапия препаратом ривароксабан по 10 мг/сут внутрь с заменой его на дезагреганты (препарат ацетилсалициловой кислоты, таблетки по 75 мг/сут внутрь после еды) через 3 мес.

Через 1 год лечения остеопороза и АВН (сентябрь 2022 г.) у пациентки наблюдалась разноплановая динамика со стороны опорно-двигательного аппарата — отмечены положительные клинические и визуальные изменения в позвонках, коленных и правом тазобедренном суставах (исчезли боли и воспалительные изменения по данным МРТ, стабилизировались признаки остеоартрита начальных рентгенологических стадий) и отрицательная динамика клинически и по данным МРТ головки левого бедра, появились изменения вертлужной впадины слева (рис. 4). В этой связи была проведена интенсификация лечения АВН в виде замены памидроновой кислоты на раствор золедроновой кислоты в дозировке 5 мг внутривенно капельно 1 раз в год в сочетании с постоянным приемом комбинированного препарата кальция с витамином D3. Добавлено лечение раствором терипаратида (по 60 мг подкожно 1 р/сут — препарат вводили в течение 6 мес.).

С учетом формирования вторичного остеоартрита тазобедренных суставов пациентке с сентября 2021 г. назначены болезньмодифицирующие средства для лечения остео­артрита (disease modifying osteoarthritis drugs — DMOAD, ранее — SYSADOA). Из DMOAD между курсами введения инъекционных форм DMOAD пациентка наиболее часто применяла препараты на основе неомыляемых солей сои и авокадо, реже — препараты глюкозамина и хондроитина.

На фоне проводимого лечения в течение полугода отмечено уменьшение боли в левом тазобедренном суставе с 9 до 2–3 баллов по числовой рейтинговой шкале, боли носили стартовый и механический характер и появлялись только при значимых нагрузках (для посещения учебных классов пациентка неоднократно в течение суток поднимается пешком на 4–5 этаж, носит обувь на каблуке более 3–4 см). Боли купировались приемом таблеток нимесулида по 100 мг внутрь.

С учетом улучшения функции пораженных суставов, отсутствия новых компрессионных переломов и отсутствия рентгенологического прогрессирования в коленных и тазобедренных суставах (рис. 5) от оперативного лечения пациентка и лечащий ортопед решили воздержаться, несмотря на значимое структурное повреждение левого тазобедренного сустава (тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава запланировано на случай отсутствия эффекта от терапевтического лечения).

Обсуждение

Представленное наблюдение демонстрирует несколько важных закономерностей, из которых наиболее значимым является постулат о том, что качество жизни пациентов с СКВ определяется не только и не столько активностью самого заболевания, сколько его осложнениями. При этом формирование такого осложнения, как АВН, определяется комплексным негативным воздействием аутоиммунного процесса и лекарственной терапии на костную ткань, т. е. АВН при СКВ можно считать вариантом «осложненной коморбидности» [2, 9–13].

В качестве этиологических факторов развития АВН наиболее часто указывают нарушение обмена липидов, внутрисосудистую коагуляцию, остеопороз и генетические полиморфизмы как основные причины гибели остеоцитов. При этом основным и обязательным звеном в патогенезе АВН современные исследователи считают нарушение локального кровоснабжения отдельного участка кости, приводящее к остеонекрозу и дальнейшему структурному повреждению кости с формированием вторичного остеоартрита сустава [13]. Основные механизмы АВН при СКВ реализуются при воздействии внутренних и внешних факторов риска. К внутренним факторам риска, связанным с СКВ, относят артрит, поражение желудочно-кишечного тракта, артериальную гипертензию, плеврит, заболевания почек и васкулит, которые чаще наблюдаются при АВН у взрослых пациентов [11]. Перечисленные факторы риска АВН (артрит, васкулит, нефрит) имели место в представленном нами наблюдении, их сочетанное воздействие рассматривается нами как причина множественного вовлечения костей у молодой пациентки без факторов сердечно-сосудистого риска. Вносит свой вклад в развитие АВН костей и состояние гиперкоагуляции, а также наличие антифосфолипидных антител, которые тесно связаны с тромбогенезом [12, 13]. Указанные факторы риска нами зафиксированы не были, но мы сочли целесообразным подключение к лечению антикоагулянтов и дезагрегантов для улучшения тромбогенной и фибринолитической функций эндотелия у пациентки с известным микротромботическим событием, которым, по нашему мнению, является АВН. Тем более что у пациентки на момент поступления к нам были такие факторы риска, как высокая активность СКВ и длительный прием ГК в дозе 20 мг/сут и более. О взаимосвязи активности СКВ с формированием АВН известно давно — пациенты с высокой активностью СКВ (индекс SLEDAI≥8) подвержены более высокому риску развития АВН, чем пациенты с меньшей активностью СКВ [14]. А среди пациентов с историей системного введения ГК СКВ регистрируется как наиболее частое заболевание, определяющее развитие АВН костей [9]. Согласно данным метаанализа, выполненного М.А. Mont et al. [15], увеличение дозы ГК на 10 мг в день приводит к увеличению риска развития АВН на 3,6%. Пациенты с СКВ, получавшие ГК в дозировке, превышающей 20 мг преднизолона в сутки, демонстрируют значительно более высокие шансы на развитие АВН, чем те, кто принимал менее 20 мг преднизолона в сутки. Таким образом, наша пациентка, несомненно, находилась в зоне высокого риска АВН по причине активной СКВ и длительного применения высоких доз ГК, а уменьшение активности заболевания, как и запланированная отмена ГК, может рассматриваться как мера профилактики прогрессирования АВН в представленном нами случае.

Тем не менее АВН может возникнуть у пациентов с СКВ, которые отказались от приема ГК ввиду достижения ремиссии заболевания [8, 10], что свидетельствует о высокой вероятности наличия дополнительных факторов риска АВН при СКВ, которыми могут быть применение цитотоксических препаратов и наличие генетических полиморфизмов [16–19]. Так, некоторые полиморфизмы гена синтазы оксида азота 3 (NOS3) и рецептора дополнения типа 2 (CR2), однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) гена аденозинтрифосфатсвязывающей кассеты B1 (ABCB1) ассоциированы с риском остеонекроза головки бедренной кости при СКВ [17–19]. Генетические полиморфизмы нашей пациентки нам неизвестны, как и не установлено наличие таких факторов риска, как избыток массы тела, дислипидемия, гипергомоцистеинемия, снижение уровня витамина D3 [20], курение, прием алкоголя. Из биохимических показателей у пациентки отмечалось только незначительное повышение уровня мочевой кислоты сыворотки крови.

Отдельным фактором риска развития АВН в представленном нами случае можно считать развитие СКВ до 18 лет. Несмотря на то, что особенностью пациентов детского возраста является наличие незавершенных процессов оссификации, эпифиз и проксимальный диафиз бедренной кости остаются «активными», что потенциально увеличивает вероятность регенерации кости по сравнению со взрослыми [21, 22]; высокая активность, большая продолжительность заболевания и высокая нагрузка ГК может приводить к быстрому формированию АВН при юСКВ [8]. Тот факт, что пациенты с дебютом СКВ в детском возрасте демонстрируют АВН реже (10%), чем пациенты с взрослым дебютом СКВ [3], не должен успокаивать ревматологическую общественность — мы предполагаем, что, как и в продемонстрированном нами наблюдении, клиника АВН при юСКВ чаще проявляется уже после перехода пациента во взрослую сеть, когда действие факторов риска «накопится». Потому пациентов с активной юСКВ следует не только считать лицами высокого риска АВН во взрослом возрасте, но и относить их к группе лиц высокого риска множественного вовлечения костей, что с учетом молодого возраста и потенциально высокой физической активности пациентов усугубляет риски дальнейшей структурной прогрессии и раннего формирования вторичного остеоартрита. Такие пациенты требуют применения активной тактики лечения остеоартрита с молодого возраста (в нашем случае мы применили комплексное лечение начиная с 18 лет). С учетом имеющихся рисков в представленном случае мы считаем целесообразным проведение неопределенно долгого лечения пациентки с чередованием инъекционных и пер­оральных форм болезньмодифицирующих средств для лечения остеоартрита (в описанном случае мы применили раствор биоактивного концентрата мелких морских рыб и неомыляемые соли авокадо и сои) без так называемых лекарственных каникул. Выбранная нами тактика определяется доказанной ранее способностью указанных препаратов уменьшать концентрацию провоспалительных цитокинов в зоне остеоартрита и концентрацию сосудистых факторов роста и препятствовать неоваскуляризации хряща и кости, а также способствовать синтезу внеклеточного матрикса хряща [23, 24]. Выбор в качестве базисной терапии указанных препаратов определяется и тем, что ранее нами и другими авторами был представлен опыт их успешного применения при АВН костей, в том числе у пациентов с множественным поражением [25].

Если тактика ведения пациентов с СКВ и остеоартритом в целом хорошо известна, то не существует утвержденной консервативной стратегии лечения АВН, а имеющиеся рекомендации направлены преимущественно на хирургическую тактику, которая на ранних стадиях не всегда применима и уместна [1, 26, 27]. В литературе наиболее часто рекомендованы бисфосфонаты, препараты витамина D, кальция, средства, улучшающие микроциркуляцию [1, 27–29]. Представляется целесообразным снижение осевой нагрузки на пораженные области, ходьба с опорой на костыли в остром периоде [1, 27–29]. Длительность применяемой терапии также остается неясной. Важным считаем стратификацию риска АВН и других осложнений проводимой терапии для каждого пациента с СКВ, регулярную оценку и стремление к снижению дозы ГК до минимальной при появлении клинической возможности, раннее подключение стероидсберегающей терапии. Следует отметить, что сложностью представленного наблюдения явилась невозможность выполнения пациенткой рекомендаций по немедикаментозному лечению АВН (отказалась от опоры на трость и много ходит из-за посещения учебных занятий).

Еще одним значимым фактором, который имелся у нашей пациентки и, с нашей точки зрения, усугубил прогрессирование АВН и определил формирование его многоочаговой формы, является остеопороз, который способствует быстрому коллапсу поврежденной головки левой бедренной кости и препятствует адекватной репарации кости в зонах АВН [1].

В представленном нами случае у пациентки на фоне приема ГК развился тяжелый стероидный остеопороз с переломами позвонков, потребовавший комплексного лечения в виде применения препаратов кальция, витамина D3, бисфосфонатов (золедроновая кислота, памидроновая кислота) и анаболического лечения (терипаратид) [30]. После неудачного назначения памидроновой кислоты применение раствора золедроновой кислоты с коротким курсом терипаратида не только позволило достигнуть стабилизации минеральной плотности костной ткани, избежать формирования новых компрессионных переломов позвонков, но и положительно сказалось на МОН костей — удалось сохранить нормальную форму головки правой бедренной кости, коленных суставов, стабилизировались и перестали прогрессировать изменения головки левой бедренной кости и левой вертлужной впадины. С учетом достигнутого прогресса удалось избежать оперативных вмешательств на позвонках, коленных и правом тазобедренном суставах и отсрочить хирургическое лечение левого тазобедренного сустава, которое включает в себя декомпрессию кости, инъекцию аутологичных стволовых клеток в зону АВН и различные виды остеотомии.

В представленном наблюдении молодая взрослая пациентка получила комплексное лечение МОН, развившегося на фоне высокой активности юСКВ, гиперурикемии и длительного применения высоких доз ГК. Лечение было направлено на элиминацию факторов риска АВН — были предприняты успешные меры по снижению дозы ГК, назначена антикоагулянтная и дезагрегантная терапия для улучшения микроциркуляции в пораженных участках костей и проведена профилактика вовлечения новых анатомических зон. Для торможения прогрессирования в зонах компрессионных переломов и АВН костной резорбции были назначены кальций, витамин D3 и бисфосфонаты (раствор золедроновой кислоты), а для восстановления кости — короткий курс терипаратида.

Несомненно, важным явилось применение комплексного лечения вторичного остеоартрита с чередованием курсового применения инъекционных форм DMOAD и неомыляемых солей авокадо и сои, препаратов глюкозамина и хондроитина без лекарственных каникул. Подобный комплексный подход позволил добиться устойчивых положительных результатов как в отношении СКВ, так и в отношении МОН костей у пациентки с остеопорозом. На протяжении четырех лет наблюдения удается отказаться от оперативного лечения у физически активной молодой пациентки.

Выводы

Активная юСКВ с длительным применением ГК может быть самостоятельным фактором риска развития АВН в молодом взрослом возрасте.

Комплексное консервативное лечение АВН костей может быть эффективным у пациентов с СКВ.

Сведения об авторах:

Гайдукова Инна Зурабиевна — д.м.н., заместитель директора НИИ ревматологии, профессор кафед­ры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин­здрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; СПб ГБУЗ «КРБ № 25»; 190068, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Подьяческая, д. 30; ORCID iD 0000-0003-3500-7256.

Мусийчук Мария Меджидовна — врач-ревматолог СПб ГБУЗ «КРБ № 25»; 190068, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Подьяческая, д. 30; ORCID iD 0009-0001-7694-4740.

Бомбина Марина Валерьевна — врач-ревматолог СПб ГБУЗ «КРБ № 25»; 190068, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Подьяческая, д. 30; ORCID iD 0009-0008-1423-6141.

Апаркина Алена Васильевна — к.м.н., доцент кафед­ры госпитальной терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Мин­здрава России; 410012, Россия, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112; ORCID iD 0000-0001-8463-2379.

Петухова Алена Арифовна — клинический ординатор по специальности «терапия» кафед­ры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин­здрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0000-0001-7696-981X.

Филоненко Екатерина Павловна — студентка лечебного факультета ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин­здрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0000-0002-3561-4745.

Инамова Оксана Владимировна — к.м.н., главный врач СПб ГБУЗ «КРБ № 25»; 190068, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Подьяческая, д. 30; заместитель директора НИИ ревматологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин­здрава России, ассистент кафед­ры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин­здрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0000-0001-9126-3639.

Ребров Андрей Петрович — д.м.н., профессор кафед­ры госпитальной терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Мин­здрава России; 410012, Россия, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112; ORCID iD 0000-0002-3463-7734.

Контактная информация: Гайдукова Инна Зурабиевна, e-mail: ubp1976@list.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 15.07.2024.

Поступила после рецензирования 06.08.2024.

Принята в печать 29.08.2024.

About the authors:

Inna Z. Gaydukova — Dr. Sc. (Med.), Deputy Director of the Research Institute of Rheumatology, Professor of the Department of Internal Medicine, Rheumatology, Examination of Temporary Disability Examination and Quality of Medical Care named after E.E. Eichwald, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; 41, Kirochnaya str., St. Petersburg, 191015, Russian Federation; Clinical Rheumatological Hospital No. 25; 30, Bolshaya Podyacheskaya str., St. Petersburg, 190068, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3500-7256.

Maria M. Musiychuk — rheumatologist of Clinical Rheumatological Hospital No. 25; 30, Bolshaya Podyacheskaya str., St. Petersburg, 190068, Russian Federation; ORCID iD 0009-0001-7694-4740.

Marina V. Bombina — rheumatologist of Clinical Rheumatological Hospital No. 25; 30, Bolshaya Podyacheskaya

str., St. Petersburg, 190068, Russian Federation; ORCID iD 0009-0008-1423-6141.

Alena V. Aparkina — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, Faculty of Medicine, V.I. Razumovskiy Saratov State Medical University; 112, Bolshaya Kazachya str., Saratov, 410012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8463-2379.

Alena A. Petukhova — Clinical Resident in the Specialty Therapy of the Department of Therapy, Rheumatology, Examination of Temporary Disability and Quality of Medical Care named after E.E. Eichwald, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; 41, Kirochnaya str., St. Petersburg, 191015, Russian Federation.

Ekaterina P. Filonenko — student of the Faculty of Medicine, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; 41, Kirochnaya str., St. Petersburg, 191015, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3561-4745.

Oksana V. Inamova — C. Sc. (Med.), Chief Medical Officer of the Clinical Rheumatological Hospital No. 25; 30, Bolshaya Podyacheskskaya str., St. Petersburg, 190068, Russian Federation; Deputy Director for Work with Clinical Bases

of the Research Institute of Rheumatology, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; Assistant Professor of the Department of Therapy, Rheumatology, Examination of Temporary Disability and Quality of Medical Care named after E.E. Eichwald, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; 41, Kirochnaya str., St. Petersburg, 191015, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9126-3639.

Andrey P. Rebrov — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Hospital Therapy, Faculty of Medicine, V.I. Razumovskiy Saratov State Medical University; 112, Bolshaya Kazachya str., Saratov, 410012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3463-7734.

Contact information: Inna Z. Gaydukova, e-mail: ubp1976@list.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 15.07.2024.

Revised 06.08.2024.

Accepted 29.08.2024.