Реконструктивная локальная инъекционная терапия гиалуронатами: клиническое наблюдение | Каплунов О.А., Каплунов К.О.

Введение

Согласно действующим клиническим рекомендациям, одобренным Минздравом России в 2021 г., под гонартрозом (артрозом (остеоартрозом, остеоартритом — ОА) коленного сустава) понимают гетерогенную группу заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов коленного сустава: хряща, субхондральной кости, менисков, синовиальной оболочки, связок, капсулы, а также периартикулярных мышц¹. Известно, что главной причиной развития ОА является несоответствие между механической осевой нагрузкой на нижнюю конечность и способностью структурных элементов коленного сустава противостоять этой нагрузке. Биологические свойства тканей, образующих коленный сустав, могут быть скомпрометированы генетически или изменяться под воздействием экзогенных и эндогенных приобретенных неблагоприятных факторов. Среди болезней опорно-двигательной системы (ОДС) патология коленного сустава уверенно занимает главенствующее место наряду с коксартрозом, соперничая с ним по срокам нетрудоспособности [1]. Доля лиц с утратой трудоспособности ввиду выраженных стадий гонартроза составляет до трети от числа нетрудоспособных вследствие костно-мышечной патологии [2, 3].

Наличие вышеупомянутого регламентирующего документа, разрабатывавшегося в эпоху агрессивного роста рынка фармпрепаратов, новых лечебных консервативных и хирургических методик, не обеспечивает, к сожалению, актуальности содержания на современном уровне без ежегодного либо двухгодичного пересмотра. В том числе по этой причине практикующие врачи зачастую используют зарубежные согласительные гайдлайны, наиболее авторитетными и практически ежегодно обновляемыми из которых являются рекомендации Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и заболеваний опорно-двигательной системы (ESCEO) от 2019 г. [4]. В них наиболее лаконично определена пошаговая схема немедикаментоз­ных приемов и фармакотерапии пациентов с ОА по мере его прогрессирования. Рассматриваемый алгоритм обосновывает целесообразность базисной терапии с применением препаратов группы SYSADOA (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis — препараты замедленного действия симптоматической терапии ОА) и топических форм нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При отсутствии должной эффективности терапии первого этапа рекомендован второй шаг — пер­оральные формы НПВП с дальнейшей интегративной эскалацией медикаментозной терапии, предполагающей подключение производных гиалуроновой кислоты (ГК) и/или глюкокортикостероидов (ГКС). В случае безуспешности консервативных методов лечения показано эндопротезирование пораженного сустава и последующая реабилитация.

В представленном ниже клиническом наблюдении пациенту было проведено тотальное эндопротезирование коленного сустава слева по поводу клинически выраженного идиопатического ОА. При этом в контралатеральном суставе диа­гностирована развитая стадия гонартроза, в связи с чем проводилась терапия неселективными НПВП, SYSADOA, а также 1% гиалуронатами, оказавшаяся малоэффективной. Больному была предложена лечебная программа — реконструктивная локальная инъекционная терапия (РЛИТ) с однократным применением 2% гиалуроната натрия в форме бионического кросс-линк препарата сшитой ГК.

Клиническое наблюдение

На прием обратился пациент Н. 63 лет, с жалобами на выраженную боль в области правого коленного сустава, особенно при физической активности, провоцирующую хромоту и ограничение подвижности в указанном суставе.

Из анамнеза заболевания известно, что 5 лет назад было проведено тотальное эндопротезирование коленного сустава слева в связи с ОА III стадии по классификации Келлгрена — Лоуренса, при этом в контралатеральном суставе диа­гностирован патологический процесс, соответствующий II стадии. Помимо немедикаментозной терапии (контроль массы тела, физиотерапевтическое лечение, массаж, ЛФК), пациенту последовательно предлагали следующие лекарственные схемы лечения: НПВП местно — без эффекта, комбинация SYSADOA (глюкозамина сульфат + хондроитина сульфат длительным курсом) с пер­оральными неселективными НПВП (диклофенак, далее ибупрофен в среднетерапевтических дозировках, курсами до 14 дней) — с кратковременным позитивным эффектом. Инъекционная внутрисуставная терапия 1% гиалуронатом натрия (курс — 3 инъекции) обеспечивала некоторый положительный эффект, выражавшийся в полном исчезновении (первоначально) или снижении (позже) болей, повышении двигательной активности и увеличении объема движений в суставе. Однако, как правило, спустя некоторое время после введения деривата ГК (последний эпизод — через 14–15 дней) больной отмечал возобновление локального болевого синдрома.

В местном статусе при объективном обследовании констатировано уменьшение объема движений больного сустава: сгибание — 94°, разгибание — 170°. С целью верификации диагноза больному было предложено дообследование. Оно предусматривало рентгенографию правого коленного сустава справа в двух стандартных проекциях и УЗИ сустава, а также общий анализ крови и определение уровня С-реактивного белка (СРБ). Для субъективной оценки выраженности болевого синдрома использована визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Результаты дообследования оказались следующими.

При рентгенографии коленного сустава справа констатирован гонартроз II–III стадии (по классификации Келлгрена — Лоуренса). Заключение УЗИ коленного сустава справа: УЗ-признаки выраженного синовита с дегенеративным изменением заднего рога медиального мениска и нарушением структуры передней крестообразной связки. В анализе крови воспалительных изменений не выявлено, за исключением ускорения скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 28 мм/ч, уровень СРБ умеренно повышен до 29 мг/л. Выраженность болевого синдрома по 100-миллиметровой ВАШ до начала терапии — 81 мм. Уточнение диагноза: идиопатический правосторонний гонартроз II–III стадии (по классификации Келлгрена — Лоуренса) с выраженным артритическим компонентом.

Анализ клинико-лабораторных и инструментальных показателей при обращении позволил установить отрицательную динамику в рассматриваемом суставе: если 5 лет назад выраженность ОА соответствовала I–II стадии, то при текущем обследовании — II–III стадии. Учитывая наличие выраженного синовита, повышение уровня СРБ, а также высокую субъективную оценку выраженности болевого синдрома, можно с сожалением констатировать, что предшествующее 5-летнее консервативное лечение ОА оказалось недостаточно эффективным, дегенеративные изменения в рассматриваемом суставе прогрессировали.

Ввиду малоэффективной схемы лечения больному была предложена РЛИТ: однократное введение 2% гиалуроната натрия в форме бионического кросс-линк препарата сшитой ГК (Флексотрон® Кросс). Выбор препарата был неслучайным. Известно, что важнейшей задачей терапии ОА после эндопротезирования одного из крупных парных суставов нижних конечностей является предотвращение дальнейшего прогрессирования дегенеративного процесса в контралатеральных суставах. После хирургического вмешательства на суставе одной нижней конечности и связанных с ним биомеханически значимых перемен в адаптационный процесс вовлекаются все структуры ОДС, провоцируя возникновение компенсаторных перестроек и анатомических взаимоотношений. По данным литературы [5–7], у 57% пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава имеются жалобы на боли в тазобедренном суставе контралатеральной конечности, у 95% — боль в коленных и голеностопных суставах ипси- и/или контралатеральной конечности.

Суть методики РЛИТ сводится к применению инъекционных процедур для измененных дегенеративным процессом суставов неоперированной конечности, направленных на восстановление их функций. Флексотрон® Кросс представляет собой вязкоэластичный стерильный имплантат для внутрисуставных инъекций на основе перекрестно-сшитого 2% гиалуроната натрия, 20 мг/мл, в объеме 3 мл, выпускаемый в преднаполненных стеклянных шприцах. Имплантат представляет собой бесцветный, прозрачный, вязкий, стерильный и апирогенный гидрогель. Функциональным ингредиентом изделия является стабилизированная ГК, получаемая посредством ферментации бактерий S. zooepidemicus. Диглицидиловый эфир 1,4-бутандиола используется в качестве сшивающего агента для получения перекрестно-сшитой ГК. Имплантат действует в качестве биологического амортизационного барьера, защищающего сустав. Инъекция ГК защищает ткани полости суставов, смягчая внешнее механическое давление. ГК является естественным полисахаридом и важным структурным элементом кожных покровов, подкожных и соединительных тканей, в частности синовиальной жидкости. Она обладает высокой биологической совместимостью и одинаковая у всех живых организмов. 1 мл имплантата содержит 20 мг натрия гиалуроната в солевом растворе фосфатного буфера. Молекула ГК имеет спиральную длинноцепочечную структуру, которая позволяет удерживать или поглощать молекулы воды. Данные свойства обеспечивают смазывающее и амортизирующее действие внутри сустава.

Кросс-линк препараты ГК — особый ряд продуктов. Их ключевое отличие от обычных линейных ГК заключается в том, что в суставе они находятся длительное время. Так, Флексотрон® Кросс внутрисуставно выполняет свои амортизирующие функции не менее 23 дней как имплантат и далее — как биологически активный продукт с общеизвестными положительными свойствами деривата ГК [8].

После введения в стерильных условиях препарата Флексотрон® Кросс в полость правого коленного сустава никаких нежелательных реакций не последовало. Эффективность РЛИТ было решено оценивать через 14 дней, поскольку именно этот временной интервал пациент обозначил как «светлый промежуток» после предшествующего введения 1% гиалуроната, далее локальный болевой синдром возобновлялся. Накануне второго визита больному было рекомендовано повторить в динамике УЗИ правого коленного сустава, провести лабораторный контроль общего анализа крови и СРБ. Также планировалось его повторное анкетирование с помощью опросника ВАШ.

При объективном обследовании пациента в ходе второго визита (через 15 дней после внутрисуставного введения препарата) отмечена выраженная позитивная динамика в амплитуде движений в рассматриваемом суставе: сгибание 79° (+15°), разгибание — 176° (+6°). На УЗ-картине отмечена позитивная динамика в виде снижения интенсивности синовита с выраженного до умеренного. Отмечались и некоторые, хотя менее значимые, изменения лабораторных показателей: СОЭ снизилась до 19 мм/ч, уровень СРБ опустился с 29 до 14 мг/л. Наиболее существенные изменения произошли в субъективной оценке эффективности терапии: интенсивность боли по ВАШ снизилась с 81 до 22 мм.

Анализируя полученные результаты, можно заключить, что артритический компонент выраженной стадии ОА у пациента удалось компенсировать однократной инъекцией имплантата Флексотрон® Кросс в рамках РЛИТ: существенно возросла амплитуда движений в рассматриваемом суставе, лабораторно-инструментальные показатели продемонстрировали уменьшение воспалительных изменений суставных тканей. При этом динамика субъективной оценки проведенного лечения оказалась наиболее значимой: снижение интенсивности боли на 59 мм (-72,8%).

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует высокую эффективность РЛИТ кросс-линк препаратом 2% гиалуроната натрия при обострении ОА коленного сустава II–III стадии. Оно представляет собой наглядный пример того, как без существенного расширения схемы лечебных мероприятий, используя всего один препарат, можно улучшить результаты лечения пациентов с ОА крупных суставов клинически развитых стадий, улучшить динамику объективных лабораторных (СРБ) и инструментальных (УЗИ) показателей, а также уменьшить выраженность болевого синдрома (по ВАШ), как следствие, повысить удовлетворенность пациента терапией и, соответственно, его приверженность такому лечению. Полученные сведения, вполне предсказуемые с клинической точки зрения, дают основания к продолжению дискуссии вокруг рекомендуемых лечебных схем для II–III стадии ОА крупных суставов, особенно в свете актуальных биоэтических требований к аналгезии пациента. Более того, отказ от использования ряда общепринятых препаратов, упомянутых в клинических рекомендациях и схемах ESCEO, привлекателен снижением эффекта полипрагмазии, неизбежного, как известно, уже при комбинации трех и более лекарственных средств. И, наконец, следует обратить внимание на тот факт, что, несмотря на исключение из объема терапии ОА прочих фармкомпонентов (НПВП, SYSADOA, ГКС), на фоне монотерапии препаратом Флексотрон® Кросс удалось получить вышеуказанные позитивные эффекты, что делает предложенный вариант лечения не только высокоэффективным и безопасным, но и привлекательным с точки зрения фармакоэкономических показателей.

Заключение

Таким образом, по мере накопления положительного опыта консервативного лечения клинически выраженных стадий ОА крупных суставов появляется значимая когорта больных, у которых внимания требуют не протезированные суставы, а неоперированные контралатеральные. Нами было принято решение применять в подобных ситуациях методику РЛИТ с однократным введением 2% гиалуроната натрия в форме бионического кросс-линк препарата сшитой ГК, отличающегося от прочих дериватов ГК длительностью амортизирующего эффекта. У демонстрируемого пациента удалось получить значимую позитивную динамику как объективных (амплитуда движений, лабораторные воспалительные маркеры, данные УЗИ), так и субъективных (оценка боли по ВАШ) показателей при отсутствии эффекта полипрагмазии и очевидном фармако­экономическом преимуществе.

Тем не менее считаем необходимым проводить дополнительные клинические исследования для более полной оценки долгосрочной эффективности и профиля клинической безопасности 2% гиалуроната натрия в форме бионического кросс-линк препарата сшитой ГК. Проведение рандомизированных контролируемых испытаний с большим числом участников поможет лучше понять механизм действия этого препарата и вклад его различных компонентов в терапевтический эффект. 

¹Клинические рекомендации. Гонартроз. 2021. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 (дата обращения: 22.09.2024).