Глобальный уровень смертности от грибковых заболеваний в настоящее время превышает таковой от малярии или рака груди и сопоставим с уровнями смертности от туберкулеза и ВИЧ. За последние 15 лет в США смертность от различных грибковых заболеваний увеличилась в 10 раз [1]. Специалисты активно изучают причины сложившейся ситуации и ищут пути решения проблем, связанных с грибковой инфекцией.
Содержание статьи
Грибковая инфекция в акушерстве и гинекологии
Вульвовагинальный кандидоз (ВВК, молочница) является второй по распространенности причиной вагинальных инфекций, от которой страдают 70–75% женщин в течение жизни. За последние годы во всем мире продолжает отмечаться неуклонный рост заболеваемости ВВК [2]. Молочница сопровождается выделениями из половых путей и зудом, а также неприятными, болезненными ощущениями во время полового акта. Кандидоз слизистых оболочек половых путей не безобидное заболевание, как считают некоторые пациентки: он может приводить к осложнениям. К ним относятся воспалительные заболевания органов малого таза, мочевыделительной системы, например, уретроцистит. Подтверждается связь рецидивов кандидоза во время беременности с повышенным риском осложнений, таких как преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, хориоамнионит (инфекционное воспаление плодных оболочек и амниотической жидкости во время беременности), рождение маловесных детей [2]. Кроме того, поскольку частота заселения влагалища грибками у беременных женщин составляет примерно 10–50%, существует риск передачи инфекции от матери к плоду. Частота кандидоза среди новорожденных за последние 20 лет возросла с 1,9 до 15,6% [2]. Снижение качества жизни женщины из-за неприятных симптомов молочницы, риск развития осложнений для ее здоровья и здоровья ее ребенка, проблемы, возникающие во время беременности – веские причины для настойчивого лечения грибковой инфекции.
Проблемы лечения кандидоза (молочницы)
Как уже было сказано, для грибковых заболеваний слизистых оболочек половых путей (молочницы) характерно рецидивирующее течение. Даже если женщина дисциплинированно выполняет все назначения врача, доводит лечение до конца, соблюдает рекомендации, это не является гарантией, что заболевание не появится вновь. От 40 до 50% женщин имеют рецидивы вульвовагинита, а у 5–8% заболевание переходит в хроническую форму [3]. Введение обязательного определения чувствительности возбудителя к противогрибковым средствам для повышения эффективности лечения показывает настораживающую тенденцию: все чаще выявленный у пациенток штамм грибка оказывается устойчивым к применяемым средствам. Стоит знать, что в настоящее время грибы проявляют лекарственную устойчивость сразу к нескольким классам противогрибковых препаратов. К примеру, 90% штаммов Candida auris, собранных на трех континентах, устойчивы к флуконазолу, а 35% — к амфотерицину В. 41% штаммов нельзя было убить сразу двумя видами лекарств [4]. У беременных женщин ситуация осложняется тем, что применение системных препаратов (таблетки внутрь) невозможно из-за опасности для плода. Поэтому их лечение ограничивается местными препаратами.
Поиск причин
Ученые констатируют: трудности лечения грибковых заболеваний возникают не только из-за способности грибков вырабатывать нечувствительность к противогрибковым средствам. В последнее время все больше убедительных доказательств появляется в пользу теории, которая отводит решающую роль в данной проблеме вирусной инфекции. Сегодня у пациенток в подавляющем большинстве случаев выявляются не мономикробные, а смешанные аэробно-анаэробные и вирусные ассоциации микроорганизмов [5]. Раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, замена барьерной контрацепции на гормональную, не защищающую от инфекций, передающихся половым путем, — все эти факторы приводят к тому, что уже в молодом возрасте многие женщины заражены вирусами простого герпеса (ВПГ), вирусом папилломы человека (ВПЧ), вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом (ЦМВ). Вирусная инфекция может долгое время протекать бессимптомно, но это не значит, что в этот период она не приносит вреда организму. С одной стороны, вирусы оказывают активно негативное влияние на систему врожденного иммунитета (ослабляя ее, нарушая иммунный ответ, позволяя другим инфекционным агентам легче проникать в ткани и закрепляться там), с другой они формируют микробно-вирусные сообщества, которые более устойчивы к различным методам лечения, защитным реакциям организма.
Внимание на вирус простого герпеса (ВПГ)
Среди вирусных заболеваний инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса (ВПГ), занимает одно из ведущих мест, что определяется повсеместным распространением вируса [6]. Вирус герпеса, попадая однажды в организм человека, остается там навсегда. Он может проявляться по-разному или не проявляться совсем, но существующие методы лечения могут лишь отчасти влиять на его активность. Серопозитивность (то есть, обнаружение в крови антител к вирусу) по ВПГ высока, составляет в среднем почти 70% среди населения в целом и приближается к 100% у пожилых людей в возрасте 65 лет и старше [7]. Вирус передается при тесном контакте с больным или вирусоносителем через слизистые оболочки рта, половых органов, уретры, прямой кишки или микротрещины кожи. Передача вируса генитального герпеса происходит не только в период обострения, когда имеются ярко выраженные симптомы, но и в бессимптомный период. Выделяют ВПГ 1 и 2 типа (ВПГ–1, ВПГ–2), при генитальном герпесе ранее в большинстве случаев обнаруживались антитела именно к ВПГ–2, но теперь все чаще из мочеполовых органов выявляют антитела к ВПГ-1 типа, что связано с распространением орогенитальных контактов. Заболеваемость генитальным герпесом имеет 2 пика: в возрастных группах 20–29 лет и 35–40 лет. Это люди самого активного возраста. Коварство вируса проявляется в том, что он обманывает и угнетает иммунитет человека одновременно: «Чтобы избежать надзора со стороны врожденного иммунитета, ВПГ кодирует множество специальных белков для контролирования его сигнальными путями, которые сообщают о заражении и размножении вируса, что приводит к сложному взаимодействию ВПГ-хозяин» [8], «Данные подробных исследований с использованием биопсии тканей пациентов неоднократно доказали, что ВПГ может выделяться бессимптомно, локально повреждая клетки на микроуровне», «Широко распространенное бессимптомное генитальное выделение ВПГ связано именно с «ослепленным» иммунным ответом хозяина, которое способствует хроническому воспалению во всех половых путях» [9]. Хроническое воспаление, которое поддерживается вирусами, благоприятствует возникновению хронических инфекционных процессов, как бактериальных, так и грибковых.
Итак, возбудитель герпеса проникает в организм и меняет иммунный ответ хозяина, способствует присоединению грибковой инфекции. Но когда женщина обращается к врачу, он не видит у нее симптомов герпеса, тем более, если и в анализах нет указания на его присутствие, потому не принимает в расчет эту вирусную инфекцию: «Примечательно, согласно российскими и зарубежным руководствам, диагноз «Герпес» ставят клинически – то есть при наличии специфических проявлений, когда лабораторные данные лишь подтверждают диагноз. При этом результаты анализов могут вовсе не показать наличие герпес-вируса, к примеру, «следует проявлять осторожность при интерпретации отрицательных результатов на антитела к ВПГ, поскольку антитела к ВПГ-1 и 2 могут не образовываться или уменьшаться со временем» [10]. Учитывая сложность выявления бессимптомного генитального выделения ВПГ, согласно исследованиям, более 45% женщин с положительным результатом теста на ВПГ-1 и / или ВПГ-2 не знают о своем статусе [11].
Союз грибка и вируса
Течение молочницы на фоне вирусной инфекции имеет свои особенности. Известен факт, что ВПГ-2 создает среду влагалища, которая способствует потере вагинальных лактобацилл и чрезмерному росту аномальной флоры [12]. Лактобациллы (молочнокислые бактерии, нормальные обитатели влагалища) с помощью вируса заменяются патогенной флорой, повышается рН влагалищного секрета, создаются условия для более быстрого размножения грибка. Но и это еще не все. Современные исследования демонстрируют, что ВПГ регулирует и управляет прилипанием к клетке и проникновением внутрь её как грибков, так и бактерий. Вопреки нынешнему взгляду, где утверждается, что факторы хозяина контролируют обитателей популяции микробиома, было показано, что пожизненный латентный вирусный патоген может поспособствовать хозяину с помощью определенного молекулярного механизма создать биопленку (специфическое объединение микроорганизмов), в которой он берет контроль над членами микробиома (сообщество всех микроорганизмов) [13]. Эти факты указывают на первостепенную роль вируса герпеса в развитии кандидозной инфекции, хотя клинические проявления (симптомы) будут указывать только на грибковое поражение.
Более того, микроскопические исследования показывают, что грибы рода Candida и ВПГ в микробиоме не находятся по отдельности, а зачастую существуют совместно, где вирус позволяет создать более безопасную среду для проникновения гриба в клетки [14]. В свою очередь, включение ВПГ в биопленку грибов снижает чувствительность вируса к химической инактивации и противостоит нейтрализующим антителам [15]. ВПГ, заключенный в биопленку Candida (грибка), становится практически неуязвимым и защищен от гибели, даже если применять физические факторы (лазер) или фармакологическую терапию (ацикловир, фоскарнет) [16]. Грибы существуют в биопленке в сочетании с другими видами бактерий, например, с Streptococcus mutans, Streptococcus sanguinis, Actinomyces проявляли в 5-8 раз более высокую устойчивость ко всем противогрибковым средствам по сравнению с планктонными клетками [18]. Этот вид взаимодействия защищает всех представителей патогенов (грибки, бактерии, вирусы) от внешних факторов, что усложняет лечение, либо делает его менее эффективным [19]. Именно поэтому на сегодняшний день не существует лекарств, специфичных для биопленок и лечения инфекций, вызываемых сообществом смешанных видов [20], а 80% хронических и рецидивирующих микробных инфекций в организме человека вызваны бактериальной биопленкой [21].
Лечить можно и нужно
Организм человека имеет достаточно надежную систему защиты от вирусной инфекции. Здоровые слизистые могут успешно противостоять как заражению вирусной, грибковой, бактериальной инфекцией, так и бороться с ней при заражении, при условии, что иммунитет функционирует нормально. Но большое количество негативных факторов (незрелость защитных реакций слизистых мочеполового тракта в молодом возрасте, гормональные сдвиги, большое количество разнообразной инфекции при частой смене половых партнеров, вредные привычки, нарушение нормального состава флоры влагалища и т.д.) приводят к ослаблению местных защитных реакций, которые управляются и регулируются цитокинами – белковыми молекулами.
Цитокины осуществляют связь между клетками иммунной системы и всеми органами: при развитии воспаления выделяются провоспалительные цитокины, а при необходимости завершения воспаления, когда инфекция побеждена, выделяются противовоспалительные цитокины. Вирусы, как уже было сказано, нарушают эту слаженную систему, поддерживая воспалительный процесс. Чтобы помочь иммунной системе и восстановить здоровое равновесие, применяются препараты с цитокинами (цитокинотерапия) и противомикробными пептидами. Кроме того, что очень важно в свете открытий, показывающих роль вирусов в развитии хронических инфекционных процессов во влагалище, цитокины и противомикробные пептиды обладают противовирусным, противомикробным и противогрибковым действием. Антимикробные пептиды и цитокины являются важными составляющими врожденного иммунитета, которые борются с инфекцией.
При смешанно-вирусных инфекциях на первом этапе лечения всегда назначаются противомикробные, противовирусные и/или противогрибковые препараты (флуконазол, Полижинакс, Тержинан, Нео-Пенотран, ацикловир, валтрекс и другие), но, пока иммунные механизмы не будут отрегулированы, заболевания – будь то вагинит, цервицит, бактериальный вагиноз или кандидоз (молочница) – будут возвращаться.
Одним из препаратов, который доказал способность нормализовывать иммунитет и снижать рецидивы инфекций, является лекарственный препарат Суперлимф® — это первый препарат регенеративной медицины доступный в аптеке, который лечит больного, а не болезнь и восстанавливает собственные защитные силы организма. На сегодняшний день имеется большой опыт эффективного применения этого препарата в комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний в гинекологии.
Препарат Суперлимф® был разработан на кафедре иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова и представляет собой стандартизированный комплекс природных противомикробных пептидов и цитокинов в суппозиториях (свечах) для вагинального или ректального применения. Поскольку Суперлимф® обладает противовирусным, противогрибковым и противомикробным действием, он показан для применения в комплексном лечении герпетических заболеваний урогенитального тракта, в том числе осложненных бактериальной и другими вирусными инфекциями [22]. Вот почему лечение вагинального кандидоза (молочницы) с помощью противогрибковых препаратов необходимо дополнять препаратами-иммуномодуляторами, такими как лекарственный препарат Суперлимф®. Он повышает эффективность комплексной противовирусной или антибактериальной терапии, продлевает безрецидивный период и корректирует местный иммунитет мочеполовой системы.
В пораженной инфекцией и воспалением области Суперлимф® нормализует работу местного иммунитета, восстанавливает баланс цитокинов (уменьшает выработку провоспалительных, и повышает образование противоспалительных цитокинов), стимулирует восстановление и заживление поврежденных тканей, повышает сопротивляемость эпителия воздействию патогенной микрофлоры [23].
Схема комплексного лечения рецидивирующих вагинальных инфекций (кандидоза) включает антимикробную (противогрибковую) терапию + иммуномодулирующую терапию препаратом Суперлимф® – 1 свеча на ночь 10-20 дней по 25 ЕД; для профилактики Суперлимф® используется в последующие 2 менструальных цикла по 10 ЕД – 10-20 дней, повторные курсы через 1-2 месяца для снижения рецидивов.
Эффективность лекарственного препарата Суперлимф® заключается в его способности уменьшать воздействие инфекционного агента на иммунную систему женщин и приводить к нормализации функциональной активности ее компонентов, целесообразность применения данного препарата была многократно доказана серьезными клиническими исследованиями.
В исследовании, проведенном проф. Тютюнником В.Л., в которое были включены 40 беременных со сроком от 13 до 34 недель с подтвержденным диагнозом «вульвовагинальный кандидоз», было доказано, что комплексная терапия антимикотическими средствами (Пимафуцин) с использованием иммуномодулирующего препарата Суперлимф® и пробиотика Ацилакт ДУО привела к нормализации микроэкологии влагалища (восстановление нормальной флоры), сократила число рецидивов (обострений молочницы) и улучшила материнские и перинатальные исходы (снижение осложнений беременности и заболеваемости новорожденных) [2].
В исследовании со 167 пациентками с различными формами вульвовагинального кандидоза (молочницы) на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза применение комплексной терапии с включением локальной иммунотерапии (Суперлимф®) позволило снизить в 1,4-2 раза частоту рецидивов молочницы [24].
Полученные результаты подтверждают и исследование Н. И. Черновой, которое включало в себя женщин с генитальным герпесом, папилломавирусной инфекцией, бактериальным вагинозом, кандидозом и микоплазменной инфекцией в различных сочетаниях [12]. Комплексная терапия (+ Суперлимф®) помогла снизить длительность и тяжесть клинических симптомов (зуд, жжение, обильные выделения), уменьшить срок заживления эрозий (в 2 раза), и увеличить межрецидивный период, снижение выделения вируса герпеса [23].
Заключение
На современном этапе, когда не только бактерии, но грибки все чаще демонстрируют устойчивость к имеющимся в арсенале врачей противогрибковым средствам, когда у женщин в подавляющем большинстве случаев выявляется не какой-то один возбудитель, а смешанная инфекция, когда возбудители грибковых, бактериальных и вирусных заболеваний объединяются в сообщества, чтобы противостоять различным методам лечения и, главное, иммунитету человека, подход к лечению каждого инфекционного процесса должен быть взвешенным, научно обоснованным, современным. Именно таким подходом является комплексная терапия с применением цитокинов рецидивирующего вульвовагинального кандидоза (молочницы). Сегодня ясно: вылечить молочницу одними только противогрибковыми средствами сложная задача. Частое сочетание грибков с вирусами требует применения средств, которые могут воздействовать как на сам вирус, так и на состояние местного иммунитета. Таким средством является Суперлимф®- это иммуномодулятор, представляющий собой естественный комплекс природных противомикробных пептидов и цитокинов — универсальных стимуляторов иммунной системы. Суперлимф® действует бережно и целенаправленно, поэтому его можно применять даже беременным женщинам.
Тютюнник Виктор Леонидович, профессор, д.м.н., в.н.с. центра научных и клинических исследований, Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации
Информация с rmj.ru
Загрузка...
