Влияние урсодезоксихолевой кислоты на симптомы и качество жизни пациентов с билиарным сладжем (исследование АУРА) | Райхельсон К.Л., Кондрашина Э.А., Пазенко Е.В.

Введение

Термин «билиарный сладж» (БС) начал широко использоваться в медицинской литературе с 70-х годов прошлого века с момента внедрения в рутинную клиническую практику методов ультразвукового исследования (УЗИ). Основу БС составляют мягкие аморфные нити муцина, в которые встроены твердые пластинчатые кристаллы моногидрата холестерина, соли кальция, пигментные кристаллы, различные минералы. При УЗИ сладж эхогенен, не дает акустической тени, визуализируется в виде осадка, сгустков или замазкообразной желчи [1].

Частота обнаружения БС в популяции составляет 1,7–4,0%, при этом у пациентов с патологией билиарного тракта достигает 40% [2]. Истинная распространенность БС неизвестна, так как у многих пациентов он протекает без клинической симптоматики. К появлению БС приводят перенасыщение желчи холестерином, формирование матрицы (ядра) кристаллизации, нарушение функций желчного пузыря (ЖП) (сокращение, всасывание, секреция), сопровождающиеся гиперсекрецией муцинов и накоплением муцинового геля в просвете ЖП, нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот [3].

Некоторые авторы рассматривают БС как предстадию желчнокаменной болезни (ЖКБ), поскольку примерно у 20–30% пациентов с БС со временем обнаруживаются холестериновые желчные камни. Вовремя начатое лечение позволяет избежать формирования конкрементов. В 30–40% случаев наблюдается стабильное персистирование БС, а у 13–15% пациентов в течение года происходит его самопроизвольное разрешение [2, 4, 5]. Известны такие факторы риска формирования БС, как резкое похудение, беременность, полное нахождение на парентеральном питании, некоторые медикаментозные препараты (цефтриаксон, октреотид, фибраты, эстрогены), трансплантация костного мозга [6, 7].

В 20% случаев БС не имеет клинических симптомов [1]. Но у части пациентов его развитие сопровождается появлением болей в животе, а также симптомами диспепсии, к которым относят тошноту, отрыжку, метеоризм, абдоминальный дискомфорт, неустойчивый стул. Большая часть жалоб обусловлена не столько самим БС, сколько сопутствующими функциональными расстройствами или органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У трети пациентов БС может приводить к таким осложнениям, как желчная колика, острый холангит, острый бескаменный холецистит, острый панкреатит, папиллит [8–10].

Согласно клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, урсодезоксихолевая кислота (УДХК) является средством базисной терапии БС и связанных с ним нарушений моторики желчевыводящих путей [11]. Терапевтические эффекты УДХК связывают с ее способностью уменьшать синтез холестерина в печени за счет ингибирования 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермента А-редуктазы, снижать секрецию холестерина в желчь на 40–60%, тормозить его кишечную абсорбцию и увеличивать конверсию в желчные кислоты. Улучшение оттока желчи также обусловлено тем, что УДХК за счет усиления экзоцитоза и включения белков-транспортеров желчных кислот в мембрану гепатоцита стимулирует экспрессию транспортных систем билиарного эпителия. Гидрофильная УДХК защищает холангиоциты от гидрофобных желчных кислот, обладающих цитотоксическим действием [6, 12]. В результате цитопротективного и противовоспалительного влияния УДХК на мышечные клетки стенки ЖП, а также повышения их чувствительности к холецистокинину улучшается сократимость ЖП. Кроме того, УДХК обладает антиоксидантной и иммуномодулирующей активностью [13–15]. Для лечения БС рекомендуется УДХК в дозе 10 мг/кг в 2 приема после еды в течение 2 нед. — 2 мес. Возможны повторные курсы лечения [11].

Цель исследования: оценить влияние УДХК на клинические симптомы и качество жизни пациентов с БС в реальной клинической практике.

Материал и методы

Проведено проспективное нерандомизированное обсервационное многоцентровое исследование (протокол NIS-URD-22.02) препарата УДХК (Урдокса®) в лечении пациентов с БС и/или ранней стадией ЖКБ (одобрено Независимым междисциплинарным комитетом по этической экспертизе клинических исследований). Критерием включения являлось наличие ультразвуковых признаков БС и/или начальных стадий ЖКБ (рентгенонегативные конкременты ЖП менее 1 см, неосложненный холелитиаз в анамнезе). В 10 исследовательских центрах было отобрано 1056 пациентов, в том числе 687 (65,1%) женщин и 368 (34,9%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 43,3±13,0 года. Пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Все пациенты получали УДХК (Урдокса®) из расчета 10 мг на 1 кг массы тела в капсулах (250 мг) или таблетках (500 мг). При наличии показаний назначалась сопутствующая терапия согласно действующим клиническим рекомендациям. Период наблюдения для каждого пациента составил 180±1–2 дня, контрольные визиты проводились каждые 30 дней. 

Первичные точки для оценки влияния терапии УДХК: клинические симптомы и качество жизни пациентов. Вторичные точки: регресс сладжа по данным УЗИ и показатели безопасности лечения. Клинические симптомы фиксировались на всех семи визитах, начиная с визита 2, определялись приверженность лечению (по шкале Мориски — Грин) и частота развития нежелательных явлений. Оценка динамики биохимических показателей крови, ультразвуковых характеристик выполнялась на визитах 1 и 7. Кроме того, на визитах 1, 4, 7 проводился анализ качества жизни при помощи опросника SF-36. При анализе данных выделялись подгруппы пациентов с ЖКБ и БС. В данной статье мы анализируем влияние терапии УДХК (Урдокса®) на клинические симптомы, ультразвуковые характеристики, качество жизни 948 пациентов с БС (отдельная подгруппа).

Статистическая обработка результатов выполнялась при помощи программного обеспечения RStudio v. 1.1.353 for Windows (RStudioInc., США), использовались стандартные методы параметрической и непараметрической статистики. Распределение признаков в выборках описывалось как среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD). Для оценки количественных показателей рассчитывался t-критерий Стьюдента. Сравнение качественных номинальных данных проводилось при помощи критерия Мак-Немара. Критическим уровнем значимости при проверке статистической гипотезы был определен p<0,05.

Результаты исследования

Наиболее частыми жалобами пациентов с БС были: тошнота, горечь во рту, изжога, ощущение переполнения после еды, вздутие живота и флатуленция (см. таблицу). На фоне приема препарата УДХК (Урдокса®) начиная с визита 2 (день 30) зафиксировано статистически значимое снижение частоты клинических симптомов.

При пальпации живота на визите 1 у 342 (36,1%) пациентов отмечалась болезненность в проекции ЖП, частота выявления симптома статистически значимо снижалась к визиту 7 (4 (0,4%) пациента, р<0,001).

На фоне терапии УДХК (Урдокса®) нами установлено статистически значимое снижение частоты выявления ультра­звуковых признаков БС (948 (100%) пациентов и 131 (13,8%) пациент на визитах 1 и 7 соответственно, р<0,05) (рис. 1).

В связи с наличием сопутствующей патологии, преимущественно метаболически ассоциированной жировой болезни печени, у 176 (16,7%) пациентов в общей группе исходно был повышен уровень АЛТ или АСТ, у 77 (7,3%) — общего билирубина, у 5 (3,1%) — щелочной фосфатазы (ЩФ), у 177 (16,8%) — γ-глютамилтранспептидазы (ГГТ). У подавляющего большинства больных эти показатели нормализовались на фоне терапии УДХК (Урдокса®) (рис. 2).

При анализе данных опросника SF-36 уже к визиту 4 выявлено статистически значимое улучшение всех показателей качества жизни пациентов с БС, принимающих УДХК (рис. 3). К визиту 7 достигнуто дальнейшее статистически значимое улучшение качества жизни в обоих компонентах — физическом и психологическом.

В общей группе пациентов с БС и/или начальными стадиями ЖКБ (1056 пациентов) высокий уровень приверженности лечению УДХК (Урдокса®) на протяжении всего исследования демонстрировали от 83,3% (875) до 90,1% (929) пациентов в зависимости от визита.

По результатам анализа данных исследования выявлен высокий уровень безопасности УДХК. Серьезных нежелательных явлений, в том числе эпизодов желчной колики, в процессе наблюдения зафиксировано не было. В общей группе наблюдалось 31 нежелательное явление, только 4 (0,4%) из них были отмечены исследователями как связанные с приемом препарата. Во всех случаях это была хологенная диарея, которая самостоятельно разрешилась без дополнительных терапевтических вмешательств и без изменения дозы УДХК. Среди пациентов с нормальными лабораторными показателями состояния печени на 180-й день терапии УДХК было зафиксировано повышение уровня АЛТ (5 (0,005%) пациентов), АСТ (7 (0,007%) пациентов), общего билирубина (6 (0,006%) пациентов), ГГТ (4 (0,004%) пациента), ЩФ (2 (0,002%) пациента). Во всех случаях уровень повышения показателей не соответствовал критериям лекарственного поражения печени [16].

Обсуждение

На сегодняшний день УДХК широко применяется для лечения БС и ЖКБ. Но в большинстве ранее выполненных исследований преимущественно оценивалась эффективность терапии [17–20], кроме того, данные, получаемые в стандартизированных группах в рандомизированных клинических исследованиях, не всегда совпадают с клинической практикой, где препараты назначаются зачастую коморбидным пациентам. У практикующих врачей иногда возникают вопросы о безопасности УДХК, в том числе риске провокации желчной колики или хологенной диареи. Наше исследование было нацелено не только на оценку эффективности УДХК в реальной практике, но и на определение побочных эффектов и качества жизни пациентов в этих условиях.

В нашем исследовании пациенты с признаками БС уже к визиту 2 продемонстрировали статистически значимое уменьшение жалоб на фоне приема УДХК. У них снизилась частота болей в животе, тошноты, горечи во рту, ощущения переполнения после еды и метеоризма. К визиту 7 (180-й день) также наблюдалось достоверное уменьшение болезненности при пальпации живота в зоне проекции ЖП. Схожее положительное влияние УДХК на клинические симптомы БС было выявлено в исследованиях отечественных и зарубежных авторов [17–19], которые обнаружили уменьшение выраженности синдрома билиарной боли и диспепсических симптомов. Так, А.Р. Исанбаева и соавт.  [7] наблюдали купирование билиарной боли и явлений диспепсии, причем регресс боли наступал уже к 21-му дню приема УДХК, что, по мнению авторов, объясняется тем, что боль часто имеет функциональный характер и меньше зависит от измененных реологических свойств желчи. В исследовании И.А. Викторовой и соавт. [20], использовавших также препарат Урдокса® при БС, исчезновение как билиарной боли, так и диспепсии было замечено на 3–4-й неделе лечения. Представляется интересным тот факт, что у пациентов с ЖКБ, получающих литолитическую терапию УДХК, также наблюдается облегчение симптомов в течение первых трех месяцев лечения даже в тех случаях, когда количество и размеры желчных камней у них не изменяются [1].

Положительный клинический эффект, вероятно, связан с растворением твердых кристаллов холестерина, раздражающих болевые рецепторы, а также влиянием на сократительную функцию ЖП. УДХК потенцирует постпрандиальное сокращение ЖП за счет снижения содержания холестерина в цитоплазматической мембране гладкомышечных клеток его стенки, а также предотвращает повреждение миоцитов гидрофобными и токсичными желчными кислотами [21, 22].

Важно учитывать, что УДХК — плейотропный препарат, который используется при самых различных заболеваниях ЖКТ [23], и исчезновение или уменьшение жалоб в ряде случаев могло быть обусловлено позитивным влиянием УДХК на другие функциональные и органические заболевания. В исследовании мы не анализировали сопутствующую заболеваемость и причины симптомов. Оно выполнялось в условиях рутинной клинической практики и демонстрирует, что УДХК, назначенная в связи с БС, может оказать благоприятное влияние на жалобы пациента вне зависимости от их происхождения.

С уменьшением жалоб, вероятно, связана и позитивная динамика показателей качества жизни, оцениваемых в нашем исследовании при помощи опросника SF-36. Так, среди пациентов с БС все физические и психологические показатели здоровья статистически значимо улучшились уже к визиту 4 (90-й день приема УДХК). В доступных нам источниках литературы не было найдено упоминаний об анализе объективных изменений качества жизни пациентов с БС на фоне приема УДХК.

Клиническая эффективность терапии УДХК в нашем исследовании была подтверждена исчезновением БС у 86,2% пациентов по данным УЗИ после 180 дней лечения. Большинство авторов также выявили полное исчезновение БС или отчетливое уменьшение количества взвеси в ЖП у подавляющей части (55–80%) пациентов уже к концу 1–3-го месяца приема УДХК [7, 17, 19]. Некоторым пациентам для достижения положительного эффекта требовалась более длительная (6–12 мес.) литолитическая терапия [17, 24, 25].

Позитивным «побочным эффектом» в нашем исследовании явилась нормализация исходно повышенных показателей состояния печени у отдельных пациентов. БС, как и ЖКБ, является частым спутником метаболически-ассоциированной жировой болезни печени [26]. В метаанализах показано, что применение УДХК приводит к снижению уровня сывороточных трансаминаз и ГГТ у пациентов с неалкогольной жировой болезнью [27, 28]. Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов, оценивавших эффективность применения препарата Урдокса® при БС и выявивших снижение выраженности цитолиза и холестаза к 4-й неделе лечения [29].

В нашем исследовании наблюдалась высокая приверженность пациентов терапии, что, вероятно, обусловлено в том числе существенным клиническим ответом на проводимое лечение и отсутствием серьезных нежелательных явлений. Препарат продемонстрировал благоприятный профиль безопасности, наиболее частым побочным эффектом была диарея, которая не требовала отмены препарата и использования дополнительных методов лечения. В общей группе ни у одного пациента (даже с наличием конкрементов в ЖП) не было зафиксировано эпизодов желчной колики. Результаты работ других авторов также свидетельствуют о хорошей переносимости препаратов УДХК [7, 17, 19], в том числе и препарата Урдокса® [20, 29].

Заключение

Проведенное нами проспективное нерандомизированное обсервационное многоцентровое клиническое исследование демонстрирует эффективность и безопасность применения препарата Урдокса® у пациентов с БС в реальной клинической практике. Отмечена положительная клиническая динамика, регресс БС, что сопровождалось значимым улучшением как физических, так и психологических показателей качества жизни пациентов. Установлена высокая безопасность препарата, что косвенно подтверждается и стабильно высокой приверженностью пациентов лечению на протяжении всего исследования.

Источники финансирования: многоцентровое обсервационное исследование проведено при финансовой поддержке компании «Биннофарм Групп».

Конфликт интересов: авторы статьи являются участниками исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за помощь при проведении исследования Копыловой Д.В. (БУЗ ВО ВОКБ № 1, г. Воронеж), Авдеевой Н.В. (ООО «РОСТ-медицина», г. Нижний Новгород), Ахметгареевой А.Д. (ГБУЗ РБ Поликлиника № 43, г. Уфа), Сурковой А.А., Кореневой Е.В., Бастриковой Р.Ш. (ООО «Медицинсий центр «Шанс», г. Екатеринбург), Быченковой М.А. (ООО «Партнер», г. Уфа), Витер Н.В. (ООО «МЦ «Доктор Плюс», г. Ижевск), Денисову А.А. (ООО «Медозон», г. Ульяновск), Есиной Т.Е. (ООО «Эпиона», г. Санкт-Петербург), Задворному И.П. (АУЗ ВО «ВОККДЦ», г. Воронеж), Зайнуллиной Г.И., Ионовой С.И. (ГБУЗ РБ Поликлиника № 50, г. Уфа), Козаевой А.В. (СПб ГБУЗ КДП № 1, г. Санкт-Петербург), Суворовой Н.В., Корневой Е.Е. (ООО «Неомакс», г. Коломна), Большакову Н.В., Крамаренко Е.А. (СПб ГБУЗ «КДЦ № 85», г. Санкт-Петербург), Сидельникову Т.А., Липова А.В. (АНМО «СКККДЦ», г. Ставрополь), Лупанову В.С. (ООО «Женское здоровье», г. Королев), Малкову О.В. (ФКУЗ МСЧ-62 ФСИН России № 1, г. Рязань), Матвееву Е.О. (СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 112», г. Санкт-Петербург), Оголь В.В. (ООО «ЦВТ», г. Барнаул), Павлову Л.Н. (ООО «АКСИС», г. Зеленоград), Политову Л.М. (МУПХП г. Уфы, г. Уфа), Сальникову Е.Н. (ООО «ММЦ Медикал Он Груп-Самара», г. Самара), Сапункову Н.Ю. (ООО МРЦ «Нейролайф», г. Уфа), Свиридову Т.Н. (ООО «Клиника «Город Здоровья», г. Воронеж), Сергееву А.В. (СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 25 Невского района», г. Санкт-Петербург), Смирнову Н.В. (ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.», г. Кострома), Чижикову И.Е. (СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 114», г. Санкт-Петербург), Шевелеву И.А. (ООО «Исида», г. Барнаул).