Опыт лечения мукозита при хроническом гнойном среднем отите у детей | Наумов О.Г., Карпова Е.П., Тулупов Д.А.

Введение

В структуре патологии ЛОР-органов заболевания уха занимают 31,5%, а на долю хронического гнойного среднего отита (ХГСО) приходится 27,2% среди всех заболеваний уха и сосцевидного отростка [1]. Заболеваемость ХГСО в мире составляет 4,76 случая (от 1,7 до 9,4) на 1000 населения (или 31 млн случаев в год), из которых 22,6% — дети младше 5 лет. Более точные данные по заболеваемости ХГСО у детей до 12 лет были опубликованы авторами из Саудовской Аравии, где при обследовании 9540 детей ХГСО без холестеатомы был выявлен в 116 (1,2%) случаях [2]. На сегодняшний день в России нет точных данных по заболеваемости ХГСО у детей.

Наиболее частой клинической формой ХГСО, особенно в детском возрасте, является вялотекущее катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха, так называемый мукозит. Мукозит — хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки барабанной полости, характеризующееся значительным увеличением секреторных элементов, капиллярной сети, ферментативной активности при уменьшении активности мерцательного эпителия в барабанной полости¹. Многие исследователи при длительном течении ХГСО встречают сочетание катарального воспаления слизистой оболочки с участками фиброзирования, тимпаносклероза, что свидетельствует о динамике хронического воспаления и его исходах [1, 3]. В зависимости от характера изменений слизистой выделяют 3 стадии мукозита барабанной полости: секреторную, гиперпластическую и атрофическую [4]. Помимо изменений со стороны слизистой оболочки при мукозите возможен лизис цепи слуховых косточек. Костную резорбцию при этом объясняют деминерализацией, вызванной локальным изменением pH вследствие высвобождения лизосомальных гидролитических ферментов и дегенеративными процессами после обострения¹ [5].

Однозначного понимания этиологии мукозита на сегодняшний день нет. Большинство экспертов ключевым элементом этиопатогенеза мукозита среднего уха считают частые эпизоды респираторно-вирусной инфекции и стойкое нарушение функции слуховой трубы, что особенно часто встречается у детей младшего возраста¹ [3, 5].

Не до конца понятной остается роль иных провоспалительных факторов: бактериальной инфекции, аллергии, техногенных факторов окружающей среды и т. д. Также не ясно, почему одни и те же провоспалительные факторы обусловливают различные клинические формы хронических отитов. Возможно, ответ дадут данные будущих исследований в области генетики и иммунологии [6–8].

На сегодняшний день хирургия является основой лечения всех пациентов с ХГСО, и пациенты с мукозитом слизистой барабанной полости не являются исключением. Консервативное лечение проводится только при неосложненном обострении ХГСО и в качестве этапа подготовки к хирургическому вмешательству для повышения морфологического и функционального результата тимпанопластики. Возможности терапии данной категории пациентов крайне ограничены и, чаще всего, сводятся к использованию местных антимикробных и противовоспалительных препаратов¹ [3]. С целью снижения числа обострений ХГСО существенную роль играют возможные меры профилактики респираторных заболеваний, эффективное лечение коморбидной патологии и уменьшение воздействий агрессивных экзогенных факторов [9].

Тимпанопластика у больных мукозитом является основным методом лечения и профилактики обострений. В пользу тимпанопластики при мукозите свидетельствуют многочисленные факты послеоперационной трансформации слизистой оболочки в нормально функционирующий эпителий у большинства прооперированных пациентов¹ [10].

Однако, несмотря на определенные успехи в миринго- и тимпанопластике за последние годы, лишь единичные работы посвящены хирургическому лечению ХГСО и мукозита среднего уха у детей [10]. В связи с этим мы решили представить собственный опыт ведения данной категории пациентов.

Собственный опыт ведения детей с мукозитом среднего уха

Был проведен ретроспективный анализ лечения 118 детей (61 мальчик, 57 девочек) в возрасте от 5 до 14 лет (средний возраст 7,2±1,4 года) с субтотальными и тотальными дефектами барабанной перепонки и мукозитом слизистой оболочки барабанной полости различной степени выраженности без холестеатомы, которые проходили лечение в отделении оториноларингологии ГБУЗ «Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой ДЗМ» за последние 3 года.

Во время пребывания в стационаре всем детям перед операцией, кроме стандартных предоперационных обследований, проводили отопневмоскопию, компьютерную томографию (КТ) височных костей, определение проходимости слуховой трубы (по методу Вальсальвы, Тойби, Политцера), тональную пороговую аудиометрию, импедансометрию, эндоскопию полости носа, культуральное бактериологическое исследование отделяемого из среднего уха.

Учитывали интраоперационные находки и характер изменений в барабанной полости при отохирургических вмешательствах с микроскопическим контролем.

Провели анализ особенностей раннего послеоперационного периода данных пациентов на предмет тактики послеоперационного ведения и частоты развития осложнений.

Результат лечения пациентов оценивали в срок 12±1 нед. после выписки из стационара на основании сравнения результатов тональной пороговой аудиометрии до операции и через 3 мес. после проведения хирургического лечения. Во внимание также принимали субъективное мнение пациентов или их представителей (если это дети дошкольного и младшего школьного возраста) о результатах проведенного лечения.

Обработку данных проводили при помощи программы Microsoft Оffice Excel 2013. Оценивали количественные показатели: данные тональной пороговой аудиометрии до и после оперативного лечения. Оценку значимости различий средней арифметической показателя порога восприятия звуков по речевым частотам (500 Гц, 1 кГц, 2 кГц и 4 кГц), измеренных до и после хирургического лечения, проводили с помощью парного t-критерия Стьюдента с критическим уровнем значимости 0,05.

Анализ данных анамнеза жизни детей с мукозитом позволил лишь констатировать факт наличия различных форм аллергических заболеваний у 38 (32,2%) пациентов, что соотносится с интервалом значений по распространенности атопии в общей популяции [12]. По данным историй болезни ни один из пациентов не имел клинически подтвержденных иммунодефицитов, однако факт отсутствия полноценного иммунологического обследования не позволяет нам исключить различные легкие формы иммунной дизрегуляции.

По данным аудиометрии кондуктивная форма тугоухости 1-й степени выявлена у 82 (69,5%) больных, 1–2-й степени — у 27 (22,8%), смешанная тугоухость — у 9 (7,6%).

При КТ височных костей выявлены признаки деструкции височных костей и оссикулярной системы у 15 (12,7%) детей.

По данным отопневмоскопии, акустической импедансометрии (на здоровом ухе) и эндоскопического исследования полости носа и носоглотки не было выявлено каких-либо особенностей, определяющих тактику лечения данных пациентов. У 77 (65,3%) детей в анамнезе были вмешательства на органах лимфоглоточного кольца (аденотомия±тонзиллотомия) и/или ринохирургические вмешательства (турбинопластика и/или септопластика).

По данным оценки проходимости слуховой трубы на больном ухе тубарная дисфункция была выявлена у 107 (90,7%) пациентов.

По результату культурального микробиологического исследования материала из больного уха у 34 (28,8%) пациентов был получен рост Pseudomonas aeruginosa, у 26 (22%) — Staphylococcus aureus, у 21 (17,8%) выделены коагулазо-негативные стафилококки. У 31 (26,2%) пациента по данным заключения микробиологического культурального исследования роста бактериальной микрофлоры не получено.

Операции миринго- и тимпанопластика с ревизией барабанной полости и мастоида у детей проводились под микроскопическим контролем эндауральным или трансканальным доступом. После эндаурального разреза проводилась деэпидермизация остатков барабанной перепонки, фиброзного кольца, формировался тимпаномеатальный лоскут. Осуществлялся визуальный осмотр барабанной полости, оссикулярной системы, тимпанального устья слуховой трубы, переднего и заднего тимпанального перешейка.

Разнообразные изменения обнаружены в слизистой оболочке барабанной полости. Мукозит 1-го типа (секреторная стадия) выявлен у 79 (67%) детей, 2-го типа (гиперпластическая стадия) — у 31 (26%), 3-го типа (атрофическая стадия) — у 8 (6,7%). Оссикулярная система была сохранена и подвижна в 62 (52,5%) случаях, в 39 (33%) случаях — сохранена, но плохо подвижна из-за мукозита слизистой оболочки. У 17 (14%) пациентов отмечалась резорбция лентикулярного отростка и частично длинного отростка наковальни. При мукозите 1-го типа слизистая оболочка барабанной полости не удалялась. Проводили ревизию тимпанального устья слуховой трубы, а также эпитимпанальных перешейков барабанной полости. При мукозите 2-го типа измененная слизистая оболочка удалялась в области тимпанального устья слуховой трубы, а также в области эпитимпанальных перешейков. При мукозите 3-й степени иссекалась слизистая оболочка промоториальной стенки барабанной полости, тимпанального устья слуховой трубы, эпитимпальных перешейков. При необходимости проводилась ревизия латерального аттика и аддитуса на предмет наличия холестеатомы. По анатомическому пути, в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса и изменений слизистой оболочки, при помощи моторной системы последовательно вскрывались латеральный аттик и аддитус.

Всем больным было проведено заполнение барабанной полости, тимпанального устья слуховой трубы, переднего и заднего тимпанального перешейка биорезорбируемым материалом на основе эстерифицированной гиалуроновой кислоты (материал MeroGel производства Medtronic, США). После заполнения операционной полости среднего уха данным материалом мы насыщали его раствором дексаметазона (от 2 до 4 мг), создавая эффект депо препарата, что способствовало ускорению разрешения реактивных воспалительных явлений и восстановлению слизистой оболочки барабанной полости. По нашему наблюдению, средний период резорбции данного материала в барабанной полости составлял 30–40 сут.

Закрытие перфорации выполнялось методикой подкладывания под сформированный тимпаномеатальный лоскут с помощью надхрящницы козелка (более плотный материал, не подверженный ретракции и способный выдержать длительное нарушение трофики).

В послеоперационном периоде всем пациентам назначались топическая антибактериальная терапия, топические деконгестанты, смена повязки. Дети выписывались на амбулаторное наблюдение через 3 сут после хирургического лечения, через 14 сут приглашались для удаления гемостатической губки из слухового прохода, а также снятия швов и туалета наружного слухового прохода.

При контрольном осмотре через 12 нед. после операции в 11 (9,3%) случаях имел место диастаз в нижних отделах сформированной барабанной перепонки. Все эти пациенты были старше 13 лет.

При оценке изменения слуха до и после операции у 108 (92%) пациентов отмечали улучшение показателей. Так, до операции по данным тональной пороговой аудиометрии среднее значение порога восприятия звуков по речевым частотам составило 35,8±5,27 дБ, после операции — 24,16±9,15 дБ (p<0,05). При субъективной оценке пациентов и/или их представителей результат лечения был признан неудовлетворительным только у 3 (2,5%) больных.

Клиническое наблюдение

Больной Л., 2012 г. р., обратился на консультацию в ГБУЗ «ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ». Жалобы на снижение слуха и гноетечение из левого уха.

Из анамнеза известно, что ребенок наблюдался в поликлинике по месту жительства. С 6 лет родители стали замечать затруднение носового дыхания, в этом же возрасте впервые диагностирован средний отит левого уха. По поводу затруднения носового дыхания лечился амбулаторно в течение 1 года. Однако, со слов матери пациента, улучшение носового дыхания у него не наступало, стали отмечать снижение слуха. Проведена тимпанометрия: справа тип С, слева тип В. Аудиограмма — 1–2-я степень кондуктивной тугоухости. Рекомендована аденотомия в плановом порядке. Поступил на госпитализацию с диагнозом: гипертрофия аденоидов, левосторонний экссудативный средний отит в октябре 2019 г. Проведена шейверная аденотомия и миринготомия слева. Выписан домой в удовлетворительном состоянии, однако после хирургического лечения улучшение слуха у ребенка не наступило. Под наблюдением оториноларинголога по месту жительства продолжили амбулаторное лечение. В ноябре 2019 г. ребенок госпитализирован по экстренным показаниям в отделение оториноларингологии с подозрением на левосторонний гнойный средний отит, мастоидит. Была выполнена КТ височных костей, диагноз подтвержден. Однако признаков деструкции костной ткани сосцевидного отростка слева не было выявлено, лечащим врачом было принято решение о проведении хирургического лечения в объеме левосторонней тимпаностомии. Уже через день после выписки из стационара мама ребенка отметила спонтанную экструзию тимпаностомической трубки у пациента. В течение последующих нескольких месяцев ребенок снова находился под амбулаторным наблюдением без улучшения самочувствия. В феврале 2020 г. ребенок в плановом порядке консультирован оториноларингологом одного из крупных лечебных учреждений. Был поставлен диагноз: хронический средний отит (мезотимпанит), дисфункция слуховой трубы слева. Была рекомендована ревизия носоглотки и антромастоидотомия слева. Родители ребенка отказались от проведения антромастоидотомии. В плановом порядке была выполнена ревизия носоглотки. При интраоперационном осмотре в области глоточных карманов многочисленные рубцы, отмечена плохая подвижность трубного валика. Проведено хирургическое вмешательство в объеме тубопластики на левом трубном валике. Ребенок снова выписан на амбулаторное наблюдение.

В августе 2020 г. ребенок по экстренным показаниям был госпитализирован в ГБУЗ «ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ» с диагнозом: левосторонний гнойный средний отит (мезотимпанит). Проведено обследование пациента, включающее отомикроскопию, эндоскопию полости носа и носоглотки, КТ височных костей (рис. 1). По данным тональной пороговой аудиометрии выявлена левосторонняя кондуктивная тугоухость 1–2-й степени.

С учетом результатов обследования по факту купирования обострения была предложена ревизия барабанной полости левого уха в плановом порядке. В сентябре 2020 г. выполнена операция: ревизия барабанной полости слева с мирингопластикой эндоуральным доступом под микроскопическим контролем. При интраоперационном осмотре выявлена утолщенная барабанная перепонка с перфорацией в нижних отделах (рис. 2).

В барабанной полости визуализировали отечную, полипозно измененную слизистую оболочку в области тимпанального устья слуховой трубы, эпитимпанальных перешейков, а также переднего эпитимпанального синуса. Оссикулярная система была не изменена, подвижность слуховых косточек ограничена из-за мукозита слизистой оболочки барабанной полости. Признаков холестеатомы и деструкции кости не выявлено. Проведено иссечение измененной слизистой оболочки в пределах здоровых тканей. Барабанная полость выполнена депо-препаратом с раствором дексаметазона в дозе 4,0 мг. Перфорация барабанной перепонки закрыта перихондрием, взятым из хряща козелка. Наружный слуховой проход выполнен гемостатической губкой. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был выписан из стационара на 3-и сутки после операции. Через 20 дней при контрольном осмотре выполнено удаление губки и швов из наружного слухового прохода, удалена тимпаностомическая трубка.

При контрольном осмотре через 3 мес. отмечали отсутствие перфорации барабанной перепонки при ее удовлетворительной подвижности во время проведения отопневмоскопии (рис. 3).

По данным тональной пороговой аудиометрии получены нормальные показатели слуха с двух сторон. Субъективно пациент и его родители оценили результат проведенного лечения как отличный. В ходе динамического наблюдения за пациентом в течение последующих 2 лет не отмечали ни одного эпизода среднего отита.

Полученные нами результаты показывают целесообразность применения биорезорбируемого препарата на основе эстерифицированной гиалуроновой кислоты с раствором дексаметазона при хирургическом лечении детей с хроническими средними отитами и мукозитом и одновременным выполнением мирингопластики и тимпанопластики, начиная с дошкольного возраста. Это способствует повышению качества жизни ребенка (сухое, безопасное ухо), а также социальной адаптации ребенка в обществе в связи с улучшением слуховой функции.

Заключение

Мукозит является самой распространенной формой ХГСО в педиатрической практике, что обусловливает необходимость врачам амбулаторно-поликлинического звена проявлять настороженность для своевременного выявления данной категории пациентов и проведения адекватной диагностики. Ввиду недостаточно изученных этиологии и патогенеза консервативное лечения обосновано лишь в период неосложненного обострения ХГСО. Наиболее эффективным способом лечения мукозита слизистой барабанной полости является своевременное проведение мирингопластики и тимпанопластики. По нашему мнению, большое значение имеет использование топических противовоспалительных препаратов (дексаметазона) в раннем послеоперационном периоде, однако требуется дальнейшее изучение эффективности и безопасности данного компонента лечения.

1. Клинические рекомендации. Хронический средний отит. 2021. (Электронный ресурс). URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/698_1 (дата обращения 02.04.2023).

Сведения об авторах:

Наумов Олег Геннадьевич — к.м.н., доцент кафедры детской оториноларингологии им. проф. Б.В. Шеврыгина ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; ORCID iD 0000-0002-8243-8385.

Карпова Елена Петровна — заведующая кафедрой детской оториноларингологии им. проф. Б.В. Шеврыгина ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; ORCID iD 0000-0002-8292-9635.

Тулупов Денис Андреевич — к.м.н., доцент кафедры детской оториноларингологии им. проф. Б.В. Шеврыгина

ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; ORCID iD 0000-0001-6096-2082.

Контактная информация: Наумов Олег Геннадьевич, e-mail: olegnaumov.68@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 04.05.2023.

Поступила после рецензирования 30.05.2023.

Принята в печать 20.06.2023.

About the authors:

Oleg G. Naumov — C. Sc. (Med.), associate professor of the Prof. B.V. Shevrygin Department of Pediatric Otorhinolaryngology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8243-8385.

Elena P. Karpova — Head of the Prof. B.V. Shevrygin Department of Pediatric Otorhinolaryngology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8292-9635.

Denis A. Tulupov — C. Sc. (Med.), associate professor of the Prof. B.V. Shevrygin Department of Pediatric Otorhinolaryngology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6096-2082.

Contact information: Oleg G. Naumov, e-mail: olegnaumov.68@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 04.05.2023.

Revised 30.05.2023.

Accepted 20.06.2023.