Варианты индуцированных гипогликемий у пациентов с сахарным
диабетом на помповой инсулинотерапии

А. В. Попович
А. В. Витебская, кандидат медицинских наук
Е. А. Пронина
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Гипогликемические состояния — одно из наиболее частых осложнений сахарного
диабета (СД) 1-го типа. Падение уровня сахара в крови ниже допустимого уровня
может приводить к нарушению самочувствия, тремору конечностей, судорогам, потере
сознания, а при неоказании своевременной помощи и к смерти. Для купирования
данного состояния необходим прием легкоусвояемых углеводов, введение глюкозы
и/или контринсулярных гормонов. Основным критерием тяжести гипогликемических
состояний является способность пациента справиться с гипогликемией
самостоятельно (легкие гипогликемии) или необходимость посторонней помощи, когда
требуется введение глюкагона или растворов глюкозы (тяжелые гипогликемии) [1].
Внедрение в практическую медицину новейших аналогов инсулинов и современных
технологий микродозирования и введения инсулина (инсулиновые помпы) позволяет
минимизировать риск развития тяжелых гипогликемических состояний.

Одной из особенностей детско-подросткового периода является индуцирование
гипогликемических состояний с целью употребления тех продуктов питания, которые
при повышенном уровне гликемии пациентам с СД не рекомендованы. Тем самым, с
психологической точки зрения, они оправдывают свое поведение стремлением
добиться «желаемых сладостей» в большем количестве [2, 3].

До появления инсулиновых помп детские эндокринологи обычно сталкивались с
тайным введением инсулина с помощью шприц-ручек, а при ограничении доступа к ним
со стороны взрослых — с помощью инсулиновых шприцов и хитроумных комбинаций игл
с картриджами. В последнее десятилетие в связи с бурным внедрением инсулиновых
помп в клиническую практику отмечены изменения технических особенностей
индуцирования гипогликемических состояний.

Клинический случай 1

Наиболее простым способом индуцирования гипогликемических состояний является
введение дополнительных доз инсулина с помощью шприц-ручек на фоне использования
помповой инсулинотерапии.

Больная К., 14 лет, поступила в детское
эндокринологическое отделение УДКБ с жалобами на нестабильную гликемию с
преобладанием гипергликемических состояний преимущественно в утренние часы
(«феномен утренней зари»), редкие гипогликемические состояния асимптоматического
характера с последующими стойкими гипергликемиями, повышенный аппетит,
отсутствие менструального цикла, периодическое онемение в ногах. Уровень
гликированного гемоглобина (HbA_1c) соответствовал декомпенсации
углеводного обмена — 12,8%.

Из анамнеза известно, что пациентка больна СД 1-го типа на протяжении 12 лет
(с 2-летнего возраста). Манифестация заболевания с классическими симптомами. В
течение первых 4 лет заболевания получала терапию инсулинами Актрапид и Протафан,
в последующем с целью оптимизации режима питания и улучшения показателей
углеводного обмена переведена на аналоги инсулинов НовоРапид и Лантус. Благодаря
тщательному родительскому контролю в первые годы отмечалось стабильное течение
диабета с компенсацией углеводного обмена (HbA_1c от 7,0% до 8%).
После достижения девочкой 6-летнего возраста течение заболевания стало принимать
лабильный характер, появилась склонность к асимптоматическим гипогликемиям и
последующим инсулинорезистентным гипергликемиям. В анамнезе два тяжелых
гипогликемических эпизода с потерей сознания в возрасте 7 и 10 лет.

В 13 лет в связи с грубыми погрешностями в диете и режиме питания, ввиду
неадекватности вводимых доз инсулина отмечена резкая декомпенсация состояния,
что неоднократно приводило к кетоацидозу. В тот же период было зафиксировано
отставание физического развития ребенка. По данным выписки, несмотря на
относительно невысокий уровень HbA_1c 8,4%, были выявлены косвенные
признаки тяжелой декомпенсации: гепатомегалия (печень выступает из-под края
реберной дуги на 6 см), значительное повышение уровня трансаминаз при
отрицательных маркерах гепатита, выраженная дислипидемия (общий холестерин — 9,4
ммоль/л, триглицериды — 3,0 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности —
3,6 ммоль/л). На основании результатов обследования у пациентки был заподозрен
синдром Мориака, развивающийся вследствие длительной декомпенсации сахарного
диабета и хронической инсулиновой недостаточности. Проводилось симптоматическое
лечение гепатопротекторами с положительной динамикой. Тогда же была выявлена
диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии (до 135 мг/л при норме до
30 мг/л).

В течение последнего года, со слов пациентки и ее матери, самоконтроль в
домашний условиях осуществлялся регулярно. Показатели гликемии записывались 5–8
раз в сутки, но ведение дневника самоконтроля было эпизодическим, и при
сопоставлении данных дневника самоконтроля и показателей глюкометра выявлялись
явные несоответствия. Школу диабета девочка в сознательном возрасте не посещала,
подсчету хлебных единиц была обучена плохо. В домашних условиях, под контролем
мамы и эндокринолога по месту жительства, неоднократно проводились попытки
коррекции доз инсулина, однако достичь компенсации углеводного обмена на этом
фоне не удавалось. На момент поступления в стационар пациентка получала
инсулинотерапию (аналоги инсулинов Хумалог и Лантус) в интенсифицированном
режиме введения. Суточная доза инсулина составляла 76–84 единиц (1,58–1,75 ед/кг/сутки).
При объективном осмотре обращали на себя внимание многочисленные поперечные
шрамы в области запястий. Со слов мамы они появились вследствие неоднократных
суицидальных попыток на фоне бытовых ссор. В области живота были выявлены очаги
гипертрофических липодистрофических изменений подкожно-жировой клетчатки в
местах введения инсулина. Живот был увеличен в объеме, по данным перкуссии
печень выступала из-под края реберной дуги на 4 см. Половое развитие
соответствовало стадии Таннер 5, менструации с 13-летнего возраста, цикл
нерегулярный, последняя менструация более чем за 6 месяцев до обращения в
стационар.

В ходе проведенного обследования были выявлены множественные осложнения СД:
начальные проявления дистальной диабетической полинейропатии, сенсорный тип;
диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии; дислипидемия 2б; вторичная
аменорея. В условиях отделения отмечались колебания гликемии от 2,5 до 20 ммоль/л.
На фоне одинаковых доз инсулина в течение суток отмечалась тенденция как к гипо-,
так и к гипергликемическим состояниям. Со слов соседей по палате нарушения в
диете носили беспорядочный характер; сама пациентка данные обвинения отрицала.

По инициативе матери пациентки за счет благотворительного фонда была
приобретена инсулиновая помпа MiniMed 754, перевод на которую был осуществлен в
условиях отделения (аналог инсулина НовоРапид). Проводилась коррекция
базально-болюсных доз инсулина под контролем системы суточного мониторирования
глюкозы (ContinuousGlucose Monitoring System, CGMS), в начальный период была
отмечена тенденция к нормализации гликемии (показатели от 7,5 до 12 ммоль/л).
Однако в последующем, несмотря на проводимые попытки коррекции доз, в течение
двух недель достичь компенсации углеводного обмена не удавалось. По данным CGMS
графически в различное время суток, в том числе ночью, выявлялись углеводные
самопроизвольно снижавшиеся пики, свидетельствовавшие о систематических
погрешностях в диете и режиме питания.

Дважды в ночные часы фиксировались гипогликемии до 1,8–2,5 ммоль/л. Со слов
соседей по палате на этом фоне клинически у пациентки отмечались легкие судороги
в ногах и руках. Данные состояния купировались употреблением легкоусвояемых
углеводов. На основании этого были заподозрены индуцированные гипогликемии.

Позднее в матрасе пациентки был обнаружен аналог инсулина ультракороткого
действия Хумалог в количестве менее 200 единиц в картридже. В беседе девочка
созналась в дополнительном введении инсулина с помощью шприц-ручек, объясняя это
нежеланием отказа от употребления большого количества легкоусвояемых углеводов
на период подбора базально-болюсных доз. После данного происшествия в условиях
отделения произошла демонстративная попытка суицида с резанием вен в области
запястий.

С мамой девочки была проведена беседа о необходимости снятия инсулиновой
помпы и возврата к введению инсулина в режиме шприц-ручек с целью предотвращения
риска развития тяжелых гипогликемических состояний в дальнейшем.

Клинический случай 2

Помимо тайного использования шприц-ручек на фоне помповой инсулинотерапии,
зачастую пациенты пытаются манипулировать инсулиновой помпой для достижения
гипогликемических состояний. Способы обмана окружающих обычно зависят от
возраста ребенка и уровня интеллекта.

Больной Д., 5 лет, совместно с мамой поступил в
детское эндокринологическое отделение УДКБ повторно с жалобами на колебания
гликемии, со склонностью к гипогликемическим состояниям в течение суток. Уровень
HbA_1c — 8,0%.

Из анамнеза известно, что ребенок болен СД 1-го типа в течение года (с
4-летнего возраста). Манифестация заболевания с классическими симптомами, с
кетоацидозом. Первоначально получал инсулинотерапию Актрапид и Левемир в
интенсифицированном режиме в суточной дозе более 15 ед/сутки (1,0 ед/кг/сутки).
В домашних условиях отмечалась стабилизация показателей гликемии и снижение
суточной потребности в инсулине до 0,2–0,4 ед/кг/сутки. С целью оптимизации
режима дня и питания через два месяца инсулин короткого действия Актрапид был
заменен аналогом инсулина ультракороткого действия НовоРапид, что привело к
улучшению гликемического профиля и исключению постпрандиальных гипогликемических
состояний.

По желанию родителей через полгода после выявления диабета был осуществлен
перевод на инсулиновую помпу MiniMed 754 (аналог инсулина НовоРапид) с
одновременным контролем уровня гликемии в реальном времени в непрерывном режиме
(CGMS). На этом фоне отмечалось улучшение показателей гликемии со снижением
суточной потребности в инсулине и склонностью к ночным гипогликемиям. В связи с
постоянно проводившимся мониторингом гликемии в режиме «Real time» и наличием у
помпы функции автоматического отключения при снижении уровня гликемии ниже
установленных значений были нередкими эпизоды отключения системы до 8–10 часов в
сутки. Однако в течение суток отмечалась значительная вариабельность
гликемического профиля с высокими постпрандиальными пиками. Контроль за
гликемией в домашних условиях и детском саду проводился мамой ребенка, которая
была максимально ориентирована на компенсацию, имела высокий уровень знаний и
комплаентности в вопросах диабета.

Через 4 месяца после установки помпы стали отмечаться эпизоды
труднокупируемых гипогликемических состояний. По данным «истории болюса»
фиксировалось предшествовавшее этому «самопроизвольное» введение инсулина в
количестве от 2,5 до 5,8 ед. Для сравнения, в этот период времени среднесуточная
потребность в инсулине в целом не превышала 8 ед. Случайное введение инсулина
мамой ребенка было исключено. Мама пациента обсуждала данные эпизоды введения
инсулина с представителями компании-производителя помпы, было выдвинуто
предположение, что «самопроизвольное» введение инсулина может быть следствием
производственного брака системы. Помпа была заменена по гарантии. Однако после
замены системы, в условиях отделения в период сна ребенка вновь было однократно
зафиксировано введение инсулина в дозе 4,5 ед. При этом во всех случаях
клавиатура помпы была заблокирована, и, со слов мамы, мальчик доступа к меню не
имел. Все эпизоды гипогликемии купировались большим количеством легкоусвояемых
углеводов.

На основании этого были заподозрены индуцированные гипогликемические
состояния. В первоначальном разговоре мальчик данные обвинения отрицал, ссылаясь
на неумение обращаться с помпой. Однако позднее, под угрозой перевода на
шприц-ручки, ребенок признался в том, что первоначально данные манипуляции
проводились с целью снятия симптомов гипергликемий и головных болей,
развивавшихся на их фоне. В дальнейшем мальчик заметил, что таким образом можно
получить неограниченное количество легкоусвояемых углеводов. Дозы инсулина
набирались в случайном порядке. С ребенком была проведена беседа. В последующем
данных эпизодов не отмечалось.

Клинический случай 3

В связи с необходимостью скрывать свои манипуляции от родителей пациенты на
помповой инсулинотерапии более старшего возраста в зависимости от технических
особенностей помпы могут стараться искажать данные «истории болюса».

Пациент С., 17 лет, на протяжении нескольких лет
получал инсулинотерапию в режиме инсулиновой помпы первого поколения MiniMed
712, c использованием ультракороткого инсулина. Из анамнеза известно, что
ребенок болен СД 1-го типа с 7-летнего возраста. Манифестация заболевания с
классическими симптомами. В течение первого года от начала заболевания находился
на интенсифицированной схеме введения инсулинов Актрапид и Протафан, а в
дальнейшем — аналогов инсулина НовоРапид и Левемир. В возрасте 10 лет впервые
был переведен на инсулиновую помпу Paradigma 712 (аналог инсулина НовоРапид),
однако по причине дискомфорта и неудобства в использовании через полгода по
желанию пациента была возобновлена инсулинотерапия в режиме шприц-ручек (аналоги
инсулина НовоРапид, Левемир). Вторая попытка перевода на инсулиновую помпу также
завершилась неудачно, когда в возрасте 12 лет пациент в состоянии кетоацидоза
был госпитализирован в реанимационное отделение, где было зафиксировано
отсутствие введения болюсных доз инсулина на протяжении более чем недели. Данные
действия мальчик объяснить не мог. По согласованию с родителями вновь был
осуществлен перевод на интенсифицированную схему введения. В последующем, в
возрасте 15 лет, по желанию самого ребенка, осуществлена очередная попытка
перевода на инсулинотерапию в режиме помпы. Уровень HbA_1c до перевода
— 10,4%. Через полгода отмечена тенденция к стабилизации показателей гликемии
(HbA_1c 7,8%) и склонность к частым гипогликемическим состояниям. Для
контрольного обследования мальчик был госпитализирован в стационар. В условиях
отделения, при достаточном питании отмечались эпизоды гипогликемий до 2,5–3,8
ммоль/л, данные состояния мальчик клинически не ощущал. На этом фоне проводилась
коррекция базально-болюсных доз инсулина с тенденцией к снижению суточной
потребности, однако гипогликемические состояния сохранялись преимущественно в
дневные и вечерние часы.

В личной беседе пациент регулярно «путался» в данных о количестве
потребляемых углеводов (слова пациента не соответствовали записям в дневнике
самоконтроля). При проведении очередной смены инфузионной системы совместно с
лечащим врачом было зафиксировано наличие неконтролируемых дополнительных
введений инсулина с помощью функции «Fix Prime» (функция промывки и заправки
инфузионной системы, данные не фиксируются в «истории болюса»; в более поздних
моделях помп данной компании вышеупомянутую функцию самостоятельно использовать
невозможно).

В дальнейшем мальчик признался, что проводил данные манипуляции регулярно в
домашних условиях с целью неконтролируемого родителями употребления продуктов,
содержащих легкоусвояемые углеводы.

Клинический случай 4

Иногда родители пациентов по каким-либо причинам также могут индуцировать
гипогликемические состояния у детей.

Пациентка М., 5,5 лет, поступила в детское
эндокринологическое отделение УДКБ с жалобами на нестабильные показатели
гликемии. Из анамнеза известно, что девочка больна СД 1-го типа с 1,5 лет (в
течение 4 лет). Манифестация заболевания с классическими симптомами. Периода
«медового месяца» отмечено не было. В течение первых полутора лет заболевания
отмечались эпизоды неоднократных декомпенсаций углеводного обмена с
кетоацидотическими комами, обусловленные неадекватными дозами инсулина либо
полной отменой инсулинотерапии в течение нескольких дней (три госпитализации в
различные стационары по поводу кетоацидоза). В периоды относительной компенсации
заболевания суточная потребность в инсулине составляла более 1 ед/кг/сутки.

При очередной госпитализации в состоянии тяжелого кетоацидоза по решению
консилиума был осуществлен перевод девочки на инсулинотерапию в режиме помпы
MiniMed 722 (аналог инсулина Хумалог). На этом фоне была отмечена относительная
компенсация углеводного обмена, с улучшением среднесуточных показателей
гликемии, снижением уровня HbA_1c с 18,2% (до перевода на помпу) до
5,8–7,0% (после перевода).

На момент госпитализации в возрасте 5,5 лет у девочки выявлено ожирение (рост
121 см (SDS роста +2,58) соответствует высокорослости, вес 32 кг (индекс массы
тела 21,86 кг/м² (SDS +2,98) соответствует ожирению 2-й степени). В
разговоре с мамой было установлено, что полноценного сбалансированного питания
девочка не получает. Суточный рацион ребенка представлен, за редким исключением,
легкоусвояемыми углеводами: печенье, вафли, соки, молоко с сахаром, шоколад,
бананы, виноград, сосиски и т. п. Уровень HbA_1c при поступлении —
7,3%.

Подача инсулина осуществлялась в базально-болюсном режиме помпой MiniMed 722
(аналог инсулина ультракороткого действия Хумалог). Обращала на себя внимание
необычно большая среднесуточная потребность в инсулине — 44–50 ед/сутки (1,4–1,5
ед/кг/сутки). Болюсные дозы в основные приемы пищи соответствовали 12–15 ед,
вводились методом «двойной волны». Попыток снижения базально-болюсных доз
инсулина никогда не предпринималось.

При анализе «дневников самоконтроля» и данных системы суточного
мониторирования глюкозы обращали на себя внимание частые (до 3–4 раз в сутки)
асимптоматические гипогликемические состояния (показатели гликемии до 1,8 ммоль/л),
с последующими инсулинорезистентными гипергликемиями. Выявлявшиеся гипогликемии
обычно имели постпрандиальный характер, а после их купирования мама пациентки
отключала подачу базальных доз инсулина.

В первые годы заболевания девочки мама долгое время не верила в наличие СД и
не могла с этим смириться, следствием чего был низкий уровень знаний о диабете и
крайне недостаточный уровень комплаентности, несмотря на неоднократно
проводившееся обучение. В дальнейшем, когда она осознала тяжесть последствий
кетоацидотических состояний, неоднократно развивавшихся у ребенка, мама стала
стараться предотвратить любые постпрандиальные подъемы гликемии, что стало
причиной ежедневных повторных гипогликемий. Мама ребенка была ориентирована на
слишком низкие целевые показатели уровня глюкозы в дневные часы до 4,5–5,5 ммоль/л.
Кроме этого, учитывая конфликтную ситуацию в семье (длительный бракоразводный
процесс), она боялась, что отец ребенка может лишить ее родительских прав, если
у девочки будут фиксироваться высокие уровни гликемии.

С мамой была проведена беседа о необходимости коррекции доз инсулина и
снижения количества гипогликемий с целью предотвращения осложнений СД
(гипогликемического поражения головного мозга). Проводимая коррекция
базально-болюсных доз инсулина, направленная на снижение суточной потребности в
инсулине, привела к снижению количества гипогликемий.

На основании данных клинических случаев стоит отметить изобретательность
детей и подростков в изыскании возможностей и способов введения инсулина для
достижения своих целей, даже при условии максимального улучшения качества жизни
после перевода на инсулинотерапию в режиме инсулиновой помпы и, как казалось бы,
при полном исключении путей для таких манипуляций.

В большинстве случаев мотивами для такого поведения становятся социальные,
ситуационные и характерологические особенности пациентов. При анализе возможных
причин «индуцированных гипогликемий» можно выделить следующие:

1) постоянный повышенный аппетит у подростков с
некомпенсированным углеводным обменом и, как выход, возможность «безнаказанного»
нарушения диеты с употреблением «желаемых сладостей» на фоне гипогликемических
состояний;
2) попытка самостоятельной компенсации общего состояния без значимого
положительного эффекта ввиду низкого уровня знаний пациента в вопросах диабета;
3) стремление привлечь внимание взрослых к своим проблемам и своей личности в
социально неблагополучных семьях;
4) желание улучшить психологический климат в семье, благодаря созданию ложной
видимости «компенсированного» состояния и появления у родителей надежды на
выздоровление;
5) получение специфических эйфорических ощущений от частых гипогликемических
состояний [2, 3].

Нередко все эти причины сочетаются, формируя замкнутый круг, что не дает
детям и подросткам найти выход из сложившейся ситуации. Необходимо подчеркнуть,
что само по себе наличие помпы не решает проблемы индуцированных гипогликемий, а
требует дополнительного обучения и высокого уровня комлаентности со стороны
детей и взрослых. Большинство родителей первоначально резко негативно
воспринимает информацию о причинах гипогликемических состояний, отрицая их
индуцированный характер. Однако многократные беседы и повторное обучение в
«школе самоконтроля», а также согласованные совместные действия в вопросах
самоконтроля с участием детей, их родителей и лечащего врача со временем
приводят к улучшению компенсации СД, что позволяет в дальнейшем снизить риск
индуцирования гипогликемий.

Литература

1. Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения. Под ред. И. И. Дедова,
   М. В. Шестаковой. М.: МИА, 2011. 480 с.
2. Дедов И. И., Кураева Т. Л., Петеркова В. А., Щербачева Л. Н.
   Сахарный диабет у детей и подростков. М.: Универсум паблишинг. 2002. 391 с.
3. Руководство по детской эндокринологии. Под ред. И. И. Дедова, В. А.
   Петерковой. М.: Универсум паблишинг, 2006. 600 с.

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач