Введение
В последние годы на фоне увеличения числа пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей широко внедряются в клиническую практику новые методы лечения данной патологии, оптимизируются существующие лечебные методики, подбираются индивидуальные подходы к лечению [1–4]. Такая стратегия, по мнению ряда авторов, способствует снижению количества послеоперационных рецидивов заболевания [2, 5, 6]. Широкое освещение проблемы в медицинской литературе, на многочисленных флебологических конгрессах, конференциях, мастер-классах обеспечивает осведомленность большинства хирургов в вопросах диагностики и лечения пациентов с патологией вен. Это позволяет снизить количество технических ошибок, которые могут стать причиной развития рецидивов варикозной болезни. Кроме того, качественное улучшение ультразвуковой диагностики патологии вен способствовало снижению тактических погрешностей при выборе метода и объема лечения у данной категории пациентов [7]. Однако следует отметить, что на сегодняшний день в клинической практике не существует универсального метода лечения, который обеспечивает безрецидивное течение заболевания в отдаленном периоде [5, 8].
Противоположное мнение высказывает другая группа авторов, которые считают, что внедрение самых передовых и высокотехнологичных методов лечения не привело к значимому снижению числа рецидивов варикозной болезни, варьирующему от 16 до 80% [5, 9, 10, 12, 16]. Согласно опубликованным данным даже после эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК), радиочастотной облитерации (РЧО), механохимической или цианоакрилатной облитерации вен рецидивы в отдаленном периоде наблюдаются у 0,9–14,2% пациентов [6, 9, 11, 13–15]. Кроме того, у 8–25% пациентов рецидив заболевания обусловлен прогрессированием варикозной болезни, поэтому количество рецидивов болезни возрастает с увеличением срока, прошедшего с момента операции [2, 7, 11, 17].
При анализе современной медицинской литературы прослеживается тенденция к увеличению числа рецидивов, обусловленных методологией выполненных вмешательств [2, 8, 18]. В ряде публикаций показано, что все чаще источником рецидива становятся реканализированные вены, необлитерированные при проведении лазерной или радиочастотной кроссэктомии приустьевые притоки, сохраненный сегмент большой подкожной вены (БПВ) на голени [10, 17, 19, 20]. Дополнительный неблагоприятный прогностический фактор — сохранение ствола БПВ и малой подкожной вены (МПВ) при выполнении веносохраняющих операций ASVAL (Ablation Selective des Varices sous Anesthesie Locale) и CHIVA (Conservative Hemodinamic Insufficiency Venous Ambulatory), что увеличивает вероятность развития послеоперационных рецидивов до 4,4–12% [3, 21, 22]. Еще одной причиной рецидива является неоваскулогенез, который встречается в 8–18 раз чаще после открытых вмешательств по сравнению с эндовазальными [7, 23].
Опыт показывает, что повторные операции сложнее первичных, поскольку вмешательство приходится выполнять в условиях рубцовых изменений тканей, при частичной облитерации просвета магистральных подкожных вен, что усложняет проведение повторной операции [17, 24]. Согласно авторитетному мнению ряда авторов после повторных операций результаты хуже по сравнению с первичными вмешательствами [3, 5, 25]. При этом в ряде случаев пациенты не удовлетворены результатами проведенного ранее лечения и проявляют повышенное внимание к повторному вмешательству [25]. Именно поэтому при выборе повторной операции хирургу приходится учитывать и пожелания пациента.
В настоящее время расширяется арсенал методов лечения рецидивов варикозной болезни и продолжается поиск путей улучшения результатов их лечения [26–31]. В современной медицинской литературе сообщается об успешном применении эхосклеротерапии, механохимической и клеевой облитерации, повторной ЭВЛК, РЧО варикозных вен при рецидивах [25, 28, 30, 32]. Неоспоримыми достоинствами этих методов «офисной хирургии» служат малая травматичность, хороший косметический эффект, обеспечение пациенту максимального комфорта в раннем послеоперационном периоде [31].
Однако в настоящее время единый алгоритм хирургического лечения пациентов с рецидивами варикозной болезни окончательно не определен. Именно поэтому требуется разработка хирургической тактики с учетом индивидуальной клинико-анатомической формы рецидива варикозной болезни.
Цель исследования: обосновать выбор оптимального метода лечения в зависимости от причины возникновения, клинических и анатомических особенностей рецидива варикозной болезни.
Материал и методы
В исследование включены результаты лечения 157 пациентов с рецидивами варикозной болезни, которые находились на лечении в клинике «Центр Флебологии» и в Филиале № 5 ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» с октября 2004 г. по январь 2017 г. Среди включенных в исследование пациентов было 92 (58,6%) женщины и 65 (41,4%) мужчин в возрасте от 18 до 79 лет, средний возраст составил 39,8±0,3 года.
При распределении пациентов согласно международной классификации СЕАР установлено, что клинический класс С 2 диагностирован у 43 (27,4%) пациентов, С 3 — у 98 (62,4%), С 4 — у 16 (10,2%). Клинические проявления рецидива варикозной болезни отмечены у большинства пациентов (75,8%, n=119), еще у 38 (24,2%) пациентов жалоб не было.
У 96 (61,1%) пациентов были выявлены различные факторы риска, способствующие развитию варикозной болезни: длительные статические нагрузки, многократная беременность, несостоятельность клапанов глубоких вен, хронический кашель, запоры, затрудненное мочеиспускание. В сроки от 2 до 14 лет до поступления в клинику пациентам для лечения варикозной болезни вен нижних конечностей были выполнены разнообразные вмешательства в различных лечебных учреждениях. Как видно из таблицы 1, наиболее часто на лечение поступали пациенты, перенесшие в качестве первичного вмешательства комбинированную флебэктомию. При сборе анамнеза установлено, что спустя 3 года после завершения первичного лечения рецидив развился в 14,7% (n=23) случаев, в сроки от 3 до 5 лет — в 60,5% (n=95), через 5 лет и более — в 24,8% (n=39). Рецидив заболевания отмечен у 54,1% (n=85) пациентов после применения современных высокотехнологичных эндовазальных вмешательств. Следует отметить, что в большинстве случаев эти операции были выполнены в период освоения техники хирургического вмешательства в первые годы после внедрения методики в практику.
Тщательное предоперационное ультразвуковое обследование пациентов имеет большое практическое значение. Всем пациентам провели дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей с использованием ультразвукового сканера MyLab 40 (Esaote Group, Италия), что позволило установить источник рецидива заболевания, оценить диаметр, протяженность, локализацию, анатомическое строение и состояние просвета рецидивных варикозных вен. Такой подход позволяет осуществить выбор оптимального и малотравматичного метода лечения с учетом индивидуальной клинико-анатомической формы рецидива варикозной болезни. Распределение пациентов в зависимости от источника рецидива варикозной болезни представлено в таблице 2. Как видно из представленных данных, наиболее частой причиной рецидива заболевания были несостоятельные коммуникантные вены.
В зависимости от индивидуальной клинико-анатомической формы рецидива варикозной болезни у пациентов применяли различные методы лечения. Выбор обезболивания (местная, тумесцентная или спинальная анестезия) зависел от вида и объема хирургического вмешательства.
Культя магистральной подкожной вены была источником рецидива заболевания у 29 (18,5%) пациентов, причем у 27 пациентов это была культя БПВ, в то время как культя МПВ — лишь у 2. Такие рецидивы встретились после выполнения комбинированной флебэктомии в 14 случаях, эндовазального термолиза — в 15. При выборе метода лечения у таких пациентов важны размер культи и характер впадения в нее приустьевых притоков. В ходе ультразвукового исследования было установлено, что длина культи была <1,5 см в 17 случаях, >1,5 см — в 12. Из 29 пациентов с этой формой рецидива рекроссэктомию выполнили у 8, кроссэктомию — у 12, ЭВЛК культи — у 4, эхосклеротерапию — у 5. Показанием к эндовазальному термолизу были: длина культи ≥2 см, незначительная извитость приустьевых притоков, позволяющая провести через них лазерный световод. Эхосклеротерапию применяли, если диаметр этого венозного сегмента и варикозно-трансформированных приустьевых притоков не превышал 6 мм.
Полагаем, что у данной категории пациентов малоинвазивные методики целесообразно применять по четким показаниям с целью снижения риска развития осложнений или повторного рецидива болезни. Применение малоинвазивных вмешательств позволяет выполнить лечебную процедуру вне зоны рубцовых тканей, улучшить косметический эффект, сократить длительность и травматичность вмешательства. При этом хирург, выполняющий любой вид повторного вмешательства, должен обладать значимым клиническим опытом выполнения подобных операций.
Особый интерес представляет хирургическая тактика у пациентов с реканализацией ранее облитерированной вены, наличием резидуального ствола или расширением сохраненного сегмента БПВ на голени. На сегодняшний день четко не разработаны критерии выбора оптимальной методики лечения в зависимости от локализации, диаметра, протяженности реканализированного сегмента, сроков, прошедших с момента первичного вмешательства, и его вида. На основании собственного опыта ведения таких пациентов нами были разработаны основные подходы к лечению. Показанием к проведению повторного вмешательства считали:
протяженность реканализированной вены >5 см, диаметр вены >3 мм;
впадение в реканализированный сегмент магистральной подкожной вены варикозно-измененных притоков, коммуникантных вен с клапанной недостаточностью;
наличие у пациента клинических проявлений варикозной болезни, при этом необходимо, чтобы с момента предшествующего лечения прошло не менее 4 мес.
В таких ситуациях оптимально применение различных вариантов склерооблитерации и термальных эндовазальных методов лечения. Однако при локализации варикозно-измененного ствола на голени от использования методов эндовенозного термолиза следует воздержаться для предотвращения неврологических расстройств. Методы лечения, примененные в данных ситуациях, представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы 3, наиболее часто применяли эпифасциальное лигирование коммуникантных вен и эхосклеротерапию рецидивных и коммуникантных вен. Своевременная диагностика рецидива варикозной болезни позволила у таких пациентов в 63 (40,1%) случаях использовать малоинвазивные методы лечения. Такой подход позволил уменьшить объем вмешательства и добиться хорошего эстетического результата.
Следует отметить, что при выборе вмешательства приходится учитывать и пожелания пациентов. В нашем исследовании 4 пациента отказались от повторного ЭВЛК. Из них у 1 пациента спустя год после первичной ЭВЛК отмечены боль и пристеночный тромбоз в области реканализированного сегмента. Этим пациентам был проведен короткий стриппинг БПВ.
При варикозной трансформации сохраненного ствола БПВ на голени методы эндовенозного термолиза не применяли. Учитывая, что диаметр варикозно-измененного оставленного участка ствола на голени не превышал 6 мм, в шести случаях успешно применили эхоконтролируемое флебосклерозирование и в двух случаях — интраоперационную катетерную склерооблитерацию.
Еще у 91 пациента провели эпифасциальное лигирование, ЭВЛК, эхосклеротерапию несостоятельных коммуникантных вен, мини-флебэктомию варикозно-трансформированных притоков. При этом в последнее время оптимальным и надежным методом устранения горизонтального рефлюкса считаем эпифасциальное лигирование из прицельного прокола.
Качество жизни оценивали с использованием опросника CIVIQ 2 при поступлении пациента в клинику и через 1–2 года после окончания лечения.
Для статистической обработки полученных результатов исследования использовали пакет прикладных программ Statistica (Statsoft Inc., США) и Microsoft Excel 2019. Указывали абсолютную (n) и относительную (%) частоту проявления признака. Количественные показатели представлены как среднее и стандартное отклонение (M±SD).
Результаты и обсуждение
Длительность повторных хирургических вмешательств при эхосклеротерапии варьировала от 14 до 87 мин. При этом средняя продолжительность малоинвазивных вмешательств у пациентов с культей, резидуальным либо реканализированным стволом БПВ или МПВ составила 45,7±0,4 мин, стриппинга — 75,2±0,7 мин. Показатель интенсивности послеоперационной боли, определенный по десятибалльной визуально-аналоговой шкале, после малоинвазивных вмешательств составил 3,1±0,2 балла, а после открытых повторных операций — 5,4±0,3 балла. Таким образом, применение малоинвазивных технологий позволяет уменьшить длительность вмешательства и интенсивность болевого синдрома.
Ранние послеоперационные осложнения отмечены у 3 (1,9%) пациентов. Развитие лимфоцеле в области пахового доступа наблюдалось у 1 (0,6%) пациента, еще у 1 (0,6%) — образовалась обширная гематома в области раневого канала после обрыва вены при стриппинге БПВ. Оба осложнения ликвидированы путем выполнения нескольких пункций под контролем ультразвуковой визуализации. У 1 (0,6%) пациента после повторной ЭВЛК развился острый тромбоз суральной вены на оперированной конечности, потребовавший консервативного лечения. Анализ полученных данных показывает, что применение повторных традиционных вмешательств в условиях рубцово-измененных тканей и стриппинг ранее коагулированной вены могут сопровождаться развитием раневых осложнений.
Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 12 до 24 мес. после выписки из клиники у 129 (82,2%) пациентов из 157 вошедших в исследование. Пациентам проводили контрольный осмотр и ультразвуковое ангиосканирование вен на оперированной нижней конечности. Пациенты самостоятельно оценивали косметический эффект операции по десятибалльной шкале. После выполнения открытых операций среднее значение показателя косметичности вмешательства составило 6,1±0,3 балла, после использования малоинвазивных технологий — 7,9±0,5 балла. Следовательно, применение малоинвазивных методик позволяет улучшить эстетический результат лечения.
В отдаленном периоде повторный рецидив заболевания выявлен у 2 (1,6%) пациентов. Из них у 1 (0,8%) пациента отмечена реканализация коагулированной несостоятельной коммуникантной вены голени, первоначальный диаметр которой был 7 мм. Данному пациенту под местной анестезией проведено эпифасциальное лигирование. В последнее время считаем целесообразным проводить ЭВЛК вен диаметром не более 6 мм и только при выполнении повторной ЭВЛК ствола или культи магистральной подкожной вены. При более значимом калибре вены надежнее выполнить эпифасциальное лигирование из прицельного прокола. Неоваскулогенез в области выполненной ранее кроссэктомии отмечен у 1 (0,8%) пациента, которому успешно проведена склерооблитерация образовавшихся вен.
Проведен мониторинг качества жизни пациентов при поступлении в клинику и через 1–2 года после окончания лечения. При помощи опросника CIVIQ 2 оценивали физический, болевой, социальный, психологический показатели качества жизни у пациентов по пятибалльной шкале. Значение 0 баллов соответствовало максимальному уровню физического и душевного благополучия, а 5 баллов было минимальным значением. Таким образом, чем ниже численное значение определяемого показателя, тем выше качество жизни. При этом в отдаленном периоде отмечено улучшение значений физического показателя с 2,7 до 1,9 балла, болевого — с 3,8 до 2,1, социального — с 2,4 до 1,6, психологического — с 3,1 до 1,7 балла. Из этого следует, что применение обоснованной тактики лечения у пациентов с рецидивами варикозной болезни обусловливает положительную динамику всех параметров качества жизни в 1,2–1,5 раза.
При анализе полученных результатов были установлены причины развития рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей. В 92 (58,6%) случаях было отмечено прогрессирование варикозной болезни, в 65 (41,4%) — тактические ошибки при выборе объема первичного вмешательства и технические погрешности его проведения.
Таким образом, устранение всех источников рецидива варикозной болезни, минимизация инвазивности применяемых вмешательств позволяют улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения и тем самым повысить качество жизни пациентов.
Заключение
Качественное предоперационное дуплексное ангиосканирование, применение усовершенствованных и современных высокотехнологичных методов лечения способствуют снижению количества рецидивов варикозной болезни, связанных с техническими и тактическими ошибками хирургов.
Тщательная и своевременная диагностика рецидивов варикозной болезни позволяет установить источник рецидива, оценить диаметр, протяженность повторно образовавшихся варикозно-трансформированных вен, оценить состояние просвета реканализированных венозных сосудов и выбрать оптимальный метод лечения с учетом клинико-анатомической формы заболевания.
Обоснованное применение малоинвазивных методик лечения у больных с рецидивом варикозной болезни позволяет избежать манипуляций в области рубцово-измененных тканей, уменьшить объем, длительность, травматичность вмешательства, интенсивность послеоперационного болевого синдрома, повысить косметический эффект. Индивидуализация подходов к лечению позволяет улучшить результаты лечения и качество жизни данной категории пациентов.
Сведения об авторах:
Зубрицкий Владислав Феликсович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии повреждений ФГБОУ ВО «РОСБИОТЕХ»; 125080, Россия, г. Москва, Волоколамское ш., д. 11; ORCID iD 0000-0003-4894-2796.
Чернооков Александр Иванович — д.м.н., профессор кафедры хирургии повреждений ФГБОУ ВО «РОСБИОТЕХ»; 125080, Россия, г. Москва, Волоколамское ш., д. 11; ORCID iD 0000-0003-3124-4860.
Кузнецов Максим Робертович — д.м.н., профессор института кластерной онкологии им. Л.Л. Левшина ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0001-6926-6809.
Кандыба Сергей Иосифович — к.м.н., начальник хирургического отделения филиала № 5 ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко»; 105064, Россия, г. Москва, Яковоапостольский пер., д. 8А; ORCID iD 0000-0002-3479-9880.
Долгов Сергей Иванович — заведующий хирургическим отделением ЗАО «Центр Флебологии»; 117036, Россия, г. Москва, ул. 10-летия Октября, д. 9; ORCID iD 0000-0003-1595-9321.
Атаян Андрей Александрович — к.м.н., доцент кафед-ры госпитальной хирургии, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0001-8914-7735.
Рамазанов Артур Александрович — врач-хирург ГАУЗ МО КЦВМиР; 125414, Россия, г. Москва, ул. Клинская, д. 2; ORCID iD 0000-0002-7158-8652.
Шадыжева Танзила Идрисовна — аспирант кафедры госпитальной хирургии, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0009-0000-2767-1208.
Контактная информация: Чернооков Александр Иванович, е-mail: chernookov01@rambler.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах и методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила: 10.03.2023.
Поступила после рецензирования: 04.04.2023.
Принята в печать: 27.04.2023.
About the authors:
Vladislav F. Zubritskiy — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Trauma Surgery, Russian Biotechnological University; 11, Volokolamskoe highway, Moscow, 125080, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4894-2796.
Alexander I. Chernookov — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Trauma Surgery, Russian Biotechnological University; 11, Volokolamskoe highway, Moscow, 125080, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3124-4860.
Maxim R. Kuznetsov — Dr. Sc. (Med.), Professor, Deputy Director of the Institute of Cluster Oncology named after L.L. Levshin, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8, bldn. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6926-6809.
Sergey I. Kandyba — C. Sc. (Med.), Head of the Surgical Department of the Branch No. 5 of the N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital; 8A, Yakovoapostolsky lane, Moscow, 105064, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3479-9880.
Sergey I. Dolgov — Head of the Surgical Department, Phlebology Center CJSC; 9, 10-letiya Oktyabrya str., Moscow, 117036, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1595-9321.
Andrey A. Atayan — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Hospital Surgery, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8, bldn. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8914-7735.
Artur A. Ramazanov — surgeon, Clinical Center for Restorative Medicine and Rehabilitation; 2, Klinskaya str., Moscow, 125414, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7158-8652.
Tanzila I. Shadyzheva — Associate Professor of the Department of Hospital Surgery, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8, bldn. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0009-0000-2767-1208.
Contact information: Alexander I. Chernookov, e-mail: chernookov01@rambler.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 10.03.2023.
Revised 04.04.2023.
Accepted 27.04.2023.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
