Современные тенденции хирургического лечения бесплодия, ассоциированного с синдромом поликистозных яичников | Гришин И.И., Чирвон Т.Г., Огеде О.Р.

Введение

Синдром поликистозных яичников (СПЯ) — распространенное эндокринное заболевание у женщин и основная причина ановуляторного бесплодия. Диагностические критерии СПЯ включают: хроническую олиго- или ановуляцию, биохимические и/или клинические признаки гиперандрогении и наличие поликистозно-измененных яичников по данным УЗИ [1–3].

По данным Национального института здравоохранения (NIH) США, распространенность СПЯ в общей популяции женщин репродуктивного возраста составляет 8–15% [4]. В Европе, по данным литературы, СПЯ регистрируется у 7–16% женщин [5, 6]. В России распространенность СПЯ составляет 8–21% [4].

В структуре женского бесплодия на долю СПЯ приходится около 5–10% случаев. Ключевой целью лечения данной группы пациенток является восстановление овуляции. Поэтапный подход к лечению бесплодия при СПЯ позволяет достичь состоявшейся беременности и живорождения у большинства пациенток. Первичный подход к лечению бесплодия на фоне СПЯ заключается в модификации образа жизни и, при необходимости, терапии, направленной на снижение веса. Медикаментозная терапия первой линии представлена пероральными индукторами овуляции [7]. В первую очередь к ним относится кломифена цитрат (КЦ) — селективный модулятор рецепторов эстрогена, 6-месячная терапия которым приводит к следующим показателями эффективности: частота овуляции до 49% и частота наступления беременности до 30%. Надо отметить, что на фоне терапии КЦ риск многоплодной беременности повышается на 8% [8, 9].

Другим пероральным препаратом первого ряда является летрозол — ингибитор ароматазы. Все больше авторов рекомендуют применение летрозола для стимуляции процесса овуляции. Частота наступления овуляции через 6 мес. терапии составляет 61,7% для летрозола против 48,3% для КЦ (p<0,0001), а коэффициент живорождения составляет 27,5% и 19,2% для летрозола и КЦ соответственно (р=0,007). Интересным представляется факт того, что у пациенток с высоким индексом массы тела (ИМТ) и длительным бесплодием частота живорождения выше на 44% при приеме летрозола, чем при приеме КЦ [8, 10].

Для женщин с резистентностью или неэффективностью (отсутствие беременности после 4–6 овуляторных циклов) терапии первой линии препаратами КЦ и летрозолом Агентство медицинских исследований и качества (AHRQ) США и Национальный институт здравоохранения и клинических исследований (NICE) Великобритании рекомендуют несколько вариантов второй линии лечения. В зависимости от клинической картины и предпочтений пациентки могут быть проведены лапароскопический дриллинг яичников (ЛДЯ), комбинированное лечение КЦ и метформином, если последнее не использовалось в качестве терапии первой линии, или терапия гонадотропинами [11, 12].

Во время введения гонадотропинов при СПЯ существует высокий риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) и многоплодной беременности, тогда как риск многоплодной беременности после ЛДЯ не отличается от общепопуляционного и значительно ниже, чем при стимуляции гонадотропинами. ЛДЯ может быть предпочтителен при наличии других показаний к лапароскопии, при высоком риске наступления СГЯ и многоплодной беременности, а также при наличии противопоказаний к многоплодной беременности. Таким образом, ЛДЯ может рассматриваться в качестве альтернативы терапии гонадотропинами для стимуляции нормальных овуляторных циклов. При неэффективности всех вышеперечисленных методов рекомендовано переходить к третьей линии терапии — экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) [3, 4, 13].

Лапароскопический дриллинг яичников: методики и эффективность

На сегодняшний день наиболее широко распространенным хирургическим методом лечения бесплодия при СПЯ является ЛДЯ. Однако стоит помнить, что помимо ЛДЯ существует ряд других методов, применяющихся с этой целью: каутеризация, демедуляция, лазерный дриллинг, трансвагинальная лaзерная вапоризация яичников и клиновиднaя резекция [14, 15].

Почти четыре десятилетия назад группа ученых во главе с H. Gjönnaess впервые опубликовала данные об использовании монополярного электрода для ЛДЯ: частота восстановления овуляции составила 92%, частота наступления беременности — 58%. Эта методика была предложена в качестве менее инвазивной альтернативы двусторонней клиновидной резекции яичников. Однако до сих пор отсутствует точное понимание механизма действия дриллинга яичников и не определен оптимальный по эффективности и экономическим показателям хирургический метод лечения бесплодия на фоне СПЯ [16]. По данным литературы, наиболее вероятным механизмом действия дриллинга яичников является механическое разрушение фолликулов и части стромы яичников, вызывающее снижение уровня андрогенов и ингибина в сыворотке крови, что приводит к повышению уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и восстановлению овуляторной функции. Также считается, что ЛДЯ может увеличивать кровоток в яичниках, обеспечивая высокую доставку гонадотропинов и факторов роста. В некоторых исследованиях продемонстрировано улучшение чувствительности к инсулину после процедуры ЛДЯ [17–21].

Распространенной техникой выполнения ЛДЯ является использование монополярной электрокоагуляции (диатермокоагуляции) или лазера с сопоставимыми результатами [22–25].

Обычно проводят 3–8 диатермических проколов каждого яичника с подведением энергии 600–800 Дж, экспозиция в каждой точке составляет 2–4 с. В 74% случаев это приводит к восстановлению нормальной овуляции через 3–6 мес. после процедуры. Увеличение количества проколов >8, по некоторым данным, повышает вероятность развития послеоперационных тазовых спаек и снижает овариальный резерв [26, 27].

В работе H. Fernandez et al. [15] приведены данные различных исследований количества проколов в диапазоне от 3 до 25 в каждом яичнике. Показано, что увеличение числа проколов прямо пропорционально уменьшению овариального резерва и снижению репродуктивной функции.

В 2017 г. S.A. Amer et al. [28] провели метаанализ, в котором сравнивали подгруппы, где пациенткам выполнялось по 3–6 или по 7–10 проколов в каждом яичнике с фиксированной мощностью монополярного тока 30 Вт и экспозицией 5 с на каждый прокол; результаты метаанализа позволили сделать вывод, что энергия 450–900 Дж, подводимая через 3–6 проколов, дает статистически наиболее значимые результаты по восстановлению овуляции. При этом протокол применения тепловой энергии 300 Дж, подводимой через 2 прокола, оказался неэффективным и показал плохие результаты. Также авторы пришли к выводу, что выполнение ≥7 проколов в яичнике и воздействие энергией >1000 Дж может приводить к деструкции тканей яичника. Наиболее благоприятные исходы ЛДЯ достигались в результате выполнения 4 проколов в каждом яичнике с использованием мощности 30 Вт с экспозицией 5 с на каждый прокол (суммарная доза энергетического воздействия составляла 600 Дж на каждый яичник) [28]. При этом ряд авторов придерживаются мнения о том, что количество проколов или насечек должно быть адаптировано индивидуально для каждой пациентки в зависимости от размеров яичника [5, 16, 20, 29].

Позже были описаны другие минимально инвазивные методы ЛДЯ. Некоторые авторы предлагают проводить ЛДЯ с использованием биполярной коагуляции как потенциально более безопасного метода по сравнению с монополярной энергией. Другие ученые описали технику микролапароскопического дриллинга яичников под местной анестезией, которая позволяет проводить лечение в амбулаторном формате без применения общей анестезии. Фертилоскопия (трансвагинальная гидролапароскопия) также была описана как метод, дающий результаты, сопоставимые с ЛДЯ [12, 30].

В многочисленных исследованиях продемонстрировано применение лазера для ЛДЯ, при этом были получены противоречивые результаты по сравнению с результатами применения монополярной иглы. Следует отметить, что монополярный электрод обладает режуще-гемостатическим эффектом. Его применение позволяет избежать смены инструмента во время операции. Однако монополярный режим является самым опасным в плане повреждения соседних органов. При его использовании весь организм человека становится проводником в отличие от использования лазера или биполярной энергии, относительно безопасных для окружающих тканей. Ряд авторов подчеркивают менее травматичное воздействие биполярной энергии на яичник [31].

В.Р. Юсубова и соавт. [11] приводят данные о том, что электрокаутеризация изолированным монополярным электродом и биполярным электродом дает сопоставимые результаты. По мнению M.L. Hendriks et al. [32], CO₂-лазер является наиболее предпочтительным видом энергии для процедуры ЛДЯ. Он имеет малую глубину проникновения одного импульса, при его использовании практически отсутствует карбонизация и ожоговая реакция тканей, что предотвращает формирование грубых рубцов. E. Posadzka et al. [29] в своей работе доказали, что плазменная энергия и СО₂-лазер обусловливают минимально деструктивные изменения в ткани яичника по сравнению с биполярной коагуляцией.

В 2016 г. Э.С. Гаджанян и соавт. [23] провели сравнительную оценку лазерного и монополярного дриллинга яичников при хирургическом лечении женщин с СПЯ. В общей сложности 60 пациенток с СПЯ были разделены на две группы: в 1-й группе проводился ЛДЯ при помощи гольмиевого лазера, во 2-й группе выполнялась лапароскопическая каутеризация яичников с помощью игольчатого монополярного электрода. Результаты, полученные в ходе исследования, показали, что лапароскопическая каутеризация яичников с помощью игольчатого электрода, в отличие от лазерного дриллинга, приводит к более грубым изменениям ткани яичника, что отрицательно сказывается на репродуктивном потенциале женщины.

В проспективном исследовании P. Giampaolino et al. [12] с участием 246 женщин с СПЯ проводилась сравнительная оценка ЛДЯ и трансвагинальной гидролапароскопии (ТВГ). Период послеоперационного наблюдения составил 6 мес. Согласно полученным данным послеоперационный спаечный процесс в малом тазу развился у 15 (15,5%) и 73 (70,2%) пациенток в группах ТВГ и ЛДЯ соответственно. Авторы пришли к выводу, что дриллинг яичников с помощью ТВГ может снизить риск образования спаек и использоваться как безопасный и эффективный альтернативный вариант хирургического лечения.

По данным исследования на тему дриллинга яичников у пациенток с СПЯ E. Debras et al. [33] сделали вывод, что ЛДЯ приводит к спонтанному восстановлению фертильности у 20–64% женщин, которые ранее были бесплодны по причине ановуляции и не ответили должным образом на терапию КЦ.

На эффективность дриллинга яичников могут оказывать влияние различные факторы. Более высокая вероятность успеха отмечается у пациенток с повышенными концентрациями лютеинизирующего гормона (ЛГ) >10 МЕ/л и длительностью бесплодия <3 лет. Однако стоит учитывать и влияние других факторов, таких как отклонение ИМТ от нормы, инсулинорезистентность, уровень тестостерона и наличие сопутствующих заболеваний.

Особый интерес представляют изменения уровня гормонов после хирургического лечения СПЯ. В ряде исследований показано, что уровень тестостерона и ЛГ в сыворотке крови значительно снижается после дриллинга яичников, а при исследовании уровня дегидроэпиандростерон-сульфата в сыворотке крови не было обнаружено никаких изменений после операции [34]. Исследование, проведенное S.A. Amer et al. [28], показало, что соотношение ЛГ и ФСГ, средние уровни ЛГ, тестостерона и индекс свободных андрогенов в сыворотке крови значительно снижались после ЛДЯ. В других работах установлено, что уровень ФСГ повышается после операции, что приводит к снижению соотношения ЛГ и ФСГ [10, 35]. I. Lebbi et al. [36] показали, что эффект ЛДЯ у женщин с СПЯ в виде нормализации сывороточных уровней андрогенов и ЛГ сохранялся в течение 18–20 лет.

В последние годы многочисленные исследования направлены на определение частоты возникновения спаечного процесса при различных вариантах хирургического лечения СПЯ. Несмотря на минимальную инвазивность, в ряде случаев ЛДЯ приводит к возникновению послеоперационных спаек в малом тазу [37].

Частота возникновения спаечного процесса сильно различается в зависимости от опыта хирурга и техники. Спайки могут быть вызваны кровотечением с поверхности яичника или преждевременным контактом между яичником и кишечником после коагуляции. После ЛДЯ послеоперационные спайки в малом тазу выявляются примерно у 10% обследуемых, однако при использовании абдоминального лаважа частота снижается до 6% [38].

Систематический Кокрейновский обзор, включающий 25 рандомизированных контролируемых исследований с участием женщин с СПЯ-ассоциированным бесплодием и резистентностью к КЦ, не выявил значимой разницы в частоте наступления клинической беременности, живорождения или прерывания беременности при сравнении ЛДЯ с другими видами лечения. Таким образом, снижение частоты многоплодной беременности и СГЯ у женщин, перенесших ЛДЯ, делает этот метод более предпочтительным в этих группах риска [39].

Целью хирургического лечения СПЯ должно быть удаление стромы с минимальным повреждением поверхности и быстрым купированием кровотечения из капсулы яичника, чтобы свести к минимуму риск образования спаек. В связи с этим необходимо выполнять минимальное эффективное количество проколов.

Обсуждение

Отдельно стоит сказать, что по результативности ЛДЯ не превосходит стимуляцию овуляции КЦ или летрозолом в качестве первой линии терапии для лечения женщин с СПЯ. Кроме того, нет статистически значимой разницы в частоте наступления беременности и живорождения у женщин, перенесших ЛДЯ, и у женщин после 6 циклов стимуляции КЦ в качестве первой линии лечения при ановуляторном бесплодии. Но для женщин, не способных забеременеть после 6–9 циклов терапии КЦ, ЛДЯ является лучшим выбором для индукции овуляторных циклов с более высокой частотой наступления беременности. Суть различия заключается в том, что дриллинг яичников позволяет избежать периферических антиэстрогенных эффектов КЦ как на эндометрий, так и цервикальную слизь, а также гиперсекреции ЛГ, ведущей к преждевременной лютеинизации в ответ на КЦ, ответственной за ее неэффективность [1, 3, 19, 39].

В нескольких исследованиях сообщалось о том, что дриллинг яичников до применения вспомогательных репродуктивных технологий полезен для снижения риска СГЯ тяжелой степени и увеличения частоты живорождения у женщин, которым ранее отменили циклы ЭКО из-за риска СГЯ или которые страдали от СГЯ во время предыдущих попыток. Это открытие может быть связано со снижением скорости кровотока в яичниках и концентрации фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке после ЛДЯ [30, 40].

Заключение

Тактика лечения бесплодия при СПЯ должна определяться в зависимости от возраста женщины, ее репродуктивных планов, метаболических нарушений и риска осложнений.

Многочисленные исследования подтверждают эффективность ЛДЯ в качестве терапии второй линии у пациенток с СПЯ, особенно у пациенток с резистентностью к КЦ. Основные его преимущества заключаются в более коротком интервале от начала лечения до наступления беременности и меньшей потребности в препаратах для индукции овуляции. Другими преимуществами этой техники являются относительный комфорт, экономичность и возможность хирургического лечения сопутствующей патологии. Применение лапароскопии позволяет провести одномоментную диагностику причин бесплодия. ЛДЯ применяется не с целью решения проблем, напрямую не связанных с бесплодием, а именно для коррекции нерегулярного менструального цикла или гиперандрогении.

Хирургическое лечение СПЯ у правильно отобранных пациенток является экономически оправданным терапевтическим вариантом, который сравним по показателям успеха с индукцией овуляции гонадотропинами при лечении бесплодия, без какого-либо дополнительного риска многоплодной беременности и СГЯ, связанного с лечением.

В результате анализа многочисленных исследований современных хирургических методов лечения СПЯ и изменения функциональной активности яичников после операций с использованием различных подходов, а также видов электрического и безэлектрического воздействия показано, что до сих пор не оптимизированы единые схемы и стандарты хирургического лечения СПЯ. Исходы тех или иных применяемых техник до конца не изучены и остаются предметом дискуссий в медицинском сообществе.

Сведения об авторах:

Гришин Игорь Игоревич — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова д. 1; ORCID iD 0000-0001-5839-1858.

Чирвон Татьяна Геннадьевна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова д. 1; ORCID iD 0000-0002-8302-7510.

Огеде Оладе Раймон — аспирант кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова д. 1; ORCID iD 0000-0003-1433-8144.

Контактная информация: Чирвон Татьяна Геннадьевна, e-mail: tkoltinova@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 22.04.2022.

Поступила после рецензирования 23.05.2022.

Принята в печать 16.06.2022.

About the authors:

Igor I. Grishin — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5839-1858.

Tatiana G. Chirvon — postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8302-7510.

Olade R. Oguede — postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1433-8144.

Contact information: Tatiana G. Chirvon, e-mail: tkoltinova@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 22.04.2022.

Revised 23.05.2022.

Accepted 16.06.2022.