Комплексная прегравидарная подготовка пациенток с хроническим рецидивирующим циститом на фоне варикозного расширения вен малого таза | Нашивочникова Н.А., Крупин В.Н., Зубова С.Ю., Леанович В.Е.

Введение

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — наиболее распространенная группа урологических заболеваний. Примерно 40–50% женщин сталкиваются хотя бы с одним эпизодом цистита в течение жизни, а треть переносят первый эпизод острого цистита до 24 лет. Интенсивная боль и выраженная дизурия крайне дезадаптируют пациенток в социально-бытовой и сексуальной жизни [1]. Зачастую заболевание осложняется синдромом хронической тазовой боли (СХТБ). Необходимо признать, что патогенез тазовых болей до сих пор во многом неясен, в том числе и при хронических циститах у женщин [2]. Особое место среди недостаточно изученных звеньев патогенеза воспалительных заболеваний мочеполовой системы занимают расстройства кровообращения в малом тазу. В научной литературе имеются сведения о роли варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) в развитии нарушений мочеиспускания у женщин [3–5]. Исследование состояния тазовой венозной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии у женщин с рецидивирующим циститом в фазу ремиссии выявило наличие выраженного венозного застоя в тазовом венозном спЦ bетении. Наиболее часто патология тазовых вен диагностируется в репродуктивном возрасте у пациенток в возрастной группе 25–45 лет.

Выявленные методом ультразвуковой допплерографии тазового венозного сплетения нарушения венозной гемодинамики у женщин с рецидивирующим циститом послужили основанием считать пусковым механизмом воспаления мочевого пузыря возникшую на этом фоне гипоксию. Именно гипокси я — важный патогенетический фактор развития воспаления, усиления коллагенообразования и склероза подэпителиальных структур в мочевом пузыре, что ведет к хронизации процесса [6].

При отсутствии своевременного адекватного лечения ВРВМТ постоянно прогрессирует и значительно осложняет течение беременности, особенно на поздних ее сроках [7].

Репродуктивное здоровье женщины во многом зависит от гемодинамических процессов в органах малого таза. Запрограммированная самой природой детородная функция оказывает влияние на состояние венозных сосудов женщины. По данным Базельского и Фремингемского исследований, риск возникновения хронической венозной недостаточности у много рожавших женщин на 20–30% выше по сравнению с имевшими одну беременность или нерожавшими [8]. Гестационная гиперволемия, рост уровня половых гормонов и повышение внутрибрюшного давления негативно отражаются на процессах флебогемодинамики.

Прегравидарная подготовка представляет собой комплекс мероприятий, направленных на оценку и улучшение репродуктивного здоровья, благоприятный исход беременност e8 для матери и ребенка. В этой связи целесообразно использование комплексных средств, в частности биологически активных добавок (БАД), содержащих компоненты с мультимодальным эффектом. Примером такого средства является БАД «Прегнотон» («АКВИОН», Россия), которая за счет входящих в ее состав фолиевой кислоты, L-аргинина, экстракта витекса, витаминов (В₂, В₆, Е, С) и минералов (йод, цинк, селен, магний) обладает противовоспалительным, ангиопротективным, венотонизирующим и противоотечным действием.

Цель исследования: изучение влияния комплекса фолиевой кислоты, L-аргинина, экстракта витекса, витаминов и минералов на состояние тазовой венозной гемодинамики у пациенток с ВРВМТ и риск развития рецидивов ИМП в рамках прегравидарной подготовки, а также изучение влияния этого комплекса на со’f5ранение подвижности сперматозоидов в половых путях женщины.

Материал и методы

В исследование было включено 87 женщин, страдающих в течение 1 года — 5 лет рецидивирующим циститом на фоне ВРВМТ. При этом 62 женщины в рамках прегравидарной подготовки получали БАД «Прегнотон» для повышения тонуса вен малого таза с целью профилактики ишемии детрузора. БАД прини мали по 1 саше после еды, растворив содержимое пакета в стакане (200–250 мл) воды 1 р/сут в течение не менее 3 мес. до наступления беременности. В дальнейшем беременность была зарегистрирована у 20 пациенток в сроки 3–6 мес. от начала приема БАД, которые и составили клиническую группу. При рецидиве цистита кроме БАД пациенткам назначалась антимикробная терапия (фосфомицина трометамол в дозе 3 г однократно). Средний возраст пациенток клинической группы составил 27,3 года. У всех пациенток в анамнезе диагностирован рецидивирующий цистит на фоне ВРВМТ. У 9 пациенток уже были одни роды в анамнезе, у 4 пациенток — двое родов и у 2 пациенток — трое родов, у остальных беременность была первой.

Контрольную группу составили 25 пациенток (средний возраст 25,8 года) с рецидивирующим циститом на фоне ВРВМТ, у которых прегравидарная подготовка не проводилась и велось плановое наблюдение беременности. Все пациентки контрольной группы при обострении цистита получали только стандартную терапию (фосфомицина трометамол в дозе 3 г однократно). У 12 пациенток были зарегистрированы одни роды в анамнезе, у 6 — двое родов, остальные забеременели впервые.

Результаты оценивали через 1–3 мес. от начала приема БАД (в клинической группе) и спустя 6–9 мес. от начала беременности (в обеих группах).

Критерии включения: верифицированный диагноз (хронический рецидивирующий цистит, ВРВМТ); подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: наличие серьезных сопутствующих заболеваний (тяжелые аллергические реакции или анамнестические сведения о тяжелых нежелательных реакциях на лекарственные препараты, например отек Квинке; заболевания печени в активной стадии; почечная недостаточность по клиническим показателям; острые состояния; злоупотребление ал

 ‘eaоголем; гиперчувствительность к компонентам препарата; злокачественные новообразования); наличие противопоказаний к применению БАД «Прегнотон»; беременность; период кормления грудью; нарушения углеводного обмена.

Критерии исключения: развитие серьезного нежелательного явления; решение пациентки выбыть из исследования; низкая (ниже 80%) приверженность пациентки назначенному лечению (неприменение назначенного препарата или неоправданное отсутствие на контрольных визитах).

Оценивали переносимость и эффективность комплексной БАД, динамику выраженности тазовой боли на фоне ВРВМТ, частоту повторных обострений цистита, показатели тазовой венозной гемодинамики на разных сроках исследования.

Для оценки выраженности боли использовали цифровую рейтинговую шкалу (вариант визуально-аналоговой шкалы) с градуировкой от 0 до 10, где 0 соответствует отсутствию боли, 10 — невыносимой боли. Была принята следующая градация степеней тяжести боли: слабая боль — 1–4 балла, умеренная боль — 5–6 баллов, сильная боль — 7–10 баллов. В основу градации положены изменения выраженности боли, при которых происходят качественные и количественные изменения основных параметров качества жизни.

Лабораторные методы исследования включали общий анализ мочи и посев мочи на флору и чувствительность к антибиоти ‘eaам.

Исследование состояния тазовой венозной гемодинамики проводили с использованием метода ультразвуковой допплерографии на современной ультразвуковой системе премиум-класса FHILIPS EPIQ 5.

Для оценки влияния фолиевой кислоты, входящей в состав БАД, на подвижность сперматозоидов в половых путях женщины оценивали уровень витамина В₉ в крови и во влагалищной слизи, а также проводили посткоитальный тест.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием компьютерной программы Statistica 6.0. Проверяли нормальность распределения количественных признаков с помощью оценки коэффициентов асимметрии и эксцесса выборки и критерия Пирсона χ²; проверку равенства дисперсий проводили с помощью критериев Фишера и Кохрейна. Количественные показатели представлены в виде M±σ. Критическое значение уровня значимости принято равным 5% (р≤0,05).

Результаты исследования

Результаты ранее проведенных исследований свидетельствуют о том, что наличие фолиевой кислоты во влагалищной слизи способствует выживанию сперматозоидов и сохранению их подвижности, необходимых для оплодотворения [9]. Увеличение концентрации фолиевой кислоты во влагалищной слизи у женщин возможно при длительном (не менее 3 мес.) приеме содержащих ее БАД. С этой целью 62 женщинам назначали фолиевую кислоту, L-аргинин, экстракт витекса, витамины и минералы (БАД «Прегнотон») в течение 3 мес. Изучение уровня фолиевой кислоты во влагалищной слизи до и после приема БАД показало существенное увеличение ее содержания и в крови, и во влагалищной слизи у пациенток после окончания терапии (табл. 1).

В силу технической сложности проведения посткоитального теста оценку его выполнили у 45 пациенток. При этом положительный посткоитальный тест (в слизи присутствуют 5–10 и более активных сперматозоидов) до применения БАД зарегистрирован у 11 женщин, после 3-месячного приема БАД — у 21, сомнительный посткоитальный тест (менее 5 подвижных сперматозоидов или наличие клеток с маятникообразным движением) — у 15 и 8 женщин соответственно, отрицательный посткоитальный тест (сперматозоиды в выделениях неподвижны) — у 9 и 7 женщин соответственно.

Таким образом, при приеме комплекса, содержащего фолиевую кислоту, L-аргинин, экстракт витекса, витамины (В₂, В₆, Е и С) и минералы (йод, селен, цинк, магний), за счет повышения уровня фолиевой кислоты в секрете влагалища сохранялась подвижность сперматозоидов и увеличивалась вероятность зачатия у женщин с исходным отрицательным посткоитальным тестом.

После прегравидарной подготовки с использованием БАД у 14 пациенток с ранее выявленным положительным посткоитальным тестом и 6 пациенток с изначально сомнительным, но ставшим положительным на фоне терапии тестом, была зарегистрирована беременность. Эти пациентки и составили клиническую группу (n=20), у них был проведен мониторинг болевого синдрома (на фоне ВРВМТ), тазовой венозной гемодинамики, а также риска повторных обострений цистита на протяжении всего срока беременности.

Все пациентки клинической группы отмечали значительное улучшение общего самочувствия на фоне снижения выраженности боли не только на визитах через 1 мес. и 3 мес. после начала приема препарата, но и во время всей последующей беременности, в том числе и на поздних сроках (табл. 2).

На визите включения рецидив хронического цистита был зарегистрирован, согласно клиническим и лабораторным данным, у 7 пациенток клинической группы и 6 пациенток группы контроля. Далее нормальные показатели общего анализа мочи были зарегистрированы у 18 (90%) из 20 пациенток клинической группы на фоне прегравидарной подготовки. Что касается пациенток контрольной группы с хроническим циститом на фоне ВРВМТ, то лЦ 8шь у 14 (56%) из 25 отмечено отсутствие воспалительных изменений в общем анализе мочи на визите к урологу перед планируемой беременностью.

Согласно данным таблиц 3 и 4 в обеих группах зарегистрирован закономерно низкий процент пациенток с бактериурией после санации перед планируемой беременностью. Однако обращает на себя внимание, что у 10 (40%) пациенток из контрольной группы в дальнейшем, в ходе наступившей беременности, вновь была диагностирована клинически значимая бактериурия с клиникой обострения цистита. Что касается клинической группы, то признаки обострения хронического цистита были диагностированы лишь у 2 пациенток, еще у 2 беременных выявлена бессимптомная бактериурия.

Отмечена хорошая переносимость биологически активного комплекса, побочные реакции не отмечены.

Таким образом, применение БАД «Прегнотон» в ходе прегравидарной подготовки обусловливает существенное уменьшение выраженности болевого синдрома у женщин, особенно на поздних сроках беременности, а также положительно влияет на лабораторные показатели воспаления в мочевом пузыре.

Учитывая, что в исследование включались планирующие беременность пациентки с хроническим рецидивирующим циститом на фоне ВРВМТ, также был проведен анализ показателей тазовой гемодинамики у женщин клинической и контрольной групп. Исследование состояния тазовой венозной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии выявило  наличие выраженного венозного застоя (диаметр сосудов более 5 мм) в тазовом венозном сплетении у подавляющего числа женщин в обеих группах исследования: у 18 женщин в клинической и у 22 — в контрольной группе. У остальных пациенток было зарегистрировано умеренное расширение вен малого таза (диаметр венозных сосудов от 2 мм до 5 мм). В ходе наблюдения в контрольной группе отмечено усугубление нарушений гемодинамики, тогда как показатели у пациенток клинической группы характеризовались значимой положительной динамикой (табл. 5 и 6).

Таким образом, применение БАД «Прегнотон» в подготовке женщин с хроническим рецидивирующим циститом на фоне ВРВМТ позволяет добиться значимого клинического эффекта за счет выраженного улучшения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря и нормализации тазовой венозной гемодинамики, что значительно уменьшает риск повторных обострений цистита и снижает выраженность болевого синдрома.

Обсуждение

Варикозное расширение вен малого таза у женщин может проявляться в виде СХТБ и хронического цистита. Полноценное кровоснабжение, в том числе венозное, является одной из главных предпосылок нормальной функции мочевого пузыря [10].

Хроническое нарушение тазовой венозной гемодинамики при наличии провоцирующих застойные явления факторов может считаться ключевым патогенетическим механизмом обострения хронического рецидивирующего цистита и сопровождаться выраженным, порой изнуряющим, болевым синдромом, усугубляющим течение беременности [11].

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о высокой общей терапевтической эффективности комплексной терапии с использованием БАД «Прегнотон» как в течение 3 мес. от начала применения комплекса, так и на протяжении всей последующей беременности. Повышение уровня фолиевой кислоты не только в крови, но и во влагалищной слизи способствовало улучшению подвижности сперматозоидов в секрете половых путей и увеличению количества зачатий. Прием БАД в рамках прегравидарной подготовки сопровождался уменьшением или полным исчезновен

 ‘e8ем боли и признаков воспаления нижних мочевыводящих путей, что проявлялось снижением частоты выявления бактериурии согласно результатам контрольных посевов мочи и числа рецидивов цистита во время беременности.

Заключение

Стратегия профессионального сопровождения супружеской пары с участием гинеколога и уролога является более эффективной, чем разрозненное и несогласованное ведение этих пациентов. Особенно актуальна прегравидарная подготовка с участием уролога для пациенток с хроническим рецидивирующим циститом на фоне ВРВМТ. Эффективность применения БАД, состоящей из фолиевой кислоты, L-аргинина, экстракта витекса, витаминов (В₂, В₆, Е, С) и минералов (йод, цинк, селен, магний), обусловлена противовоспалительным, ангиопротективным, венотонизирующим, противоотечным и антиоксидантным действием, которое обеспечивает уменьшение болей, что само по себе приводит к ликвидации сосудистого спазма в малом тазу и нормализации гемодинамики. Нормализация кровоснабжения сопровождается уменьшением воспалительной реакции (пЦ eдтверждается лабораторно), что делает целесообразным применение данного препарата в ходе прегравидарной подготовки женщин с хроническим рецидивирующим циститом на фоне ВРВМТ.

Сведения об авторах:

Нашивочникова Наталья Алексеевна — к.м.н., доцент кафедры урологии им. Е.В. Шахова ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России; 603950, Россия, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1; ORCID iD 0000-0002-1138-1174.

Крупин Валентин Николаевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии им. Е.В. Шахова ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России; 603950, Россия, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1; ORCID iD 0000-0002-4887-4888.

Зубова Светлана Юрьевна — врач ультразвуковой диагностики ГБУЗ НО НОКБ им. Н.А. Семашко; 603950, Россия, г. Нижний Новгород, ул. Родионова, д. 190; ORCID iD 0000-0002-9934-3868.

Леанович Виктория Егурбиевна — медицинский директор АО «АКВИОН»; 123112, Россия, г. Москва, Пресненская наб., д. 8, стр. 1; ORCID iD 0000-0001-7653-797Х.

Контактная информация: Нашивочникова Наталья Алексеевна, e-mail: dom17.doctor@mail.ru.

Источник финансирования: исследование проведено при поддержке АО «АКВИОН».

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов: Леанович В.Е. является сотрудником компании АО «АКВИОН». 

Статья поступила 02.12.2021.

Поступила после рецензирования 27.12.2021.

Принята в печать 25.01.2022.

About the authors:

Natalya A. Nashivochnikova — C. Sc. (Med.), associate professor of the E.V. Shakhov Department of Urology, Privolzhsky Research Medical University; 10/1, Minin and Pozharsky sq., Nizhny Novgorod, 603950, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1138-1174.

Valentin N. Krupin — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the E.V. Shakhov Department of Urology, Privolzhsky Research

Medical University; 10/1, Minin and Pozharsky sq., Nizhny Novgorod, 603950, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4887-4888.

Svetlana Yu. Zubova — sonographer, N.A. Semashko Nizhniy Novgorod Regional Clinical Hospital; 190, Rodionov str., Nizhniy Novgorod, 603950, Russian Federation.

Viktoriya E. Leanovich — Medical Director, JSC «AKVION»; 8 Build 1, Presnenskaya emb., Moscow, 123112, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7653-797Х.

Contact information: Natalya A. Nashivochnikova, e-mail: dom17.doctor@mail.ru.

The study is supported by JSC «AKVION».

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

Conflicts of interest: Viktoriya E. Leanovich is an employee of JSC «AKVION».

Received 02.12.2021.

Revised 27.12.2021.

Accepted 25.01.2022.