Актуальность
В структуре причин кровоточивости у новорожденных и детей первых месяцев жизни основное место занимают нарушения свертываемости крови по коагулопатическому типу. Среди них чаще всего встречаются состояния, развивающиеся из-за дефицита витамина К, что приводит к недостатоной активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови. По конечной точке приложения этих факторов — переходу протромбина в тромбин они объединены в так называемый протромбиновый комплекс, включающий II фактор — протромбин, VII фактор — проконвертин, IX фактор — антигемофильный глобулин В, X фактор — фактор Стюарта — Прауэра. Кроме белков, участвующих в свертывающей системе крови, к витамин К-зависимым относятся также антипротеазы C и S. Геморрагические нарушения, обусловленные дефицитом витамина К, принято обозначать как витамин К-зависимый геморрагический синдром (витамин К-ЗГС) или витамин К-дефицитный геморрагический синдром. При этом, в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-го пересмотра), у новорожденных детей указанное патологическое состояние рассматривают как отдельную нозологическую форму — Р53 — геморрагическую болезнь новорожденного (ГБН) [1–8].
До внедрения превентивного введения витамина К детям в первые часы жизни ГБН встречалась у 1,5–2% новорожденных. Указанные выше профилактические мероприятия позволили значительно — практически в 100 раз снизить частоту ГБН в ранний неонатальный период. В то же время применение витамина К сразу после рождения не предупреждает развитие витамин К-ЗГС в последующие недели и месяцы жизни, что определило необходимость выделения этих патологических состояний в отдельную группу под названием «поздняя геморрагическая болезнь новорожденного». Наиболее часто развитие поздней ГБН отмечается на 3–8-й неделях жизни, хотя в ряде случаев манифестация может произойти даже у детей в возрасте 3–6 мес. [1, 9–13]. Клиническая картина при этом может быть представлена различными геморрагическими проявлениями: со стороны желудочно-кишечного тракта — появление прожилок крови в рвотных массах или в стуле, розоватая окраска стула; кожный геморрагический синдром — гематомы и экхимозы, кровотечения из мест инъекций. Нарастание дефицита витамина К сопровождается существенным увеличение риска внутричерепных кровоизлияний, нередко приводящих к инвалидизации или смерти ребенка [13–17]. Установлено, что поздняя ГБН часто возникает у детей, которые имеют исключительно грудное вскармливание, длительное парентеральное питание, билиарную атрезию и другие заболевания, сопровождающиеся холестазом, синдром короткой кишки, а также нарушенное кишечное всасывание жиров при диареях различного происхождения. При этом целью настоящей публикации является обсуждение тех вариантов поздней ГБН, развитие которых обусловлено недостаточным усвоением витамина К из-за синдрома мальабсорбции, вызванного у ребенка нерациональным питанием его кормящей матери.
Собственный опыт
Проведено изучение частоты геморрагических нарушений среди причин поступления детей в отделение патологии новорожденных ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница», а также удельный вес витамин К-ЗГС в структуре данной патологии. Установлено, что геморрагический синЦ 4ром являлся причиной госпитализации 8% детей, у 95% которых имела место поздняя ГБН. Особо следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев развитию тяжелых форм геморрагического синдрома предшествовали малые геморрагические проявления (кровоточивость из пупочной ранки, из носовых ходов, прожилки крови в рвотных и/или каловых массах, легкое обазование «синячков»), на которые своевременно не обращали внимание, а также эпизоды беспокойства, которые ошибочно были приняты за кишечные колики. При анализе клинических случаев было выявлено, что у всех младенцев с поздней ГБН отмечались дисфункции пищеварения в виде водянистой ди ареи и мальабсорбции, развившиеся из-за нерационального питания кормящей матери или перенесенных ребенком вирусных инфекций с интестинальным синдромом.
Далее представлены результаты наблюдений 15 детей, у которых исследовали липидограмму кала методом тонкослойной хроматографии: абсолютное количество общих липидов и липидных фракций вычислялось при фотоэлектроколориметрировании и сопоставлении экстинкции с калибровочным графиком, полученным на основе изучения контрольного образца. Для технического обеспечения и стандартизации процес са использовали лабораторное оборудование и лабораторную технику кафедры общей и биоорганической химии ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России.
Средний возраст возникновения геморрагического синдрома у обследованных пациентов составил 15,1±11 дней. Средний срок гестации — 39,8±1,5 нед. Оценка по шкале Апгар — 8/9–9/9 баллов. Морфофункциональная зрелость по шкале Боллард соответствовала сроку гестации. Средняя масса тела при рождении составила 3437±760 г, при поступлении в ОПН — 3015±829 г (в среднем — минус 140,6 г/кг к 15 сут жизни). Хочется обратить внимание на то, что 4 ребенка получали для докорма молочные смеси на основе коровьего молока с большим содержанием витамина К, однако это не явилось достаточным обстоятельством для профилактики витамин К-ЗГС.
При поступлении все показатели общего и биохимического анализов крови были в пределах физиологической нормы. В коагулограммах выявлены изменения, характерные для витамин К-ЗГС: удлинение аЦ aтивированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) до 81,5 с, протромбинового времени (ПВ) — до 49,5 с, увеличение международного нормализованного отношения (МНО) до 3,26; снижение протромбинового индекса (ПТИ) до 40,3%. Активность витамин-К-зависимых факторов свертывания крови также была существенно снижена: II — 19,6% активности, VII — 39,05%, IX — 12,5%, X — 12,05%, тогда как активность других факторов свертывания не была изменена.
Клинически геморрагический синдром чаще проявлялся одним из перечисленных симптомов или их сочетанием: кровоточивость из пупочных сосудов наблюдалась у 66,7% детей, желудочно-кишечное кровотечение — у 28,5%, у одного младенца (6,7%) было внутричерепное кровоизлияние. У всех детей имелся один или несколько клинических симптомов нарушения пищеварения: учащение стула, увеличение его объема, водянистая диарея, в отдельных случаях — наличие прожилок крови в стуле. У детей отмечали также снижение прибавки массы тела. При анализе пищевого дневника кормящих матерей выявлено избыточное потребление белка коровьего молока и/или продуктов, имеющих e2 составе стабилизаторы, консерванты, искусственные ароматизаторы и т. п.
Отдельно изучали результаты исследования липидограммы кала с целью выявления степени нарушения всасывания жиров и, следовательно, жирорастворимых витаминов, к которым относится витамин К. Содержание общих липидов в кале составляло в среднем 77,47 мкг/г при значительном размахе значений — 25–143,9 мкг/г у каждого пациента. Установлено, что максимальные потери жира коррелировали с наиболее выраженной клиникой геморрагического синдрома и наибольшими патологическими изменениями в коагулограмме. При изучении соотношения липидных фракций в кале отмечено, что максимальные значения количеств а высших жирных кислот, холестерола и фосфолипидов в липидограмме имели место у детей с наиболее выраженной клиникой кровоточивости.
С матерями проводились беседы о правильном питании кормящей женщины, проводилась коррекция рациона питания. При этом установлено, что к 5-му дню с момента нормализации питания матери у детей купировались нарушения пищеварения. Всем пациентам проводили лечение геморрагического синдрома, назначая менадион натрия бисульфит в дозе 1 мг/кг внутримышечно, а в 3 случаях дополнительно внутривенно вводили свежезамороженную плазму (СЗП) в дозе 15 мл/кг. После начатого лечения активность факторов протромбинового комплекса восстановилась в первый же день до 50% нормы, геморрагический синдром был купирован. У всех детей к 4–5 сут лечения состояние полностью нормализовалось.
Клиническое наблюдение
В качестве примера приводим клиническое наблюдение, подчеркивающее роль нарушений пищеварения с синдромом мальабсорбции жиров в развитии поздней ГБН.
Доношенная девочка поступила в отделение на 21-е сутки жизни. В возрасте 15 сут жизни мать впервые отметила в стуле ребенка прожилки крови, в последующие дни прожилки крови в стуле отмечены еще один раз.
Родилась на 39-й неделе гестации. Масса при рождении — 3050 г, рост — 50 см. Вскармливание с рождения естественное. Масса при поступлении — 3120 г, выявлена гипербилирубинемия III степени. Подкожно жировой слой существенно истощен везде. Стул сильно обводнен, желтый. Каловые массы кашицеобразные, без крови. Питание матери нерациональное. Питание ребенка дома не контролировалось. В копрограмме много нейтральных жиров. Ребенку назначена фототерапия, контролируемое грудное кормление. Даны рекомендации по питанию матери. После взятия коагулограммы возникла отсроченная кровоточивость из места взятия крови, обширная гематома в ткани плеча и предплечья.
Исследование коагулограммы показало существенное снижение активности витамин К-зависимых факторов (II, VII, X, X), удлинение АЧТВ и ПВ при нормальном уровне показателей конечной коагуляции (см. таблицу) и первичного (сосудисто-тромбоцитарного) гемостаза.
С учетом анамнеза и результатов клинико-лабораторных данных были диагностированы поздняя ГБН, развившаяся на фоне нарушений пищеварения с синдромом мальабсорбции жиров, и нарушение питания (белково-энергетическая недостаточность легкая, смешанного генеза). На фоне проведенного лечения (СЗП однократно, менадион натрия бисульфит 1 р/сут внутримышечно, курс — 3 дня) отмечено купирование геморрагического синдрома. Нормализация питания матери постепенно привела к нормализации стула у ребенка. В питание ребенка была добавлена адаптированная смесь с ее постепенной отменой по мере нормализации психологического состояния матери. Ребенок выписан с выздоровлением.
Заключение
Профилактическое введение витамина К новорожденным детям в первые часы жизни позволяет с высокой эффективностью предупредить развитие ГБН в ранний неонатальный период, однако не предупреждает развитие витамин К-ЗГС в последующие недели и месяцы жизни. По нашим наблюдениям установлено, что дефицит витами на К у младенца может развиваться не только при выраженном синдроме мальабсорбции, но и на фоне нарушений пищеварения и усвоения витамина К, вызванных нерациональным питанием кормящей матери или в результате вирусных инфекций с интестинальным синдромом. Особую тревогу вызывает тот факт, что если у детей с тяжелой патологией (билиарная атрезия, синдром короткой кишки, заболевания с холестазом и др.) витамин К обязательно входит в комплексную терапию, то у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании или имеющих дисфункции кишечника с нарушением всасывания жиров, эти риски не учитываются. Наш опыт обучения кормящих матерей правильно составлять рацион, придерживаться рационального питания и контролировать его свидетельствует о том, что строгое выполнение этих рекомендаций позволяет существенно снизить вероятность дефицита витамина К в организме младенца и риск развития у него поздней ГБН [18]. Кроме этого, важным звеном в предупреждении развития тяжелых форм геморрагических нарушений является раннее выявление таких малых клинических проявлений, как кровоточивость из пупочной ранки и/или из носовых ходов, прожилки крови в рвотных и/или каловых массах, легкое образование «синячков» и др., что позволяет своевременно верифицировать их причины и назначить адекватное лечение.
Сведения об авторах:
Мозжухина Лидия Ивановна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии ИПДО ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России; 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5; ORCID iD 0000-0003-2153-8662.
Калгина Светлана Евгеньевна — ассистент кафедры педиатрии ИПДО ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России; 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5; ORCID iD 0000-0003-4242-5835.
Строева Лариса Емельяновна — к.м.н., доцент кафедры педиатрии ИПДО ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России; 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5; ORCID iD 0000-0002-0921-8212.
Тейф Вера Абрамовна — заведующая отделением патологии новорожденных и недоношенных детей, врач-неонатолог высшей категории ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница»; 150042, г. Ярославль, Тутаевское ш., д. 27; ORCID iD 0000-0003-0503-929X.
Контактная информация: Мозжухина Лидия Ивановна, e-mail: mli1612@mail.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 08.02.2022.
Поступила после рецензирования 21.02.2022.
Принята в печать 22.02.2022.
About the authors:
Lidiya I. Mozzhukhina — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Pediatrics of the Institute of Professional
Additional Education, Yaroslavl State Medical University; 5, Revolutsionnaya str., Yaroslavl, 150000, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2153-8662.
Svetlana E. Kalgina — assistant of the Department of Pediatrics of the Institute of Professional Additional Education, Yaroslavl State Medical University; 5, Revolutsionnaya str., Yaroslavl, 150000, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4242-5835.
Larisa E. Stroeva — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Pediatrics of the Institute of Professional Additional Education, Yaroslavl State Medical University; 5, Revolutsionnaya str., Yaroslavl, 150000, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0921-8212.
Vera A. Teyf — Head of the Department of Newborn Disorders and Premature Babies, neonatologist, Regional Children’s City Hospital; 27, Tutaevskoe road, Yaroslavl, 150042, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0503-929X.
Contact information: Lidiya I. Mozzhukhina, e-mail: mli1612@mail.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 08.02.2022.
Revised 21.02.2022.
Accepted 22.02.2022.
.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
