Введение
Сифилис — инфекционное заболевание, передающееся преимущественно половым путем и характеризующееся многообразием клинических проявлений [1]. Несмотря на стойкую тенденцию к снижению уровня заболеваемости, в том числе и наиболее опасными в эпидемиологическом отношении ранними формами, проблема сифилиса не теряет своей актуальности [1–3]. По данным ВОЗ, в течение 1 года в мире регистрируется около 330 млн новых случаев наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Из них примерно 6 млн случаев приходится на долю сифилиса.
Изменились клиническая картина и характер течения заболевания, возросла частота латентных форм, увеличился удельный вес нейро- и висцерального сифилиса. Чаще всего сифилисом страдают молодые люди в возрасте наибольшей сексуальной активности (20–29 лет). Распространению инфекции способствуют ухудшение социальных характеристик населения (отсутствие постоянной работы, беспорядочные половые связи, низкий уровень осведомленности в отношении ИППП) [1, 4]. Несмотря на то, что УК РФ предусматривает уголовную ответственность за заражение венерической болезнью (ст. 121 УК РФ), заставить человека лечиться не может никто!
Между тем с начала 2000-х годов в России отмечается рост числа ВИЧ-инфицированных.. Согласно статистическим данным на 2013 г. абсолютное число лиц, зараженных ВИЧ-инфекцией, на территории Российской Федерации составило почти 800 тыс. человек (что втрое превышает показатели 2003 г.) [5]. На 01.07.2017 число ВИЧ-инфицированных в России составило 1 167 581 человек [6], а на 01.07.2019 — 1 376 907 граждан, инфицированных ВИЧ, в том числе живых 1 041 040 человек и 335 867 умерших.
Сочетанное инфицирование сифилисом и вирусными инфекциями (ИППП, ВИЧ, гепатитами В и С, вирусами простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов) имеет определенные особенности и накладывает отпечаток на клиническую картину. Сифилис приобретает особо неблагоприятное течение: наблюдается склонность к изъязвлению элементов и распаду тканей (фагеденический шанкр), на коже пациентов формируются глубокие пустулезные элементы, а бугорки и гуммы могут появиться уже через 1–2 года после заражения, наблюдается раннее вовлечение центральной нервной системы (ЦНС) и висцеральных органов в специфический процесс.. В свою очередь, эрозивно-язвенные высыпания способствуют распространению вирусных инфекций.. Сифилис влияет на уровень вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных пациентов (в том числе на фоне применяемой антиретровирусной терапии). Согласно исследованиям K. Buchacz et al. [7] при таком сочетании инфекций отмечено значительное повышение вирусной нагрузки и снижение числа Т-хелперов; после проведения специфической противосифилитической терапии показатели иммунитета восстанавливались до уровней, предшествовавших заражению сифилисом.. Неадекватный иммунный ответ может привести к затруднениям в серологической диагностике: трепонемные и нетрепонемные тесты могут оставаться негативными в сроки, характерные для их появления при обычном течении сифилиса; быть резко положительными, но не отражать тяжесть или сроки болезни; не негативироваться в обычные сроки при адекватной специфической противосифилитической терапии, а у многих больных оставаться положительными на всю жизнь [7–9]. Тем не менее алгоритм обследования и интерпретации результатов серологических реакций в целом не имеет существенных различий. В соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества дерматовенерологов и косметологов по ведению пациентов с сифилисом пересмотра 2020 г. сочетание ВИЧ и сифилиса подразумевает некоторые особенности диагностики [10]. У таких пациентов при наличии неврологической, офтальмологической либо отологической симптоматики, наличии высоких титров РМП/РПР (≥1:32), снижении уровня CD4+ T-лимфоцитов в крови ≤350 клеток/мкл, отсутствии антиретровирусной терапии показано исследование цереброспинальной жидкости в связи с высоким риском возникновения нейросифилиса.
Представляем клиническое наблюдение пациентки со вторичным сифилисом на фоне ВИЧ-инфекции (наблюдение датировано 2019 г., тактика ведения пациентки соответствует Федеральным клиническим рекомендациям по ведению больных с сифилитической инфекцией от 2015 г.).
Клиническое наблюдение
Пациентка Р. 1998 г. р. поступила в стационар 11.02.2019 с диагнозом «Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек».
Из анамнеза заболевания: выявлена в СПИД-центре 05.02.2019 (наблюдается у инфекциониста по поводу вирусного гепатита С и лабораторного обнаружения ВИЧ от 2017 г., график приема антиретровирусной терапии не соблюдает). В январе 2019 г. отметила появление высыпаний на коже туловища, верхних и нижних конечностей в виде пятен розово-красного цвета. Данные лабораторных исследований от 06.02.2019: реакция микропреципитации (РМП) 4+ (резко положительная), титр 1:16; иммуноферментный анализ (ИФА) 4+ (реакция резко положительная); реакция иммунофлюоресценции (РИФ) 4+ (резко положительная), коэффициент позитивности (КП) — 16,8, титр — 1:2560; иммуноблоттинг с IgG 4+/4+/4+/4+ (реакция резко положительная). Направлена в венерологическое отделение КОГБУЗ «Кировский областной клинический кожно-венерологический диспансер».
Анамнез жизни: росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом, образование среднее техническое, не работает, не замужем, проживает с дедом. Половую жизнь начала в 16 лет.. Гинекологический анамнез: mensis с 13 лет, безболезненные, регулярные, по 4–5 дней, через 28 дней.. Последние mensis: в январе 2019 г. Беременностей — 4, роды — 1, медицинских абортов — 3. Ребенку 1 год, проживает в детском доме.
Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Аллергические реакции, непереносимость лекарственных средств, туберкулез, гепатиты А и В, гемотрансфузии, острые кишечные инфекции, малярию, корь, ранее перенесенные ИППП отрицает. Данные флюорографии от 16.08.2018 в норме.
Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем, ранее употребляла внутривенные наркотики (героин) и курительные смеси («спайс»), в настоящее время употребление наркотических средств отрицает.
Объективное состояние на момент поступления — без особенностей..
Локальный статус на момент поступления: патологический процесс распространенный, симметричный. Наблюдаются единичные папулы на коже волосистой части головы, трещины в углах рта. На коже туловища и конечностей множественные пятнисто-папулезные высыпания до 1 см в диаметре от розового до синюшно-красного цвета.
На коже ладоней и подошв наблюдаются плоские папулы синюшно-красного цвета с краевым шелушением (воротничок Биетта). Наружные половые органы: развиты в соответствии с полом и возрастом; на больших половых губах и в перианальной области наблюдаются папулезные высыпания, на правой большой половой губе обнаружен эрозивно-язвенный дефект до 0,5 см в диаметре, покрытый серозно-гнойной коркой.. Малые половые губы, область клитора, уретры, передняя и задняя спайки — без специфических высыпаний. При осмотре в зеркалах: шейка матки гиперемирована, выделения обильные, серовато-белого цвета.
Лимфатические узлы (подмышечные, паховые) до 1,5 см, безболезненные, плотноэластической консистенции, подвижные, кожа над ними не изменена..
Диагноз при поступлении: вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек.. Вирусный гепатит С.. R-75 (лабораторное обнаружение ВИЧ).
Обследование в стационаре. Общий анализ крови (12.02.2019): эр.. 4,17×1012/л, Hb 95 г/л, лейкоциты 3,9×109/л, СОЭ 54 мм/ч. Биохимический анализ крови (12.02.2019): билирубин 7,49 ммоль/л; билирубин прямой 0,2 ммоль/л; АсАТ 39 Ед/л, АлАТ 17 Ед/л; щелочная фосфатаза 126 Ед/л. РМП (4+) титр 1:32 от 12.02.2019, HBsAg отрицательный от 05.02.2019, обнаружены антитела к ВИЧ, анти-HCV № 1067 от 05.02.2019. В мазке от 11.02.2019 выявлены грамотрицательные диплококки, Trichomonas vaginalis..
Консультация невролога от 12.02.2019: данных за специфическое поражение ЦНС нет.
На основании анамнестических и клинических данных, а также лабораторного обследования установлен диагноз: А51.3. Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек. А54.0. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез.. А59.0. Урогенитальный трихомониаз. R75. Лабораторное обнаружение ВИЧ. В18.2. Хронический вирусный гепатит С..
11.02.2019 начато специфическое противосифилитическое лечение: бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 000 ЕД 2 р/сут в/м в течение 28 дней [1]. После первого введения антибактериального препарата наблюдалась реакция обострения Яриша — Герксгеймера в виде повышения температуры тела до 40,2 °С. 12.02.2019 назначен цефтриаксон 0,5г в/м однократно, метронидазол по 0,5 г 2 р/сут в течение 7 дней..
12.02.2019 больная самовольно покинула отделение и уехала в неизвестном направлении. 12.02.2019 выписана из стационара за нарушение режима, за время пребывания в отделении получила 1,8 млн ЕД пенициллина.. Попытки разыскать пациентку безуспешны, по месту жительства она не появилась.
27.02.2019 больная самостоятельно обратилась в поликлинику КОГБУЗ «Кировский областной клинический кожно-венерологический диспансер».
Локальный статус на момент осмотра: патологический процесс распространенный, симметричный. На коже волосистой части головы диффузное разрежение волос, кожа в очагах облысения не воспалена, без шелушения, единичные папулы. Ресницы имеют разную длину («ступенчатообразные» ресницы, или симптом Пинкуса), наблюдается выпадение волос на бровях в виде мелких очагов облысения («трамвайный» сифилид) [11]. Трещины в углах рта — в стадии эпителизации. На коже туловища и конечностей пятнисто-папулезные высыпания до 1 см в диаметре бледно розового цвета. Наружные половые органы: на больших половых губах и в перианальной области наблюдаются папулезные высыпания в стадии разрешения; на правой большой половой губе пигментированный рубец до 0,5 см в диаметре. Малые половые губы, область клитора, уретры, передняя и задняя спайки — без специфических высыпаний. При осмотре в зеркалах: шейка матки гиперемирована.
Лимфатические узлы (подмышечные, паховые) — до 1,5 см, безболезненные, плотноэластической консистенции, подвижные, кожа над ними не изменена..
По решению врачебной комиссии от 27.02.2019 больная была повторно госпитализирована с диагнозом: А51.3. Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек. А54.0. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез.. А59.0. Урогенитальный трихомониаз. R75. Лабораторное обнаружение ВИЧ. В18.2. Хронический вирусный гепатит С. В37.3. Кандидоз вульвы и вагины (мазок от 28.02.2019).
Повторно начато специфическое противосифилитическое лечение 28.02.2019 (600 000 ЕД бензилпенициллина новокаиновой соли 2 р/сут в течение 28 дней), температурная реакция на начало лечения отсутствовала. Назначен курс противотрихомонадной терапии (1,0 г метронидазола в сутки на 7 дней), а также противокандидозная терапия (0,150 г флуконазола однократно). В связи с характерной клинической картиной, косвенно указывающей на поражение ЦНС (алопеция), пациентке назначена люмбальная пункция для исключения нейросифилиса. Данную манипуляцию выполнить не удалось, поскольку через сутки (01.03.2019) больная вновь самовольно покинула стационар. Общая курсовая доза бензилпенициллина составила 1,8 млн ЕД.
Выявлена при поступлении в стационар КОГБУЗ «Кировский областной наркологический диспансер», куда была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в состоянии алкогольного делирия.. 13.03.2019 выписана из наркологического диспансера с рекомендациями возобновить лечение в стационаре КОГБУЗ «Кировский областной клинический кожно-венерологический диспансер». На момент написания данной статьи пациентка в отделении не появилась, местонахождение ее неизвестно.
Заключение
С точки зрения эпидемиологии высыпания при вторичном периоде сифилиса являются наиболее заразными.. Наличие сопутствующей патологии (ВИЧ-инфекция, гепатит С) отягощает и извращает течение сифилиса [12–14]. А распространенность сифилидов, наличие эрозивно-язвенных элементов, трещин и отсутствие или игнорирование полноценного лечения способствуют распространению инфекции [14].
Причем вероятность заражения зависит от образа жизни человека, частоты и характера контактов, наличия входных ворот для инфекции и многих других факторов.. Так, например, в 2001 г. в ходе анонимного добровольного анкетирования, проводившегося в Москве на Тверской улице, Лубянской площади и в районе Курского вокзала среди лиц, предлагающих сексуальные услуги за материальное вознаграждение, было предложено обследование на основные ИППП. Результаты показали: гепатит С был выявлен у 26% обследуемых, ВИЧ-инфекция — у 15,2%, а сифилис — у трети обследуемых [14].
Представленное клиническое наблюдение заслуживает внимания в связи с тем, что, несмотря на достигнутые успехи мероприятий по выявлению и лечению сифилиса, среди определенных групп населения заболеваемость остается на высоком уровне.
Игнорирование морально-этических норм современного общества, даже под угрозой возможной уголовной ответственности за заражение венерической болезнью, способствует активному распространению ИППП. Решение о том, лечиться или нет, каждый человек принимает самостоятельно, и, к сожалению, далеко не каждый выбирает первое.
Сведения об авторах:
Кошкин Сергей Владимирович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России; 610027, Россия, г. Киров, ул. К. Маркса, д. 112.
Евсеева Анна Леонидовна — старший преподаватель кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России; 610027, Россия, г. Киров, ул. К. Маркса, д. 112.
Рябова Вера Владимировна — ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России; 610027, Россия, г. Киров, ул. К. Маркса, д. 112.
Коврова Ольга Сергеевна — заведующая венерологическим отделением КОГБУЗ «Кировский областной клинический кожно-венерологический диспансер»; 610000, Россия, г. Киров, ул. Семашко, д. 2а.
Контактная информация: Кошкин Сергей Владимирович, e-mail: koshkin_sergei@mail.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует..
Статья поступила 15.01.2021.
Поступила после рецензирования 09.02.2021.
Принята в печать 09.03.2021.
About the authors:
Sergey V. Koshkin — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, Kirov State Medical University; 112, Karl Marks str., Kirov, 610027, Russian Federation.
Anna L. Evseeva — Senior Professor of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, Kirov State Medical University; 112, Karl Marks str., Kirov, 610027, Russian Federation.
Vera V. Ryabova — Assistant Professor of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, Kirov State Medical University; 112, Karl Marks str., Kirov, 610027, Russian Federation.
Olga S. Kovrova — Head of the Department of Venerology, Kirov Regional Clinical Dermatovenerologic Dispensary;
2A, Semashko str., Kirov, 610030, Russian Federation.
Contact information: e-mail: koshkin_sergei@mail.ru,
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 15.01.2021.
Revised 09.02.2021.
Accepted 09.03.2021.
.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
