Итоги российско-японского симпозиума «Всесторонний подход к пожилому пациенту с раком»

12 ноября 2021 года состоялся российско-японский симпозиум «Всесторонний подход к пожилому пациенту с раком». Мероприятие прошло в рамках IV Всероссийского форума «Россия — территория заботы», в котором приняли участие специалисты из РАГГ (Российской ассоциации геронтологов и гериатров). Форум был посвящён вопросам повышения качества жизни пожилых людей и формирования среды активного долголетия.

Симпозиум провели ведущие центры в области гериатрии и геронтологии двух стран: Российский геронтологический научно-клинический центр РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Клиники колопроктологии и малоинвахивной хирургии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Минздрава России, Национальный центр гериатрии и геронтологии Японии и Национальный онкологический центр Японии. Специалисты обсудили гериатрическую оценку пациентов, подходы к хирургии колоректального рака, коррекцию мальнутриции и кахексии, этические дилеммы онкогериатрии.

Открывала симпозиум Ольга Ткачёва, главный внештатный гериатр Минздрава России, директор Российского геронтологического научно-клинического центра. В своём выступлении она отметила необходимость обмена опытом с японскими коллегами: «Сотрудничество с Японией очень важно для нас. Япония — мировой лидер по продолжительности жизни, и медицина пожилого возраста в этой стране находится на очень высоком уровне. Спасибо за сотрудничество, коллеги! Сегодня мы начинаем его новый этап — совместную работу в области онкогериатрии, которую мы впервые обсуждаем в рамках форума.

Гериатрическая оценка пациента с раком
В Японии количество людей преклонного возраста постоянно растёт. По предварительным оценкам, в 2025 году численность пожилого населения (≥ 75 лет) составит около 20 млн (18,2 %). Вместе с тем увеличится и количество людей, которые нуждаются в постоянном уходе и медицинской помощи. Тема гериатрии будет становиться всё более актуальной, а медицинским учреждениям необходима чёткая методология гериатрической оценки состояния пациента. Об этом рассказал в своём докладе Хиденори Араи, президент Национального центра гериатрии и геронтологии в Японии.

Он отметил, что для определения общего состояния пациента применяется целый комплекс методов. Важно обращать внимание не только на результаты функциональной оценки и физическое состояние человека, но и на психологическое благополучие, а также на социальные и экономические аспекты. Ведь проблемы пожилых онкологических больных многообразны и не сводятся к их диагнозам. В частности, к ним можно отнести старческую астению, саркопению, качество жизни, плохую выносливость, дисфункцию органов, мальнутрицию, сложности в повседневной активности, когнитивные нарушения, полипрагмазию и наличие нескольких хронических заболеваний одновременно.

Среди самых важных показателей состояния человека можно назвать степень старческой астении. Американский гериатр Линда Фринд предложила список типичных признаков, по которым можно распознать этот клинический синдром: потеря веса (> 4,5 кг в год), истощение, мышечная слабость, медлительность при ходьбе и низкий уровень физической активности. Хиденори Араи отметил, что на фоне старческой астении снижается выживаемость пациентов при раке толстой кишки. Поэтому пожилым людям максимально важно сохранять подвижность. Чтобы улучшить общее состояние их организма, Государственный медицинский исследовательский центр гериатрии и геронтологии разработал руководство по физической активности в домашних условиях и программу упражнений для людей преклонного возраста.

Лечение колоректального рака у пожилых пациентов
По состоянию на 2019 год в Японии проживало более 70 000 человек старше 100 лет. На фоне увеличения продолжительности жизни возросла заболеваемость колоректальным раком (на 28 % за последние 40 лет). В ближайшие десятилетия ситуация может ухудшиться. Исследователи прогнозируют, что за следующие 20 лет этот показатель возрастёт ещё на 70 %. О разных вариантах решения проблемы в своих выступлениях рассказали два спикера симпозиума: Пётр Царьков, профессор, доктор медицинских наук, директор клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии, и Юичиро Цукада, доктор медицинских наук из Восточной больницы Национального онкологического центра Японии.

На сегодняшний день лишь 49 % пациентов старше 75 лет получают хирургическое лечение при осложнённом течении колоректального рака (КРР). Нужно учитывать, что при экстренной хирургии у пациентов старше 80 лет послеоперационная летальность превышает 30–50 %, а при плановой — 4,9 %, что говорит в пользу последней. Поэтому Пётр Царьков предлагает не отказываться от радикального хирургического лечения, противники которого обычно ссылаются на коморбидность, полиморбидность и «хрупкость» пожилых пациентов. По его мнению, залогом успешного лечения КРР является мультидисциплинарный гериатрический подход. Пётр Царьков отмечает, что пациентам старческого возраста неэтично отказывать в необходимых операциях.

Юичиро Цукада рассказал о малоинвазивных способах лечения КРР у возрастных пациентов. В Японии это самое частотное онкологическое заболевание, которое занимает второе место по количеству летальных исходов после рака лёгких. Однако пожилые люди могут тяжелее переносить открытые операции из-за их продолжительности и сильного кровотечения и впоследствии страдать от нарушений мочеиспускания. Кроме того, хирургу технически сложнее работать в случае, если у пациента узкий таз. При всей необходимости хирургии пожилые пациенты нуждаются в менее инвазивном вмешательстве. Поэтому в больницах Национального онкологического центра практикуется лапароскопическая хирургия вместо открытой. Юичиро Цукада отмечает, что при таком подходе пациент теряет меньше крови, испытывает меньше боли и послеоперационных осложнений. Также лапароскопическая хирургия позволяет сохранить функцию заднего прохода и мочеиспускания.

Коррекция мальнутриции и кахексии
В Японии во время госпитализации или уже после выписки из больницы пациентов принимает диетолог, чтобы помочь в выборе стратегии питания. Для людей с онкологическими диагнозами это особенно актуально: у них часто встречаются такие заболевания, как мальнутриция и кахексия. Они приводят к увеличению риска летального исхода, к отказам пациентов от медицинской помощи и к повышенным расходам на лечение и уход. О методах работы с этими состояниями рассказал Кейсвуке Маеда, доктор медицинских наук из Национального центра гериатрии и геронтологии Японии. Он отметил необходимость мультимодального подхода на основе КГО (комплексной гериатрической оценки). Это позволит сократить пребывание в больнице, уменьшить количество осложнений и снизить смертность. Диетическое вмешательство и нутритивная поддержка помогает улучшить качество жизни пациентов.

При анорексии, уменьшенном потреблении, мышечной недостаточности, остеопорозе, кахексии и нарушениях глотания врач должен в первую очередь оценить обстоятельства этиологии мальнутриции. Опираясь на них, необходимо подобрать индивидуальный подход, разработать план питания и по мере необходимости оптимизировать его.

Совместное принятие решений и этическая дилемма
У врача, пациента и его семьи могут быть разные мнения по поводу лечения, порой диаметрально противоположные. Сложно дать прогноз состояния пациента после применения противоопухолевых препаратов, а их побочные эффекты снижают качество жизни больных. К этому добавляется и ещё одна сложность: пожилые люди в силу разных когнитивных причин часто не могут принять решение самостоятельно. В таком случае эта ответственность ложится на плечи семьи и врачей.

Данную проблему осветил в своём выступлении Хисаюки Миура, доктор медицинских наук и руководитель Отдела по оказанию помощи на дому и развитию региональных связей Национального центра гериатрии и геронтологии Японии. Он отметил, что врач обязан уточнить преимущества и недостатки того или иного варианта лечения, но эти доказательства иногда недостаточны для пожилых пациентов. Важно постараться узнать собственные ценности, жизненные цели и предпочтения больного.

Метод совместного решения не всегда возможен — иногда приходится делать выбор в пользу метода патерналистского решения (например, в случае когнитивных нарушений). Тогда врач сталкивается с непростым этическим выбором. Поэтому при возможности стоит обсудить варианты будущего лечения на ранней стадии заблаговременно.

Участие в форуме «Россия – территория заботы» ведущих международных специалистов из Японии и их опыт откроют новые возможности для развития нового важного направления медицины в России – онкогериатрии.