Пропедевтика тазовой боли | Извозчиков С.Б.

Введение

У врачей многих специальностей в последние годы возрастает интерес к теме тазовой боли (ТБ). Изначально тема ТБ изучалась в основном гинекологами, в конце XX столетия ее активно начали разрабатывать урологи. В настоящее время очевидна необходимость в четкой и единой терминологической концепции.

Тазом является расположенная в основании позвоночника часть скелета, которая обеспечивает прикрепление к туловищу нижних конечностей и служит опорой и вместилищем для ряда жизненно важных органов. Скелетно-мышечные структуры таза обеспечивают амортизацию движений, а органы малого таза — выделение и размножение. Поэтому любые жалобы пациентов с локализацией в этой анатомической области должны изначально рассматриваться как проявления потенциально опасных состояний. Одним из проявлений патологического процесса является боль, характеристики которой лежат в основе алгоритмов дальнейшего диагностического поиска.

Для более полного понимания представляемой темы необходимо коротко упомянуть об основных механизмах боли. Раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов) провоцирует ноцицептивную боль, которая, по сути, является адаптивной защитной реакцией. Постоянная стимуляция ноцицепторов приводит к гиперчувствительности периферических афферентных нейронов (периферическая сенситизация), а при продолжающейся стимуляции происходит изменение активности центральных нейронов задних рогов спинного мозга (центральная сенситизация) и формирование недостаточности ингибиторных нисходящих влияний (антиноцицептивных систем), т. е. боль приобретает хроническую форму. Чтобы боль можно было считать хронической, она должна персистировать не менее 3 мес. (считается, что это минимальный временной промежуток для формирования процесса центральной сенситизации).

Еще один тип боли — дисфункциональная, под которой понимают боль, возникающую при отсутствии активации ноцицепторов и видимого органического повреждения, в т. ч. структур нервной системы, которое объяснило бы происхождение боли. Она обусловлена нарушением систем контроля боли с последующим формированием феномена центральной гипервозбудимости (сенситизации) нейронов. Основными факторами здесь являются психологические и социальные плюс психоэмоциональный стресс.

Походы к классификации тазовой боли

Часто используемые в настоящее время определения ТБ не дают полноценной алгической топографии, а некоторые их позиции дискутабельны. Одно из существующих определений представлено клиникой Mayo [1]: «ТБ — это боль в нижней части живота и таза». Подобным же образом звучит и определение, данное Европейской ассоциацией урологов (Europian Association of Urology, EAU): «ТБ — это боль в структурах таза, испытываемая мужчиной или женщиной» [2]. Международное общество по тазовой боли [3] понимает под ней боль, локализованную «в нижних отделах живота, и/или спины, и/или в области таза/промежности». Отсутствие указания четких границ локализации и распространения боли в этих дефинициях провоцирует произвольное трактование термина «тазовая боль». В России получило широкое распространение определение ТБ, используемое гинекологами [4]: «ТБ — это чувство дискомфорта в нижней части живота: ниже пупка, выше и медиальнее паховых связок, за лоном и в пояснично-крестцовой области». Возникает вопрос, насколько целесообразно называть тазовыми боли, локализованные в нижней части живота (в гипогастрии и подвздошных областях, анатомически располагающихся в области большого таза), являющиеся по сути абдоминальными. Собственно брюшная полость ограничена сверху диафрагмой, снизу — терминальной линией (верхней апертурой таза). Эта линия проходит по краниальной поверхности лонного сочленения, гребню лобковой кости, дугообразной линии подвздошной кости, переходит через мыс крестца и продолжается на противоположной стороне по тем же образованиям [5]. При упоминании пояснично-крестцовой боли как тазовой однозначно необходимо конкретизировать алгическую локализацию (поясница — это область от нижних ребер сверху до крестцово-подвздошных суставов и копчика снизу).

С учетом личного опыта работы с соответствующим контингентом пациентов автором рекомендовано следующее определение ТБ: «Боль (дискомфорт), локализованная в пределах от лонной области до гениталий вентрально, до крестца и ягодиц дорсально и до пояснично-крестцового перехода краниально, от крестцово-копчикового сочленения до промежности каудально, от гребня подвздошной кости до проксимальных отделов бедра латерально» [6]. Последний вариант локализации боли обусловлен патологией большого вертела бедра (так называемая трохантерная боль, чаще развивающаяся вследствие вертельных энтезопатий или бурсита), являющегося латеральным продолжением таза [7]. Данная боль отнесена к тазовой на основании того факта, что большой вертел тесно связан анатомически с частыми источниками ТБ – тазобедренным суставом, внутренней запирательной, грушевидной, средней и малой ягодичной мышцами и нередко вовлекается в патологический процесс при их патологии. Подобным же образом тазовыми традиционно считаются боли в половых органах у мужчин, расположенных вне анатомических границ малого таза. Боли, локализованные на границе полости живота и бедра — в паховой области, также следует называть тазовыми. Но, вместе с тем, логично определять как тазовые боли, локализованные в ягодичной области (ягодица анатомически является одной из областей нижней конечности) и во многих мышцах тазового региона, также относящихся к поясу нижней конечности.

Согласно представленному определению рекомендуется классифицировать жалобы пациентов, исходя из топографической классификации ТБ [6]:

боль в лонной области (пубалгия);

боль в глубине малого таза (пельвалгия);

боль в крестце (сакралгия);

боль в ягодичной области (глюталгия);

боль в паховой области (ингвинодиния);

боль в анокопчиковой области (кокцигодиния);

боль в промежности (перинеодиния);

боль в гениталиях (гениталгия);

боль в проксимальных отделах наружной поверхности бедра (трохантерная боль).

Ориентирование врачей как в причинах ТБ, так и в болевых паттернах различных патологических процессов органов и структур таза поможет максимально быстро выбрать адекватный алгоритм диагностического поиска.

Хронической тазовой болью (ХТБ), согласно определению EAU, называют постоянную или периодически повторяющуюся боль, воспринимаемую (пациент и врач, исходя из анамнеза, осмотра и исследований, локализуют боль как распознанную в указанной анатомической области таза) в структурах, связанных с тазом, либо у мужчин, либо у женщин. Боль часто бывает связана с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными последствиями, а также с симптомами, указывающими на нижнюю часть мочевыводящих путей, половую функцию, кишечник, тазовое дно или гинекологическую дисфункцию [2].

Тазовая боль, в отличие от болей других локализаций, общепризнанно считать хронической при длительности ее не менее 6 мес. Данный временной период был выбран произвольно с учетом возможных циклических болей (например, менструальные боли у женщин), когда 3-месячного срока явно недостаточно для оценки систематичности боли. Если дисменорея постоянная, то она должна рассматриваться как хроническая. Вместе с тем в случаях затянувшегося болевого состояния, когда доказано наличие сформировавшегося процесса сенситизации центральных нейронов, ноцицептивная ТБ может рассматриваться как хроническая, независимо от периода времени [2]. Автор ставит под сомнение необходимость придерживаться 6-месячного периода для признания ТБ хронической. Вероятно, будет достаточной поправка только в отношении циклических болей, когда необходим именно такой срок.

В группе тазовых алгических симптомокомплексов можно выделить случаи (по аналогии патогенеза с головной болью напряжения), соответствующие рекомендованной нами новой нозологической единице – хроническая тазовая боль напряжения (ХТБН) [6, 8], доработанные критерии которой представлены ниже:

наличие постоянной или периодически повторяющейся ТБ, длящейся в течение 3 мес. и более;

отсутствие доказанной связи боли в настоящий момент с персистирующей или анамнестической патологией органов и структур таза;

ведущая роль в патогенезе заболевания психосоциальных факторов и дистресса;

исключение распространяющейся из другой области в таз боли;

отсутствие четкой локализации боли (необязательный критерий).

Этот вид ТБ следует рассматривать как вариант дисфункциональной ТБ, которая по определению является хронической и должна длиться не менее 6 мес. По мнению автора, к данному виду ТБ циклические боли не относятся, поэтому 3 мес. сохранения боли вполне достаточно, чтобы назвать ее ХТБ.

Многие механизмы хронических болей, в т. ч. и тазовых, имеют центральное происхождение. Длительное раздражение периферических рецепторов (вследствие воспаления, травмы и т. д.) с последующей сенситизацией вначале периферических, а затем и центральных нейронов может инициировать формирование ХТБ, которая в дальнейшем сохраняется в результате модуляции центральной нервной системы вне зависимости от первоначальной причины. Центральные механизмы, как и боль, связаны с другими сенсорными, функциональными, поведенческими и психологическими феноменами [9]. Не переоценивая степень распространенности дисфункциональной ТБ, следует избегать и недооценки дисфункционального компонента ХТБ.

Хроническая тазовая боль напряжения, следуя аналогии с головной болью напряжения, целесообразно классифицировать на ХТБН, сочетающуюся либо не сочетающуюся с клинически значимым напряжением мышц тазового дна и промежности. По мнению автора, роль патологического напряжения и миофасциальных синдромов указанных групп мышц в реализации и разнообразии симптоматики значительно важнее, чем аналогичная роль перикраниальной мускулатуры [7].

Повышение напряжения мышц тазового дна может провоцироваться хроническим психологическим дистрессом. Для понимания этого следует вспомнить аспекты филогенеза [10]. Известно, что у высших животных все эмоции выражаются мимическими реакциями. У большинства же животных активность хвоста несет большее сигнальное значение для других особей, чем состояние мышц морды. У человека при отрицательных эмоциях рудименты мышц хвоста, которыми являются связки таза, сохранившие контрактильные свойства, и мышцы тазового дна способны повысить свой тонус, что может проявляться «стеснением» в области промежности, вторичным появлением боли и формированием главного «порочного круга»: «дистресс — спазм — боль — прогрессирование дистресса и т. д.» [11] и других «кругов»: «спазм — боль — спазм» и «дистресс — боль — дистресс». Причем, если рассматривать последний «круг» изолированно, то получится вариант ХТБН, не сочетающейся с напряжением мышц тазового дна. Тонический компонент часто параллельно «запускает» процесс формирования функциональных блокад сочленений таза, создавая дополнительное звено персистирования ХТБ. И здесь может возникнуть диагностическая проблема: что первично: мышечно-тоническая или дисфункциональная составляющая боли? В случаях, когда невозможно с большей долей вероятности выявить доминирование одного из данных факторов, следует признавать первичной роль мышечного компонента.

Продолжая тему терминологии, следует отдельно остановиться на определении синдрома хронической тазовой боли (СХТБ). Так часто ошибочно называют все хронические боли в области таза, создавая тем самым понятийную неопределенность.

Наиболее удачное определение СХТБ, одобренное экспертами EAU, представлено в ежегодно обновляемом «Руководстве по хронической тазовой боли» [2]: «Наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической ТБ при отсутствии инфекции или другой очевидной патологии, которая может объяснить боль». Другие характеристики СХТБ по определению EAU были приведены выше. Следуя рекомендациям EAU по терминологии, будет достаточно просто определять ХТБ как «конкретную, связанную с болезнью ТБ» (т. е. состояния с четко определенной патологией, например, инфекция, онкологические заболевания и т. д.), а СХТБ — как состояния, при которых не выявлена явная патология при наличии эмоциональных, когнитивных, поведенческих, сексуальных и функциональных последствий хронической боли [2].

Классификация СХТБ EAU [2] представлена в таблице 1.

Возможность обновления делает данную классификацию СХТБ оптимальной для использования в клинической практике. В течение последнего десятилетия в РФ наблюдается неоднородность терминологии СХТБ. К примеру, термины «синдром болезненного мочевого пузыря» и «синдром болезненного полового члена» применяются одновременно с «простатическим болевым синдромом» и «уретральным болевым синдромом». Кроме того, эксперты EAU в определениях СХТБ на первое место выставляют органную локализацию, а затем термин «болевой синдром» (табл. 1). Автор полагает, что используемая терминология должна быть сформирована согласно единому фразеологическому принципу. Согласно Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра [12] некоторые варианты ТБ можно кодировать R10.2 — «Боли в области таза и промежности».

В последние годы, помимо стандартных шкал боли, для количественной оценки ХТБ предлагается использовать метод количественного сенсорного тестирования [13], анализа соматосенсорной нервной системы и оценки состояния ноцицептивных и неноцицептивных афферентных систем. В исследовании М.Н. Шарова и соавт. [14] с использованием метода количественного сенсорного тестирования было показано, что у женщин с ХТБ наблюдалось снижение порога температурной чувствительности, передаваемой по А-дельта и С-волокнам, которые имеют прямое отношение к проведению болевой импульсации. Данный метод диагностики может использоваться для подтверждения наличия хронического процесса с целью назначения соответствующего
лечения.

Проблемы диагностики хронической тазовой боли

Согласно ряду международных исследований ХТБ страдают от 14% до 24% женщин [15, 16], 8% мужчин [17] и от 7% до 24% населения в целом [18, 19]. 

Автором проведено исследование, целью которого являлся нозологический анализ ТБ у 576 амбулаторных пациентов, направленных с данной жалобой к неврологу врачами разных специальностей [6]. В подавляющем большинстве направительный диагноз ассоциировался с вертеброгенной патологией. Оценка проводилась только по доминирующей локализации боли, не выходящей за границы таза. Основанием к проведению исследования послужило наличие большого процента направляемых пациентов с болями в области таза, причины которых сложно отнести к заболеваниям нервной системы. Было показано, что более половины случаев (54,3%) составила ортопедическая патология таза — патология крестцово-подвздошного сустава, тазобедренного сустава, лобкового симфиза — лонного сочленения и копчика. Сюда же вошли два случая хамстринг-синдрома (сухожильного синдрома задней группы мышц бедра) и один — перелома нижней ветви лонной кости. В данном исследовании 38,5% случаев пришлись на патологию поясничного отдела позвоночника и мышечно-тонические синдромы, независимо от причины их развития. С учетом нехарактерности изолированной боли в пределах таза для компрессионных вертеброгенных синдромов (в отличие от рефлекторных — вторичных мышечно-тонических и неспецифической боли в спине) эти случаи были отнесены также к патологии опорно-двигательного аппарата. Также 2,6% составили заболевания органов малого таза совместно со случаями СХТБ. Неврологическая патология (патология нервного аппарата таза) представлена лишь 2,3%. Такой же процент приходится на случаи с неустановленным диагнозом и вероятной ХТБН. Данное исследование демонстрирует проблему скрининговой диагностики ТБ в амбулаторной службе медицинской помощи.

Заключение

Тазовая боль может иметь урологическую, гинекологическую, желудочно-кишечную, скелетно-мышечную, неврологическую и/или ревматологическую этиологию и, следовательно, должна рассматриваться как междисциплинарная проблема. Применение предложенных определений ТБ вместе с приведением к единому знаменателю терминологии позволит избежать терминологических разногласий и поможет врачу в выборе диагностических и лечебных мероприятий.

Сведения об авторе:

Извозчиков Сергей Борисович — к.м.н., врач-невролог, врач мануальной терапии, ГБУЗ «ГП № 8 ДЗМ»; 119602, Россия, г. Москва, Мичуринский проспект, Олимпийская деревня, д. 16, корп. 1; ООО «Мегаклиник»; 119602, Россия, г. Москва, ул. Академика Анохина, д.4, корп. 2; ORCID iD 0000-0001-9951-1246.

Контактная информация: Извозчиков Сергей Борисович, e-mail: sbineuro@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах и методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 17.08.2021.

Поступила после рецензирования 09.09.2021.

Принята в печать 04.10.2021.

About the author:

Sergey B. Izvozchikov — C. Sc. (Med.), neurologist, manual therapist, City Polyclinics No. 8; 16 build. 1, Michurinskiy av., Olympic Village, Moscow, 119602, Russian Federation; LLC «Megaclinic»; 4 build. 2, Academician Anokhin str., Moscow, 119602, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9951-1246.

Contact information: Sergey B. Izvozchikov, e-mail: sbineuro@mail.ru.

Financial Disclosure: the author has not financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 17.08.2021.

Revised 09.09.2021.

Accepted 04.10.2021.