Косвенные способы оценки инсулинорезистентности при метаболическом синдроме | Мадянов И.В.

Введение

Согласно современным представлениям метаболический синдром (МС) определяется как сочетание различных метаболических нарушений и/или заболеваний, являющихся факторами риска раннего развития атеросклероза [1]. По данным наших эпидемиологических исследований, МС встречается у 17,2% взрослого населения [2], тогда как, по обобщенным данным, его распространенность в популяции варьирует в пределах 14–24%, занимая лидирующие позиции в США (23,8%) [1]. Очевидно, что при такой высокой распространенности врачи всех специальностей регулярно сталкиваются в своей клинической практике с пациентами, имеющими МС. И в первую очередь это касается врачей общей практики, которые в силу специфики своей деятельности призваны не только выявлять у своих больных клинико-метаболические проявления МС и ассоциированные с ним состояния, но и осуществлять за ними в процессе проведения лечебно-профилактических мероприятий динамический контроль.

С учетом того, что в основе патогенеза МС лежит инсулинорезистентность (ИР), представляется важным обеспечить врачей инструментами для ее количественной оценки. Поиски в этом направлении ведутся уже много лет.

Самым точным методом определения ИР является КЛЭМП-тест, однако его проведение в реальных клинических условиях трудноосуществимо из-за чрезвычайной сложности. Поэтому в рутинной практике для определения ИР отдают предпочтение более простым тестам, результаты которых в той или иной мере отражают данные КЛЭМП-теста. В частности, коррелируют с данными КЛЭМП-теста различные расчетные индексы, которые учитывают концентрацию иммунореактивного инсулина (ИРИ) и уровень глюкозы плазмы натощак (ГПН) [3]. Наиболее часто используются из них в клинической практике индекс НОМА (homeostatis model assessment — метод оценки гомеостатической модели), индекс Саго, а также индекс QUICKI (quantitative insulin sensitivity check index — индекс количественной оценки инсулиновой чувствительности) [4].

Несмотря на относительную доступность «инсулиновых» (основанных на определении ИРИ) индексов оценки ИР, исследователи заинтересованы в поиске еще более дешевых и простых методов ее оценки, благодаря чему повысится доступность этих методов в повседневной клинической практике.

В этой связи привлекают внимание «неинсулиновые» индексы ИР, которые основываются на математических расчетах, основанных на результатах широко применяемых в повседневной практике антропометрических и лабораторных анализов, и которые хорошо коррелируют с уже известными «инсулиновыми» индексами определения ИР [5]. К числу наиболее часто применяемых из этих производных показателей относятся: индекс, учитывающий значения в плазме крови натощак уровней триглицеридов (ТГ) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), — индекс ТГ / ХС ЛПВП [6], индекс висцерального ожирения (ИВО) [7], индекс накопления липидов (ИНЛ) [8], триглицеридно-глюкозный индекс (ТГИ) [9] и, наконец, недавно предложенный отечественными исследователями так называемый метаболический индекс (МИ) [10].

Цель исследования: оценить возможность применения в клинической практике для оценки ИР при МС расчетных индексов, основанных на результатах определения рутинных клинико-лабораторных показателей.

Материал и методы

В исследование включено 77 человек в возрасте от 18 до 66 лет (средний возраст — 39,3 года, медиана — 38 лет). Мужчин было 28 (средний возраст — 38 лет, медиана — 34,5 года), женщин — 49 (средний возраст и медиана — 40 лет). Выборка сформирована случайным образом из числа пациентов, обратившихся на амбулаторный прием к эндокринологу (автору работы) по поводу избыточной массы тела или ожирения и имевших признаки, позволяющие диагностировать у них МС в соответствии с критериями Международной федерации диабета (2005) [11].

У всех обследованных определяли рост (м), массу тела (кг), вычисляли индекс массы тела ИМТ (кг/м²). О выраженности абдоминального ожирения судили по окружности талии (ОТ) (см). Фиксировали систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление (АД) (мм рт. ст.). Из показателей липидограммы крови учитывали уровни ХС ЛПВП и ТГ. Определяли значения ГПН и базального ИРИ (ИРИ0).

МС диагностировали при абдоминальном ожирении (ОТ≥94 см у мужчин, ОТ≥80 см у женщин) и наличии, как минимум, 2 критериев из 4: 1) ТГ≥1,7 ммоль/л или специфическое лечение дислипидемии; 2) ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин и <1,3 ммоль/л для женщин или специфическое лечение; 3) САД≥130 мм рт. ст. или ДАД≥85 мм рт. ст. или антигипертензивная терапия; 4) ГПН≥5,6 ммоль/л или диагноз «сахарный диабет 2 типа» [11].

На основании ранее упомянутых источников литературы определяли «инсулиновые» (HOMA, Caro, QUICKI) [3, 4] и «неинсулиновые» (ТГ / ХС ЛПВП, ИВО, ИНЛ, ТГИ,
МИ) [6–10] индексы ИР, которые вычисляли по формулам, приведенным в таблице 1.

Для статистической обработки данных использовали программу Statistica 12.0. Количественные характеристики выборок описывали посредством средней (М), медианы (Ме), интерквартильного размаха (LQ 25%; UQ 75%). Силу связи между показателями оценивали с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена (rs). При этом считали, что корреляционная связь при rs от 0 до ±0,299 является слабой, от ±0,3 до ±0,699 — умеренной и от ±0,7 до ±1,0 — сильной. В качестве порогового уровня статистической значимости принимали значение р=0,05.

Результаты исследования

В таблице 2 представлены количественные характеристики основных исследуемых показателей. Направленность отклонений этих показателей, как и полагалось, соответствовала таковой при МС: у пациентов имело место абдоминальное ожирение (увеличение значений ОТ), повышение параметров АД, значений гликемии натощак и уровней ТГ, а также снижение в плазме ХС ЛПВП. Все эти изменения, как и ожидалось, сопровождались сдвигами расчетных «инсулиновых» индексов, указывающих на очевидную склонность пациентов с МС к ИР. По крайней мере, в исследуемой выборке пациентов распределение значений наиболее часто используемого в клинической практике индекса НОМА было значительно смещено в сторону величин, существенно превышающих пороговый уровень (2,77), используемый для диагностики ИР [12].

Все анализируемые «инсулиновые» индексы, как и ожидалось, находились в тесных коррелятивных взаимоотношениях между собой. Индекс НОМА коррелировал с индексом Caro (rs= -0,77, р<0,001) и с индексом QUICKI (rs=-0,99, р<0,001), а индексы Caro и QUICKI коррелировали между собой (rs=0,77, р<0,001). Cудя по высоким значениям коэффициентов корреляции, эти показатели, особенно индексы НОМА и QUICKI, могут рассматриваться как взаимозаменяемые.

Как видно из данных, отраженных в таблице 3, все расчетные «неинсулиновые» индексы слабо и умеренно достоверно коррелировали с индексом НОМА. При этом самый простой по определению и вычислению индекс ИР, основанный на отношении ТГ к ХС ЛПВП, имел с индексом НОМА умеренный коэффициент корреляции, равный 0,33 (p=0,005). Четыре из пяти «неинсулиновых» индексов (за исключением ТГИ) также достоверно слабо и умеренно были связаны с индексом QUICKI. Вместе с тем ни один из «неинсулиновых» индексов не обнаруживал статистически значимой связи с индексом Caro.

Таким образом, несмотря на достоверность коррелятивных взаимоотношений, ни один из анализируемых «неинсулиновых» индексов ИР при МС не был в достаточной мере сопряжен с «инсулиновыми» индексами, традиционно используемыми для косвенной оценки резистентности к инсулину. Судя по данным литературы [5], применение «неинсулиновых индексов» для индикации ИР более оправдано только при популяционных исследованиях, в т. ч. для выявления лиц, подверженных развитию МС. Что касается оценки ИР при самом МС, то необходимо продолжать исследования, нацеленные на поиск новых «неинсулиновых» индексов, доступных в рутинной клинической практике.

Заключение

Таким образом, предложенные в последние годы «неинсулиновые» индексы ИР (индексы ТГ / ХС ЛПВП, ИВО, ИНЛ, ТГИ, МИ), рассчитываемые на основании рутинных клинико-лабораторных показателей, слабо и умеренно коррелируют при МС с более дорогостоящими и менее доступными «инсулиновыми» индексами, в частности с известным индексом НОМА, базирующимся на определении уровней базального инсулина и ГПН. Следовательно, эти индексы не могут в полной мере использоваться в повседневной клинической практике для оценки ИР при МС. Необходим поиск других (более точных) «неинсулиновых» индексов как способов диагностики ИР у лиц с МС.