Особенности течения беременности и родоразрешение у пациенток с нарушениями углеводного обмена | Шапошникова Е.В., Базина М.И., Менцик М.М., Шагеева Е.В., Шагеев Т.А.

Введение

К особенностям современного портрета беременной относят увеличение среднего возраста первородящих и, как следствие, увеличение доли беременных с экстрагенитальными заболеваниями, что неизбежно влечет за собой рост частоты осложнений и вынужденного досрочного родоразрешения [1].

Нарушения углеводного обмена — одно из частых осложнений беременности, диагностируемых в настоящее время. В современном акушерстве под термином «гестационный сахарный диабет» (ГСД) понимают заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного сахарного диабета (СД) [2, 3].

Распространенность ГСД, по данным отечественных и зарубежных авторов, варьирует от 2 до 14% [2, 4, 5], а в некоторых исследованиях достигает 24,2% [6], в зависимости от региона, критериев диагностики данного осложнения, наличия сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и предрасположенности к СД.

Своевременное выявление осложнений беременности важно и в медико-социальном аспекте, так как ГСД в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и плода/новорожденного, а также является фактором риска развития ожирения, СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем [7, 8].

В практической работе акушеры-гинекологи, эндокринологи, терапевты с 2014 г. следуют клиническим рекомендациям по диагностике, ведению и родоразрешению беременных с выявленным нарушением углеводного обмена, которые определяют, что обследованию для выявления ГСД подлежат все беременные независимо от факторов риска [2]. Правильное двухэтапное проведение скрининга позволяет выявить осложнение гестационного процесса и оптимизировать ведение беременной, обеспечив дородовую госпитализацию в 37–38 нед. для решения вопроса о родоразрешении в сроке 38–39 нед. с целью улучшения перинатального исхода [2, 3, 9]. То обстоятельство, что в регионах внедрение новых подходов к правильному проведению рутинного скрининга, ведению беременности и родоразрешению требует большего внимания и усилий, определило актуальность нашего исследования.

Цель исследования: оценить распространенность нарушений углеводного обмена, проанализировать особенности течения беременности, родов, сроки родоразрешения и перинатальные исходы за период 2017–2019 гг.

Материал и методы

Проанализировано 7307 историй родов, прошедших в КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона» в период с января 2017 г. по декабрь 2019 г.

Для выявления сопутствующей коморбидной патологии проводилось обследование всех беременных, которое включало: сбор анамнеза, объективное исследование органов и систем, консультации специалистов (эндокринолога, окулиста, терапевта), электрокардиографию, эхокардиографию, ультразвуковое сканирование печени, почек, щитовидной железы. Оценка состояния плода включала наружное акушерское, а также инструментальное обследование: ультразвуковое исследование плода и фетометрию во II и III триместрах, допплерометрию, кардиотокографию.

Критерием включения беременных в исследование было наличие диагноза СД 1 или 2 типа, а также ГСД, выставленного на основании двухэтапного скрининга: определения гликемии после первого обращения беременной в женскую консультацию и проведения перорального глюкозотолерантного теста в сроки 24–28 нед., максимально до 32 нед. [2].

В ходе исследования оценивали динамику частоты акушерских и перинатальных осложнений, программированных родов, числа родов в зависимости от способа родоразрешения и данных клинического осмотра новорожденного.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. При анализе количественных признаков вычисляли среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD). Качественные показатели представляли в виде абсолютных и относительных показателей. Взаимосвязь между парами качественных признаков изучали путем анализа парных таблиц сопряженности с вычислением критерия Пирсона (χ²). Относительный риск (ОР) определяли для сравнения риска развития осложнений. Если 95% доверительный интервал (ДИ) не включал 1, то различия между группами по изучаемому бинарному признаку считали статистически значимыми с вероятностью ошибки 0,05.

Результаты исследования

Материалом для исследования послужили истории 1188 пациенток, находившихся на этапе дородовой госпитализации в акушерском отделении патологии беременности. Средний возраст пациенток составил 29,6±4,8 года. По данным, полученным в ходе исследования, в структуре родоразрешения количество родов в группе пациенток с нарушениями углеводного обмена увеличилось в 1,7 раза, с 13,2% (329/2497) в 2017 г. до 21,8% (544/2490) в 2019 г. (ОР=0,6; 95% ДИ 0,53–0,68; р<0,001). В структуре СД на протяжении последних трех лет лидирующее положение занимает ГСД, число родов с которым у женщин в общем количестве родов за год увеличилось в 1,7 раза, с 11,4% (284/2497) в 2017 г. до 19,8% (494/2490) в 2019 г. (ОР=0,6; 95% ДИ 0,51–0,67; р<0,001) (табл. 1).

Ведение беременности и родов у пациенток с нарушениями углеводного обмена требует от акушера-гинеколога, эндокринолога, терапевта особого внимания, поскольку при дообследовании часто выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания, нередко в различных сочетаниях. Так, в 2019 г. наиболее часто встречаемым сопутствующим экстрагенитальным заболеванием в этой категории было ожирение — 46,8% (255/544) случаев. Соответствующая тенденция наблюдается на протяжении последних лет, причем в структуре пациенток с избыточной массой тела более чем у половины женщин выявляются выраженные формы ожирения. Так, ожирение 2–3-й степени встречалось в 53,3% (82/154), 69,5% (91/131) и 55,3% (141/255) случаев в 2017, 2018 и 2019 гг. соответственно. В структуре сопутствующей экстрагенитальной патологии сохраняется высокий удельный вес анемии — 45,9% (250/544) в 2019 г., несколько увеличилась доля пациенток с гипертонической болезнью — на 1,2%, с 12,8% (42/329) в 2017 г. до 14% (78/544) в 2019 г. (ОР=0,89; 95% ДИ 0,63–1,26; р=0,51) (табл. 2).

Пациентки с нарушениями углеводного обмена представляют собой группу высокого риска, течение беременности и родов у которых ассоциируется с риском развития перинатальных и акушерских осложнений. Как показал анализ структуры осложнений беременности у женщин с нарушениями углеводного обмена за 2017–2019 гг., частота наиболее распространенного перинатального осложнения — диабетической фетопатии — имеет тенденцию к снижению, что обусловлено правильным проведением рутинного скрининга и свое­временной диагностикой нарушений углеводного обмена, наблюдением и выбором оптимального срока и метода родоразрешения [2, 3] в группе пациенток 2018–2019 гг. Так, признаки диабетической фетопатии стали выявляться в 2 раза реже: 10,8% (59/544) в 2019 г. против 21,9% в 2017 г. (72/329) (ОР=0,5; 95% ДИ 0,36–0,68; р<0,001). Отмечено снижение частоты умеренной преэклампсии в 1,8 раза, с 11,6% (38/329) в 2017 г. до 6,3% (34/544) в 2019 г. (ОР=1,8; 95% ДИ 1,19–2,88; р=0,01) (табл. 3).

Согласно полученным данным, число преждевременных родов у пациенток с нарушениями углеводного обмена уменьшилось на 7,5%, с 11,9% (39/329) в 2017 г. до 4,4% (24/544) в 2019 г. (ОР=2,7; 95% ДИ 1,65–4,39; р<0,001) и явилось следствием своевременно поставленного диагноза и правильно выбранной тактики ведения. Количество программированных родов увеличилось в 3,8 раза, с 10,3% (34/329) в 2017 г. до 39,2% (213/544) в 2019 г. (ОР=0,4; 95% ДИ 0,26–0,52; р<0,001), что позволило снизить процент операций кесарева сечения на 11,5%, с 54,1% (178/329) в 2017 г. до 42,6% (232/544) в 2019 г. (ОР=1,3; 95% ДИ 1,11–1,46; р=0,002), основным показанием к которым у данной группы пациенток является диабетическая фетопатия (табл. 4).

Среди наиболее частых осложнений при влагалищном родоразрешении были преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) и слабость родовой деятельности, что обусловлено осложнениями и несформированностью пояса соприкосновения, а также развитием аномалий сократительной деятельности матки (многоводие, макросомия плода). Так, отмечено снижение частоты ПРПО на 12,5%, с 29,8% (45/151) до 17,3% (54/312) (ОР=1,7; 95% ДИ 1,22–2,43; р=0,003), слабости родовой деятельности на 0,3%, с 1,3% (2/151) до 1,0% (3/312) (ОР=1,4; 95% ДИ 0,23–8,16; р=0,72) в 2017 г. и 2019 г. соответственно, что является следствием меньшей встречаемости макросомии плода в группе исследования. Все дети, рожденные в 2019 г., были живыми.

Обсуждение

Приоритетными задачами системы здравоохранения Красноярского края в рамках оказания помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде в настоящее время являются: улучшение демографической ситуации, повышение качества оказания медицинской помощи в целях снижения частоты осложнений беременности и улучшения перинатальных исходов.

По данным, полученным в ходе исследования, в 2017–2019 гг. отчетливо просматривается тенденция к уменьшению количества родов: в 2017 г. — 2497, в 2018 г. — 2320 (на 177 (21,7%) родов меньше, чем в 2017 г.), в 2019 г. — 2490. Уменьшение количества родов не противоречит сложившейся демографической ситуации в Красноярском крае, где общий коэффициент рождаемости снизился на 0,8, с 12,4 в 2017 г. до 11,6 в 2018 г. на 1000 населения [10]. В 2019 г. этот показатель составил 10,5 (-1,9) на 1000 населения. Для сравнения: коэффициент рождаемости по Российской Федерации — 11,0, по Сибирскому федеральному округу — 10,4 (2019 г.). Таким образом, коэффициент рождаемости в регионе остается высоким и является результатом выполнения национального проекта «Здоровье» — приоритетного направления государственной социальной политики.

Удельный вес беременных с нарушениями углеводного обмена в настоящее время растет, они занимают ведущую позицию в структуре пациенток с акушерской и соматической патологией и заслуживают самого пристального внимания со стороны врачей — акушеров-гинекологов, эндокринологов, терапевтов и неонатологов [9, 11]. На территории РФ в течение последних пяти лет заболеваемость СД, осложнившим течение родов и послеродового периода, увеличилась в 4,3 раза (в 2014 г. — 14,1, в 2018 г. — 60,64 на 1000 родов) [12]. Выраженный рост частоты развития ГСД обусловлен не только введением в практику клинических рекомендаций по диагностике, ведению и родоразрешению беременных с выявленным нарушением углеводного обмена, но и увеличением возраста женщин, вступающих в беременность, распространенностью ожирения, гипертензивных расстройств и СД 2 типа в популяции в целом [13, 14].

Согласно данным по РФ, за последние 10 лет распространенность ожирения в России удвоилась, в настоящее время им в стране страдают около 25% молодых женщин [13]. Прегравидарное ожирение является одним из основных факторов риска развития ГСД. Так, J. Balani et al. диагностировали ГСД у 24% (72/302) пациенток с ожирением [15]. В работе [4] ГСД выявлен в 17,2% случаев (11/72) у женщин репродуктивного возраста, имевших дисфункцию гипоталамуса и метаболические нарушения в пубертатном периоде. В свою очередь, ГСД считается предвестником и маркером СД 2 типа [16].

Среди основных осложнений течения беременности при нарушениях углеводного обмена выделяют угрозу прерывания беременности, которая встречается у 30–50% пациенток, многоводие (10–36%), гипертензивные расстройства (18–65%) [17–20], что несколько выше либо совпадает с полученными нами данными. Так, многоводие в нашем исследовании имело место у 5,3–8,6% пациенток, а гестационная гипертензия и преэклампсия диагностированы у 14,9–21,3% женщин.

Гипергликемия у матери приводит к диабетической фетопатии/макросомиии плода, которая на фоне ГСД встречается в 25–42% случаев против 8–14% случаев в общей популяции [20–22]. В исследовании Н.В. Боровик и соавт. [23] показано, что при использовании новых российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению ГСД [2] частота макросомии составила 17% (85/500) и была достоверно ниже, чем в группе, где наблюдение пациенток велось в соответствии с более ранними регламентирующими документами — 32% (32/100) (p=0,038), что не противоречит данным, полученным в нашем исследовании: в среднем 17,4% за 2017–2019 гг.

Возможность ведения родов per vias naturales обеспечивается своевременной госпитализацией и родоразрешением не позднее 38–39 нед. беременности [2]. Сахарный диабет не является показанием к досрочному родоразрешению и операции кесарева сечения, однако при наличии осложнений вопрос решается в пользу оперативного родоразрешения. Частота кесарева сечения у беременных с нарушениями углеводного обмена, по данным исследования, составила 42,6% (2019 г.), по данным литературы — варьирует в пределах 28,8–46,6%, основными показаниями к кесареву сечению выступают макросомия, клинически узкий таз, слабость родовой деятельности и острая гипоксия плода [7, 24].

На протяжении последних лет авторами доказано, что действенным способом снижения риска перинатальных осложнений для детей, рожденных от матерей с ГСД, являются подготовка шейки матки и программированные роды в сроке 38–39 нед. [25, 26].

Заключение

В современном акушерстве и перинатологии нарушения углеводного обмена представляют серьезную медико-социальную проблему, значимость которой обусловлена, с одной стороны, ростом сопутствующей экстрагенитальной патологии (ожирения, гипертензивных расстройств), с другой — перинатальными осложнениями и высокой частотой оперативного родоразрешения. Постепенное внедрение и рутинное использование в практической деятельности врачей акушеров-гинекологов, эндокринологов, терапевтов клинических рекомендаций по диагностике, ведению и родоразрешению беременных с выявленным нарушением углеводного обмена позволило снизить частоту осложнений течения беременности и создать благоприятные условия для влагалищного родоразрешения при доношенном сроке.

Сведения об авторах:

Шапошникова Екатерина Викторовна — к.м.н., доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии института последипломного образования, ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, ORCID iD 0000-0001-8068-0699.

Базина Марина Ивановна — д.м.н., доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии института последипломного образования, ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, ORCID iD 0000-0002-1971-632X.

Менцик Марина Мубаракзяновна — заместитель главного врача по акушерству и гинекологии, КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона», 660123, г. Красноярск, ул. Инструментальная, д. 12.

Шагеева Елена Владимировна — заведующая акушерским отделением патологии беременности КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона», 660123, Россия, г. Красноярск, ул. Инструментальная, д. 12.

Шагеев Тимур Анварьевич — к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии института последипломного образования, ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, ORCID iD 0000-0003-2799-2022.

Контактная информация: Шапошникова Екатерина Викторовна, e-mail: catrinaek@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 17.08.2020, поступила после рецензирования 31.08.2020, принята в печать 14.09.2020.

About the authors:

Ekaterina V. Shaposhnikova — Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor, associate professor of the Department of Obstetrics & Gynecology of the Institute of Postgraduate Education, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, 1, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation, ORCID iD 0000-0001-8068-0699.

Marina I. Bazina — Doct. of Sci. (Med.), Associate Professor, Head of the Department of Obstetrics & Gynecology of the Institute of Postgraduate Education, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, 1, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation, ORCID iD 0000-0002-1971-632X.

Marina M. Mentsik — Deputy Head Doctor for Obstetrics & Gynecology, I.S. Berzon Krasnoyarsk Interregional City Hospital No. 20, 12, Instrumental’naya str., Krasnoyarsk, 660123, Russian Federation.

Elena V. Shageeva — Head of the Department of the Diseases of Pregnancy, I.S. Berzon Krasnoyarsk Interregional City Hospital No. 20, 12, Instrumental’naya str., Krasnoyarsk, 660123, Russian Federation.

Timur A. Shageev — Cand. of Sci. (Med.), assistant of of the Department of Obstetrics & Gynecology of the Institute of Postgraduate Education, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, 1, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2799-2022.

Contact information: Ekaterina V. Shaposhnikova, e-mail: catrinaek@yandex.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 17.08.2020, revised 31.08.2020, accepted 14.09.2020.