Миома матки больших размеров: тактика ведения на этапе прегравидарной подготовки, вынашивания беременности и родоразрешения | Гутикова Л.В., Кухарчик Ю.В.

Введение

Миома матки — одна из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей женской репродуктивной системы с высокой распространенностью в мире. В структуре гинекологической заболеваемости эта патология занимает второе место после воспалительных заболеваний органов малого таза, а ее частота варьирует в пределах 20–77% [1–4]. По данным зарубежных авторов, в среднем распространенность миомы матки составляет около 30% [5].

Наметившаяся в последние годы тенденция к росту частоты появления миоматозных узлов у пациенток молодого возраста привела к увеличению количества случаев сочетания данной патологии с беременностью, доля которых достигает 0,5–6,0% [6]. Следует особо отметить, что возраст женщин, у которых возникает миома матки, все чаще приходится на 30–35 лет и даже ранее, что может повлечь за собой не только нарушение фертильности, но и преждевременную утрату репродуктивной функции [7, 8].

Миома матки представляет собой моноклональную опухоль, которая возникает из гладкомышечной ткани матки. Причины развития и роста миоматозных узлов точно не известны, но установлен ряд факторов, являющихся доказанными стимуляторами роста миомы, в частности половые стероиды [2, 5, 7, 9]. Также хорошо изучены факторы расовой принадлежности и конституциональных особенностей (ожирение) женщины. Кроме того, описана роль репродуктивных и экологических факторов в развитии данной патологии. К наиболее распространенным репродуктивным факторам относят отсутствие беременности, раннее менархе и использование оральных контрацептивов до 16 лет. Среди дополнительных факторов выделяют факторы окружающей среды, дефекты питания, особенно дефицит витамина D, и токсины окружающей среды [4, 5, 10]. Установлено также, что особенности питания с высоким потреблением фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов могут быть связаны с более низким риском развития миомы [11].

У большинства женщин миома матки протекает бессимптомно либо имеет место нарастающее развитие симптомов; критическими детерминантами ее клинических проявлений являются размеры и/или расположение миоматозных узлов. Наиболее частыми симптомами являются обильное менструальное кровотечение, дисменорея, нециклическая боль, нарушение мочеиспускания, запоры и т. д. [3, 11–13]. Кроме того, существует тесная связь между бесплодием и миомой. Так, исследования ряда авторов показали, что подслизистая, интрамуральная и субсерозная миомы по-разному влияют на фертильность, и они в основном связаны с вовлечением подслизистой оболочки, что ведет к дефектам имплантации [11, 13, 14].

Поскольку количество женщин репродуктивного возраста, имеющих миому матки, с каждым годом растет, акушерам-гинекологам все чаще приходится решать вопрос о тактике ведения этой группы пациенток на этапе прегравидарной подготовки, во время беременности, родоразрешения и послеродового периода. Мы считаем, что каждое клиническое наблюдение, характеризующее особенности проявлений этого заболевания в реализации фертильности, позволит прогнозировать ожидаемые осложнения, разработать тактику ведения этих женщин, способствующую профилактике репродуктивных потерь.

Представляем собственное клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка Г., 32 года, поступила в Гродненский областной клинический перинатальный центр 05.11.2019 с диагнозом: «Беременность 268 дней; послеоперационный рубец матки (миомэктомия в 2018 г.); хронический гастрит, ремиссия; хронический пиелонефрит, ремиссия».

Наследственный анамнез не отягощен, раннее развитие соответствовало возрасту. Акушерско-гинекологический анамнез: менархе в 13 лет, менструации умеренные, безболезненные, менструальный цикл установился в течение полугода, длительностью до 5 дней, через 27–29 дней.

Нарушений менструального цикла не отмечает. Последняя нормальная менструация — 10.02.2019. Половая жизнь с 22 лет, в браке. Настоящая беременность первая.

Перенесенные гинекологические заболевания: миома матки 19–20 нед. беременности впервые диагностирована в январе 2018 г. (по данным УЗИ, размеры узла составили 18×16×18 см). Выполнена аспирационная биопсия эндометрия. Заключение: эндометрий секреторного типа. Пациентка проконсультирована онкохирургом-гинекологом, был выставлен диагноз: «Миома матки больших размеров; саркома матки?». Рекомендовано оперативное лечение в онкологическом стационаре в объеме экстирпации матки. Пациентка от предложенного лечения отказалась, подписав информированное согласие о возможных последствиях для ее здоровья. Заключение по результатам МРТ органов малого таза: «Опухолевидное образование матки». Женщина обследована: результаты общепринятых клинико-лабораторных методов исследования — в пределах нормальных значений.

Учитывая мотивацию женщины сохранить матку и принимая во внимание данные лабораторно-инструментальных методов исследования, консилиум врачей на этапе предоперационной подготовки рекомендовал прием селективных модуляторов прогестероновых рецепторов в течение 3 мес. Пациентка находилась под динамическим наблюдением, лечение переносила хорошо.

В июне 2018 г. поступила в гинекологическое отделение Гродненского областного клинического перинатального центра для планового оперативного вмешательства. Жалоб на момент осмотра не было. Общее состояние удовлетворительное. Результаты клинико-лабораторных методов исследования без особенностей. Данные УЗИ органов малого таза от 04.06.2018: размеры матки 10,6×9×8,2 см, в области дна определяется субсерозно-интрамуральный миоматозный узел размерами 17,3×16×17 см. Отмечена незначительная динамика в уменьшении размеров объемного образования матки.

Консилиум, созванный для определения тактики ведения данной пациентки, учитывая высокую мотивацию женщины реализовать репродуктивную функцию, вынес решение выполнить оперативное лечение в объеме миомэктомии с гистологическим исследованием по cito во время операции. С пациенткой обсуждена возможность расширения объема операции до экстирпации матки. Женщиной подписано информированное согласие на выполнение оперативного вмешательства и возможное расширение объема операции.

В плановом порядке под комбинированной анестезией проведена операция: «Нижнесрединная лапаротомия. Реконструктивно-полостное хирургическое вмешательство на органах малого таза у женщины репродуктивного возраста: удаление миоматозного узла диаметром более 5 см. Метропластика». Во время операции матка значительно увеличена за счет большого субсерозно-интрамурального миоматозного узла, исходящего из дна матки, размерами 16×18 см (рис. 1 и 2). Оба яичника и маточные трубы не изменены.

Матка с определенными техническими трудностями выведена из брюшной полости, миомэктомия выполнена путем разреза в области дна и вылущивания опухоли (см. рис. 2). Удаленный узел плотно-эластической консистенции (рис. 3) отправлен на гистологическое исследование по cito, результаты которого подтвердили доброкачественный характер новообразования (лейомиома). Ложе узла ушито отдельными узловыми, Z-образными и погружными дексоновыми швами.

Брюшная стенка ушита послойно наглухо. Продолжительность операции, учитывая время ожидания гистологического исследования, составила 57 мин. Кровопотеря минимальна — 150 мл. Гистологический ответ: пролиферирующая лейомиома.

В послеоперационном периоде с целью профилактики роста миоматозных узлов и реабилитационных мероприятий пациентке рекомендовано использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в течение 3 мес., далее — прием оральных контрацептивов и выполнение УЗИ с целью контроля состояния рубца на матке, а в случае его полноценности — решение вопроса о планировании беременности.

Ультразвуковая картина через 6 мес. после операции удовлетворительная: матка в положении retroflexio; размеры: длина 51 мм, ширина 63 мм, переднезадний размер 49 мм; контуры ровные; эхоструктура эндометрия однородная; эндометрий (толщина 2,4 мм) четко дифференцирован от миометрия; эхоструктура однородная; полость матки не расширена (рис. 4). Через 7 мес. после проведенного лечения женщина забеременела.

Пациентка взята на учет по беременности в женской консультации г. Гродно на сроке 9–10 нед. Проведено полное клинико-лабораторное обследование, проконсультирована специалистами согласно клиническим протоколам Министерства здравоохранения Республики Беларусь «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии» № 17 от 19.02.2018 [15]. При выполнении первого УЗИ установлена беременность 11 нед. и 3 дня. При ультразвуковом скрининге на сроке гестации 18–19 нед. показатели фетометрии, анатомии плода, плаценты, пуповины, околоплодных вод и шейки матки — в пределах нормы. Течение настоящей беременности осложнилось угрозой преждевременных родов: в 24–26 нед. проводилась токолитическая терапия в условиях стационара.

Настоящая госпитализация на сроке беременности 38 нед. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Антропометрические характеристики: рост 174 см, масса тела 74 кг, индекс массы тела 24,4 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, периферические лимфатические узлы не увеличены. Молочные
железы мягкие, соски чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 80 уд./мин. Артериальное давление от 120/80 до 120/75 мм рт. ст. Живот увеличен за счет беременной матки, безболезненный при пальпации. Отеков нет. Положение плода продольное, головка предлежит над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 уд./мин.

Результаты гинекологического осмотра. Визуально: наружные половые органы развиты правильно, рост волос по женскому типу. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы, макроскопически не изменена. Выделения светлые, слизистые, умеренные. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки отклонена кзади, длиной до 2,5 см. Цервикальный канал закрыт. Деформаций в малом тазу нет. Мыс крестца не достигается.

Результаты клинико-лабораторных исследований в пределах референсных значений для данного срока беременности. Данные ЭКГ — без патологических изменений.

Данные УЗИ: показатели фетометрии, анатомии плода, плаценты, пуповины, околоплодных вод соответствуют сроку беременности 38–39 нед. Допплерометрия: нарушений кровотока нет. Область рубца после миомэктомии без особенностей.

В плановом порядке под спинальной анестезией на сроке беременности 272 дня выполнена операция: «Нижнесрединная лапаротомия с иссечением рубца на коже. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом». Извлечен ребенок мужского пола, масса тела 3250 г, рост 52 см, 8/9 баллов по шкале Апгар. При осмотре патологических изменений матки не обнаружено. Продолжительность операции 35 мин, кровопотеря 650 мл.

Послеоперационный период протекал без особенностей, на 6-е сут. пациентка вместе с ребенком выписана в удовлетворительном состоянии домой.

Обсуждение

По нашему мнению, алгоритм лечения миомы матки зависит от возраста пациентки, репродуктивных планов, а также от размера опухоли и проявлений данного заболевания. Бессимптомные лейомиомы подлежат обязательной оценке минимум один раз в полгода с определением роста, размеров и степени риска злокачественной трансформации [16].

Единого взгляда на лечение симптоматической миомы у женщин с нереализованной репродуктивной функцией нет [17]. По данным многих авторов, хирургическое лечение в объеме миомэктомии, миолизиса и гистерэктомии может применяться при наличии четких показаний к их выполнению, т. к. миомэктомия является распространенным оперативным лечением, выполняемым у женщин с симптоматическими лейомиомами; она обеспечивает сохранение фертильности, не влияет на гормональный фон и связана с низкой частотой рецидивов [18]. Кроме того, миомэктомия может выполняться лапаротомно, лапароскопически или гистероскопически в зависимости от количества узлов, размеров и локализации миомы. Гистерэктомия проводится у женщин с симптоматическими лейомиомами, которые не желают сохранять фертильность, или при технической невозможности выполнить органосохраняющую операцию.

В представленной нами клинической ситуации, несмотря на размеры узла лейомиомы, удалось провести оперативное лечение, получить гистологическое подтверждение доброкачественного характера заболевания, сохранить матку и реализовать желание женщины родить ребенка. Наше наблюдение показало, что миомэктомию целесообразно выполнять до планирования беременности, а консервативное лечение, проводимое на этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде, является эффективным и способствует сохранению и улучшению фертильности.

Заключение

Мероприятия по оптимизации тактики ведения женщин репродуктивного возраста с миомой матки должны быть комплексными и включать:

раннее выявление данной патологии и своевременное проведение предоперационной подготовки с выполнением оперативного лечения в объеме миомэктомии и метропластики;

обязательную разработку персонифицированной программы реабилитации;

использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в течение 3 менструальных циклов с последующим назначением комбинированных оральных контрацептивов на такой же временной интервал для снижения риска рецидивов пролиферирующей лейомиомы матки целесообразно сочетать с возможностью последующего планирования беременности.

Сведения об авторах:

Гутикова Людмила Витольдовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, Orcid iD 0000-0003-2915-8728;

Кухарчик Юлия Викторовна — к.м.н., доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии, Orcid iD 0000-0002-2114-7592.

УО ГрМУ. 230009, Беларусь, г. Гродно, ул. Горького, д. 80.

Контактная информация: Кухарчик Юлия Викторовна, e-mail: juliakukharchik@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах и методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 29.01.2020.

About the authors:

Lyudmila V. Gutikova — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Obstetrics & Gynecology, ORCID iD 0000-0003-2915-8728;

Yuliya V. Kukharchik — MD, PhD, associate professor, associate professor of the Department of Obstetrics & Gynecology, ORCID iD 0000-0002-2114-7592.

Grodno State Medical University. 80, Gorkiy str., Grodno, 230009, Republic of Belarus.

Contact information: Yuliya V. Kukharchik, e-mail:
juliakukharchik@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 29.01.2020.