Содержание статьи
Актуальность
Новорожденные и дети первых месяцев жизни относятся к группе особого риска по развитию геморрагических нарушений. Особую тревогу при этом вызывает потенциально высокий уровень серьезных осложнений, возникающих на фоне патологических изменений гемостаза [1–6]. Отсутствие специфических проявлений геморрагического синдрома, разнообразие этиологических факторов и определенные трудности проведения и интерпретации результатов исследования гемостаза у пациентов указанной возрастной категории нередко определяют шаблонный подход к выбору терапии. Зачастую это приводит к недостаточной эффективности лечения и сопровождается полипрагмазией. Особую тревогу при этом вызывает низкий уровень информированности практикующих врачей-педиатров о причинах, клинических особенностях, а также о современных возможностях диагностики и лечения одной из наиболее частых причин геморрагического синдрома у детей грудного возраста — витамин-К-дефицитной коагулопатии (ВКДК) [7]. Все это побудило авторов подготовить публикацию, в которой на основании анализа данных современной литературы и собственных клинических исследований освещены клинико-анамнестические и лабораторные особенности ВКДК у детей грудного возраста, а также представлены алгоритм диагностики и тактика лечения.
Этиология витамин-К-дефицитной коагулопатии у детей в постнеонатальном периоде
ВКДК является одной из ведущих причин геморрагического синдрома у детей первых месяцев жизни [1–11]. Особо следует отметить, что ВКДК, развивающаяся у детей в постнеонатальном периоде, по-прежнему обозначается термином «поздняя геморрагическая болезнь новорожденного». При этом отмечено, что указанный подход не только приводит к терминологической путанице, но и определяет диагностические ошибки. Так, ранее нами при анонимном анкетировании 348 врачей-педиатров было показано, что позднюю геморрагическую болезнь новорожденного подавляющее большинство респондентов (2/3) связывали исключительно с неонатальным периодом и демонстрировали низкий уровень информированности о клинических проявлениях, методах диагностики и лечения ВКДК у детей грудного возраста [7]. Причиной указанных ошибок явилось ложное представление респондентов о том, что дефицит витамина К имеет четкие возрастные интервалы и ограничен периодом новорожденности. Более того, практически во всех случаях анкетируемые врачи-педиатры считали, что поздняя геморрагическая болезнь новорожденного обусловлена отсутствием профилактического введения витамина К в роддоме и не связана с такими состояниями, как вскармливание исключительно материнским молоком, билиарная атрезия, тяжелые поражения гепатобилиарной системы или кишечника, наследственные заболевания, сопровождающиеся холестазом [7].
Учитывая это, мы предложили исключить из обращения такое понятие, как «поздняя геморрагическая болезнь новорожденного», заменив его термином «ВКДК» [7]. Указанный подход позволит дифференцировать имеющие одинаковый патогенез (дефицит витамина К и обусловленная этим коагулопатия), но различающиеся по этиологии и срокам манифестации геморрагические синдромы. Так, при геморрагической болезни плода и новорожденного (код Р53 по МКБ-10) дефицит витамина К развивается в перинатальный период и обусловлен недостаточным его трансплацентарным поступлением. При этом варианте ВКДК клиническая манифестация отмечается в первые 1–7 дней жизни. Следует особо подчеркнуть, что введение витамина К ребенку сразу после рождения с высокой эффективностью купирует перинатальный дефицит витамина К и в подавляющем большинстве случаев предупреждает развитие геморрагического синдрома [1–5, 10–12]. В отличие от этого развитие ВКДК в постнеонатальный период, которую традиционно называют поздней геморрагической болезнью новорожденного, обусловлено целым рядом причин (вскармливание исключительно грудным молоком, пороки развития или тяжелые приобретенные поражения гепатобилиарной системы
и/или кишечника, наследственные заболевания, сопровождающиеся холестазом, длительное применение антибиотиков и пролонгированное парентеральное питание с недостаточной дотацией витамина К) и не предупреждается однократным введением витамина К сразу после рождения [1–5, 7–11, 13–17]. Учитывая это, следует признать ошибочным мнение, что назначение витамина К в раннем неонатальном периоде профилактирует развитие ВКДК в последующие месяцы жизни ребенка. В связи с этим при обсуждении данного вопроса очень важно подчеркивать, что дефицит витамина К в постнеонатальном периоде обусловлен совсем другими причинами. При этом раннее их выявление позволяет своевременно провести заместительную терапию, что корригирует дефицит витамина К и предупреждает развитие ВКДК.
Клинические проявления и диагностика дефицита витамина К
В тех случаях, когда на указанные выше этиологические факторы своевременно не обратили внимания, дефицит витамина К нарастает, что в конечном итоге приводит к развитию у ребенка геморрагического синдрома. Как правило, клиническая манифестация ВКДК отмечается после 3–4-й нед. жизни ребенка, наиболее часто это происходит в 1,5–2-месячном возрасте. При этом очень важно помнить о том, что максимальная эффективность лечебных мероприятий при ВКДК достигается в тех случаях, когда терапия начинается при минимальных геморрагических проявлениях [11, 17]. В связи с этим при объективном осмотре необходимо обращать внимание даже на самые незначительные геморрагические симптомы, что станет основанием для уточнения их причин. В этом возрасте геморрагический синдром характеризуется низкой специфичностью, а максимальная эффективность лечения достигается только при этиопатогетическом подходе, поэтому поиск причины становится очень важным. Учитывая, что геморрагический синдром у детей грудного возраста может развиваться катастрофически быстро, необходимо, не теряя времени, собрать анамнез и срочно (по cito!) выполнить клинический анализ крови с исследованием тромбоцитов и тромбоцитарных индексов, коагулограмму, биохимический анализ крови, определить группу крови и резус-фактор, а также провести нейросонографию из-за риска внутричерепного кровоизлияния (рис. 1).
При сборе семейного анамнеза особое внимание должно быть уделено наличию у ближайших родственников ребенка заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, коагулопатии, тромбофилии). Очень важно также выяснить, назначены ли ребенку медикаменты, которые могут быть причиной геморрагического синдрома. Кроме этого, в тех случаях, когда ребенок находится на грудном вскармливании, необходимо уточнить, какие лекарственные препараты используются матерью. Обязательно также учитываются такие анамнестические факторы риска, как недоношенность, длительная антибиотикотерапия, парентеральное питание без дотации витаминов. Отдельно необходимо уточнить наличие у ребенка наследственных нарушений метаболизма, врожденных инфекций, пороков развития печени, желчного пузыря, кишечника, а также тяжелых приобретенных заболеваний гепатобилиарной и интестинальной систем (рис. 1).
При осмотре ребенка с геморрагическим синдромом, независимо от характера и степени выраженности клинических проявлений, необходимо обязательно оценить уровень сознания, цвет кожи и видимых слизистых, окраску кала и мочи, состояние периферических лимфоузлов, печени, селезенки. При этом наличие иктеричности слизистых и кожи при одновременном осветлении каловых масс и потемнении мочи позволяет предположить поражение гепатобилиарного тракта с развитием холестаза. В этих случаях в первую очередь необходимо думать о том, что геморрагический синдром, вероятно, обусловлен приобретенными нарушениями вторичного гемостаза, т. к. синтез плазменных факторов системы коагуляции осуществляется в печени.
Отдельного анализа требует детальная характеристика клинических проявлений геморрагического синдрома. Так, в случае повышенной кровоточивости и кровотечения необходимо не только указать локализацию (слизистые, пупочная ранка, желудочно-кишечный тракт, место инъекции и т. д.), но и отметить время, когда впервые появилась указанная симптоматика, а также уточнить, было ли развитие спонтанным или явилось ответом на провоцирующие факторы. При геморрагических проявлениях на коже и/или слизистых следует указать локализацию, распространенность, представить морфологическое описание элементов, выраженность и т. д. Очень важно отметить, когда впервые появились геморрагические проявления, чем, по мнению родителей, они могли быть спровоцированы, указать их продолжительность. Так, нередко при дефиците витамина К в организме первым проявлением ВКДК является длительная кровоточивость из места забора крови для клинического анализа или из места, куда была введена вакцина. С учетом того, что забор крови для гемограммы, как правило, предшествует вакцинации, выявленная при этом кровоточивость должна являться абсолютным показанием для исследования количества тромбоцитов, их индексов и коагулограммы. Вакцинацию при этом проводить нельзя вплоть до получения результатов, исключающих нарушения гемостаза. Особо следует отметить, что наши данные, которые согласуются с результатами исследований других авторов, свидетельствуют о том, что недооценка ранних проявлений геморрагического синдрома и отсутствие адекватной терапии на этом этапе приводят к значительному увеличению частоты тяжелых осложнений из-за развития в дальнейшем внутричерепных кровоизлияний [11, 17–21].
В случае выявления тромбоцитопении в клиническом анализе крови при отсутствии отклонений в коагулограмме необходимо проводить дифференциальную диагностику с целым рядом патологических состояний, при которых отмечается снижение количества тромбоцитов (рис. 2). Если же выявляются изменения в коагулограмме, а все лабораторные показатели первичного гемостаза в клиническом анализе крови (количество тромбоцитов, тромбоцитарные индексы, длительность кровотечения) остаются в пределах нормы, то можно сделать вывод о том, что имеет место коагулопатия (рис. 3). При этом очень важно дифференцировать, на каком этапе каскадной системы гемостаза имеется сбой. Для этого целесообразно обратить внимание на то, что при гемофилиях отмечается удлинение активированного частичного времени (АЧТВ) при нормальных показателях «внешнего пути» (протромбиновый индекс (ПТИ), протромбиновое время (ПВ), международное нормализованное отношение (МНО)) и конечного этапа свертывания (тромбиновое время (ТВ), фибриноген). Для селективного дефицита VII фактора свертывания характерны изменения показателей «внешнего пути» (снижение ПТИ, удлинение ПВ и увеличение МНО) при нормальных значениях показателей «внутреннего пути» (АЧТВ) и конечного этапа свертывания (ТВ, фибриноген). Для а- или гипофибриногенемии типичными изменениями в коагулограмме являются удлинение АЧТВ и ТВ, уменьшение ПТИ, повышение ПВ и МНО, снижение уровня фибриногена [22].
В тех же случаях, когда при отсутствии изменений в тромбоцитарном звене выявляются нарушения во «внутреннем пути» (удлинение АЧТВ или полное отсутствие коагуляции) и «внешнем пути» (снижение ПТИ, повышение ПВ, увеличение МНО или полное отсутствие коагуляции), в то время как показатели конечного этапа свертывания (ТВ, фибриноген) остаются в пределах нормы, следует предположить ВКДК (рис. 4). Указанные особенности коагулограммы при ВКДК обусловлены тем, что витамин-К-зависимые факторы свертывания крови представлены на разных этапах «внутреннего пути» и «внешнего пути» коагуляции, но не принимают участия в конечном этапе. Так, IX фактор свертывания является обязательным компонентом «внутреннего пути», поэтому его дефицит приведет к удлинению АЧТВ или полному отсутствию коагуляции при глубоком дефиците. В свою очередь при недостаточности VII фактора свертывания, являющегося ключевым инициатором активации «внешнего пути», отмечается снижение ПТИ, повышение ПВ, увеличение МНО или полное отсутствие коагуляции при постановке этих проб, если имеет место глубокий дефицит VII фактора. II и X факторы свертывания принимают участие в обоих путях свертывания, их дефицит также будет сопровождаться изменениями показателей, характеризующих как «внутренний путь» (удлинение АЧТВ или полное отсутствие коагуляции при глубоком дефиците), так и «внешний путь» (снижение ПТИ, повышение ПВ, увеличение МНО или полное отсутствие коагуляции). В то же время во всех этих случаях показатели конечного этапа свертывания (ТВ, фибриноген) остаются в пределах нормы, т. к. витамин-К-зависимые факторы свертывания не принимают участия в коагуляции на этом уровне (рис. 4).
Лечение витамин-К-дефицитных состояний
Своевременное установление причины геморрагического синдрома позволяет назначить адекватную этиопатогенетическую терапию на ранних этапах заболевания, что помогает не только купировать патологический процесс, но и предупредить развитие осложнений. В тех случаях, когда речь идет о ВКДК у детей первых месяцев жизни, следует помнить о том, что в 50–75% случаев ВКДК приводит к внутричерепным кровоизлияниям, сопровождающимся высокой частотой неблагоприятных исходов, а у выживших детей — серьезными осложнениями [1–5, 7–11, 13–21]. При этом большинство авторов подчеркивают, что внутричерепные кровоизлияния на фоне дефицита витамина К развиваются спустя некоторое время после появления кожных и/или слизистых геморрагий, а в ряде случаев — на фоне продолжающегося кровотечения из места забора крови или инъекции, которые не были своевременно замечены или оставались недооцененными. В связи с этим еще раз целесообразно подчеркнуть необходимость экстренного поиска причин даже при незначительной выраженности геморрагических проявлений. В тех случаях, когда на основании анализа клинико-анамнестических данных и результатов лабораторного обследования верифицирована ВКДК, необходимо незамедлительно начинать заместительную терапию. Препаратами выбора при этом являются так называемые протромбиновые комплексы — лекарственные средства, в составе которых содержатся все витамин-К-зависимые факторы свертывания (II, VII, IX, X), а также белки С и S. После купирования геморрагического синдрома оправдано плановое назначение витамина К. В тех случаях, когда нет возможности использовать препараты протромбинового комплекса, вводят одногрупную свежезамороженную плазму (10 мл/кг массы тела) и витамин К. При этом следует помнить, что если эффект от заместительной терапии препаратами протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы наступает уже в период их введения, то единственный зарегистрированный в нашей стране синтетический аналог витамина К (менадиона натрия бисульфит) проявит свой гемостатический эффект только через 18–24 ч. В связи с этим при развитии геморрагического синдрома, обусловленного ВКДК, нельзя ограничиваться только введением менадиона натрия бисульфита — требуется одновременное применение препаратов, содержащих витамин-К-зависимые факторы (или протромбиновый комплекс, или свежезамороженная плазма).
Заключение
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что глубокий дефицит витамина К сопровождается высоким риском развития внутричерепных кровоизлияний. При этом, как правило, внутричерепным кровоизлияниям предшествуют «малые» геморрагические проявления (кожные геморрагии, повышенная кровоточивость из пупочной ранки, слизистых и др.), которые в большинстве случаев пропускаются. Недооценка указанных геморрагических симптомов приводит к тому, что ВКДК прогрессирует, развиваются спонтанные кровотечения и кровоизлияния. В то же время доказано, что максимальный эффект терапии ВКДК достигается в тех случаях, когда лечение начинается при минимальной выраженности геморрагического синдрома. В связи с этим раннее выявление клинических проявлений ВКДК и ее лабораторная верификация позволят своевременно назначить адекватную терапию, что быстро купирует геморрагический синдром и предупредит развитие грозных осложнений.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
