Применение ребамипида в комплексной терапии эрозивных поражений гастродуоденальной зоны лиц молодого возраста

Е.Р. Коробейникова, Е.Ю. Шкатова,
ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия»

Введение. Учитывая многогранность этиологии и патогенеза эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, их распространенность в настоящее время, к лечению данной патологии надо подходить комплексно. В исследовании оценена эффективность комплексной терапии с включением ребамипида при хеликобактерассоциированных и хеликобактернеассоциированных эрозивных поражениях гастродуоденальной зоны (ЭПГДЗ) у лиц молодого возраста.

Материал и методы. Было обследовано две группы пациентов: 54 человека с хеликобактерассоциированным ЭГ (эрозивным гастритом) и ЭД (эрозивным дуоденитом), 50 – с хеликобактернеассоциированным ЭГ и ЭД. Первой группе проводилась эрадикационная терапия первой линии и ребамипид в течение 14 дней, второй группе – антисекреторная терапия и ребамипид в течение 14 дней. Средний возраст обследованных пациентов в первой группе составил 21,0±0,7 года, во второй группе – 19,3±0,9 года.

Результаты. Применение комплексного лечения оказывает выраженный терапевтический эффект, проявляющийся купированием болевого (у 97,0% и 100,0%) и диспепсического синдромов (у 89,2% и 95,7% пациентов), ускоряет репаративные процессы в гастродуоденальной области за счет повышения уровня общих сиаловых кислот, способствуя заживлению эрозий; оказывает благоприятное воздействие на кислотопродуцирующую и слизеобразующую функцию желудка, приводит к уменьшению активности воспаления в слизистой оболочке желудка.

Выводы. Комплексная терапия с применением ребамипида является эффективной при эрозивных поражениях гастродуоденальной зоны у лиц молодого возраста. Для достижения клинического эффекта и эпителизации эрозий достаточно одного курса лечения в течение 14 дней. Качество жизни пациентов достоверно улучшилось после проведенного лечения. Показатель качества жизни «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» может служить скрининговым и прогностическим критерием эффективности эрадикационной терапии эрозивных поражений гастродуоденальной зоны.

Ключевые слова: эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит, лица молодого возраста, ребамипид, сиаловые кислоты.

Введение

Несмотря на длительное изучение эрозивных поражений гастродуоденальной зоны (ЭПГДЗ), многочисленные публикации и достижения по терапии данной патологии, эрозивные гастриты (ЭГ) и эрозивные дуодениты (ЭД) остаются актуальной проблемой современной гастроэнтерологии [1]. Отечественные и зарубежные литературные публикации нередко бывают противоречивы, что затрудняет проведение этиотропной и патогенетической терапии. Учитывая сложность патогенеза ЭПГДЗ, необходимо вводить комплексный подход к лечению, что позволит существенно сократить сроки эпителизации эрозий, а при динамическом наблюдении за больными – снизить частоту рецидивов эрозий и улучшить качество жизни пациентов [2, 3]. В настоящее время лечение ЭПГДЗ базируется на трех основных подходах: эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori (H. pylori); подавление желудочной кислотной продукции; гастропротекция [4].

В детском и юношеском возрасте отмечается рост заболеваемости эрозивными гастритами и эрозивными дуоденитами [5–7]. Актуальность поиска новых схем терапии объясняется также ростом резистентности населения к антибактериальным препаратам [8, 9].

Ребамипид зарегистрирован в России и относится к группе цитопротекторов. Основной механизм его действия заключается в стимулировании синтеза простогландинов, продукции желудочной слизи и гликопротеинов, ингибировании продуктов оксидантного стресса и воспалительных цитокинов в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Ребамипид влияет на циклооксигеназу-2 и на активацию энзимов, ускоряющих биосинтез высокомолекулярных гликопротеинов, повышает содержание слизи на поверхности стенки желудка, он улучшает кровоснабжение слизистой оболочки желудка, повышает пролиферативно-метаболический потенциал эпителиальных клеток желудка [9, 10]. Согласно данным экспериментальных и клинических исследований, проведенных в 2007–2016 гг., ребамипид достоверно повышал процент эрадикации Helicobacter pylori по сравнению с такой же схемой без мукопротективной поддержки [9, 11, 12].

Цель исследования: оценить эффективность ребамипида в комплексной терапии эрозивных поражений гастродуоденальной зоны у лиц молодого возраста.

Материал и методы

В клинических условиях проведено лечение 104 призывников с ЭПГДЗ (60 человек с эрозивным гастритом и 44 – с эрозивным дуоденитом). Диагноз верифицирован с помощью клинических, функциональных, морфологических и иммуноферментных методов исследования.

Все пациенты с ЭПГДЗ были разделены на две группы. В первую группу вошли 54 призывника с хеликобактерас-социированным ЭГ (37) и ЭД (17). В качестве эрадикационной терапии использовали терапию первой линии: ингибиторы протонной помпы в стандартных дозировках 2 раза в день (пантопразол 40 мг), кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки, ребамипид по 100 мг 3 раза в день в течение 14 дней.

Во вторую группу вошли 50 призывников с хеликобактернеассоциированным ЭГ (23) и ЭД (27). Им назначалась антисекреторная терапия (пантопразол 40 мг 2 раза в день) и препарат ребамипид по 100 мг 3 раза в день в течение 14 дней. Средний возраст обследованных призывников в первой группе составил 21,0±0,7 года, во второй группе – 19,3±0,9 года.

Для исследования контаминации слизистой оболочки желудка H. pylori до и после лечения использовали серологический метод, иммуноферментный анализ по выявлению антигена H. pylori в кале, быстрый уреазный тест. Эзофагогастродуоденоскопию проводили при помощи гибкого фиброскопа японской фирмы «Olympus» с прицельной биопсией нескольких фрагментов слизистой оболочки желудка. Срезы окрашивали по Ван-Гизону, также использовалась ШИК-окраска.

Кислотопродуцирующую функцию желудка исследовали методом многоэтажной интрагастральной рН-метрии (Ю.И. Налапко и соавт., 2013). Использовался ацидогастрометр микропроцессорный АГМ-МП-03-1 («АГМ-03») ТУ 9441-006-13306657-2003 («Исток-система») с пероральными зондами оригинальной конструкции с тремя измерительными сурьмяными и накожным хлорсеребряным электродами.

Слизеобразующая функция желудка оценивалась по уровню фракций сиаловых кислот с использованием тио-барбитуратовой методики (П.Н. Шараев, 1993). Стандартизованный сиалотест проводился для определения общих сиаловых кислот (в ммоль/л).

Оценка качества жизни призывников проведена с использованием русскоязычного аналога универсального опросника качества жизни «SF-36 Health status survey». Опрос проводили с информированного согласия респондентов. Опросник состоял из 36 вопросов и включал 8 шкал. Рассматривались следующие показатели КЖ: физическое функционирование (ФФ), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (РФФ), интенсивность боли (ИБ), общее состояние здоровья (ОСЗ), жизненная активность (Ж), социальное функционирование (СФ), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (РЭФ), психологическое здоровье (ПЗ). Рассчитывалось количество набранных баллов по шкалам от 0 до 100: чем выше показатель, тем лучше качество жизни (Н.Н. Бримкулов и соавт., 1998; Ware J.E. et al., 1994). Интегральный показатель КЖ составлял сумму баллов по всем шкалам. Группу контроля составили 82 практически здоровых призывника в возрасте 20,1±0,7 года.

Таблица 1. Динамика диспепсических жалоб в процессе курсового лечения пациентов обследованных групп, P±m

Статистическая обработка результатов исследований проведена с помощью пакета программ Microsoft® Office Excel, 2007; с применением альтернативного, вариационного, корреляционного анализа. Рассчитывали интенсивные и экстенсивные показатели.

Результаты и их обсуждение

Важным критерием эффективности терапии ЭПГДЗ служит устранение болевого синдрома. В процессе терапии уменьшение болевого синдрома в среднем произошло на 3,3±0,4 дня в первой и на 3,5±0,5 дня во второй группе. Полностью купирован болевой синдром у 96,0% и 100,0% призывников, соответственно.

У 2/3 пациентов обеих групп исчезновение болевого синдрома происходило на 1–7-й день от начала терапии. Устранение тошноты достигнуто у всех пациентов первой группы и у 96,0% второй группы, изжоги – у 98,1% и 96,0%, отрыжки – у 88,9% и 92,0%, соответственно. Тяжесть в эпигастральной области купировалась у 90,8% и 92,0%, горечь во рту – у 94,5% и 96,0%, соответственно (таблица 1). Отмечена положительная динамика со стороны физикальных симптомов заболевания, отсутствие пальпаторной болезненности в эпигастральной и пилородуоденальной областях на 7-й день терапии выявлено у 78,0% и 82,6% пациентов, соответственно.

При многоэтажной рН-метрии в разных функциональных зонах после лечения восстановилась нейтрализующая функция желудка. Нормализовались значения рН в пилорическом и кардиальном отделе. В теле желудка уровень рН не изменился (таблица 2).

Таблица 2. Динамика значений рН в желудке в основных точках измерения у пациентов обследованных групп

Примечание: * – достоверные изменения признака по отношению к группе до лечения (р<0,05).

Размеры эрозий составили до 0,3 см у 63,5% призывников с ЭГ и у 56,7% призывников с ЭД, от 0,4 до 0,6 см – у 19,9% и 29,6%, более 0,6 см – у 16,6% и 13,7%, соответственно. Острые эрозии выявлялись у 65,0% призывников с ЭГ и у 91,0% с ЭД, хронические – у 35,0% и 9,0%, соответственно.

По окончании курса антихеликобактерной терапии уровень эрадикации у призывников первой подгруппы составил 90,3%. Проводимая терапия позволила добиться эпителизации эрозий по данным эндоскопического наблюдения у 94,6% призывников первой группы и у всех наблюдаемых второй группы. Средние сроки эпителизации эрозий составили 14,2±0,5 и 14,5±0,5 дня, соответственно.

В ходе лечения изучены биохимические показатели структуры слизистого геля желудка. Как свидетельствуют данные рис. 1, после комплексного лечения у пациентов отмечено повышение уровня общих сиаловых кислот. Это связано с улучшением слизеобразующей функции желудка за счет повышения уровня белковосвязанных сиаловых кислот, которые характеризуют процессы синтеза желудочной слизи.

Рис. 1. Уровень общих сиаловых кислот в желудочном содержимом, ммоль/л

Рис. 2. Динамика показателей качества жизни призывников в процессе лечения, баллы (* – достоверность показателей по отношению к группам наблюдения до лечения, р<0,05; ** – достоверность показателей первой и второй групп до и после лечения по отношению к группе контроля, р<0,05)

По данным морфологических исследований биоптатов, взятых у 12 призывников с хроническим эрозивным гастритом, эрозии выявлялись на фоне хронического поверхностного гастрита у 58,3% пациентов, атрофического гастрита – у 25,0%, смешанного гастрита – у 16,7%. Морфологическими признаками хронических эрозий желудка являлись: фовеолярная гиперплазия эпителия, удлинение и расширение желудочных желез. В зоне полных эрозий выявляли участки фиброза стромы, фибриноидногонекроза слизистой оболочки, лимфоплазмоцитарной инфильтрации. У них в слизистой оболочке периэрозивной области наблюдали признаки атрофического гастрита, гистологически не измененная слизистая выявлялась редко. Наблюдалась положительная динамика активности воспалительных изменений. При морфологическом исследовании биоптатов, взятых из антрального отдела желудка после лечения, ремиссия наблюдалась у 58,3±6,9% пациентов. Минимальная активность воспаления до лечения выявлена у 27,3±2,7% призывников, после лечения — у 33,4±7,1%; умеренная активность воспалительных изменений – у 54,5±4,0% и 8,3±4,1%, соответственно. Выраженная активность отмечена у 18,2±3,6% призывников до лечения, после лечения она не выявлялась.

Изучение качества жизни показало, что интегральный показатель КЖ у призывников с ЭПГДЗ в первой и второй группах – 528,6±15,4 и 536,7±15,6 балла – был статистически достоверно ниже уровня практически здоровых призывников – 690,6±8,9 балла (р<0,001).

Оценка качества жизни пациентов показала, что самые низкие показатели до лечения были по шкалам «общее состояние здоровья», «жизнеспособность», «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» и «психическое здоровье». Наиболее высокие значения у призывников были получены по шкалам «физическое функционирование» и «ролевое физическое функционирование». Это свидетельствует о том, что призывники на момент исследования не были ограничены в самообслуживании и не испытывали трудностей в плане физических нагрузок.

Однако у них все показатели качества жизни были снижены при обострении заболевания по отношению к группе контроля. Низкие баллы по шкалам «психическое здоровье», «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» и «социальное функционирование» требуют пристального внимания. С одной стороны, у призывников достаточно много социальных контактов, но они не удовлетворены их качеством. Возможно, показатели у них ухудшаются за счет наличия заболевания, ограничения повседневной активности в физическом и эмоциональном плане.

После лечения в обеих группах достоверно улучшились все показатели, но в меньшей степени – «жизнеспособность». Низкие баллы по этой шкале свидетельствуют о снижении жизненной активности и жизнелюбия пациентов. При изучении качества жизни как показателя здоровья установлено, что интегральный показатель качества жизни вырос с 528,6±15,4 и 536,7±15,6 балла в первой и второй группах до 644,0±9,3 и 648,4±10,5, соответственно. Показатели «интенсивность боли», «физическое функционирование», «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием», достигают практически ста процентов в обеих группах. «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», у пациентов после эрадикационной терапии значительно повысилось по сравнению с хеликобактернегативными пациентами. В связи с чем этот показатель может являться индикатором успешной эрадикационной терапии.

Однако показатели по шкалам «психологическое здоровье», «жизнеспособность», «социальное функционирование», «общее состояние здоровья» не достигали уровня здоровых призывников и были ниже на 7,1% и 10,3%; 12,1% и 15,1%, 16,6% и 13,2%; 14,7% и 10,4%, соответственно в первой и второй группах.

Выводы

Таким образом, включение в комплексную терапию H. pylori ассоциированных и H. pylori неассоциированных эрозивных гастритов и эрозивных дуоденитов ребамипида на фоне стандартизованных эрадикационных и антисекреторных схем приводит к купированию болевого синдрома у 97,0% и 100,0% пациентов, диспепсических проявлений у 89,2% и 95,7% призывников. Терапия ускоряет репаративные процессы в гастродуоденальной области, способствуя заживлению эрозий. В ходе комплексного лечения с использованием ребамипида происходит повышение уровня общих сиаловых кислот, характеризующее повышение защитно-протективных свойств желудочной слизи. Показатели качества жизни призывников достоверно улучшаются после проведенного лечения, особенно «интенсивность боли», «ролевое эмоциональное, ролевое физическое и физическое функционирование». Показатель «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», может служить скрининговым и прогностическим критерием эффективности эрадикационной терапии эрозивных поражений гастродуоденальной зоны.

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru