XIV Национальный конгресс терапевтов. Новые возможности снижения сердечно-сосудистого риска в РФ (пострелиз) |

Вдокладе «Современный анализ высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ» Марат Владиславович Ежов подчеркнул, что, согласно Федеральному проекту по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), к 2024 г. ожидаемая продолжительность жизни в нашей стране должна составить 78 лет. Для решения этой задачи в первую очередь нужно добиться снижения смертности от болезней системы кровообращения (БСК). С 2003 г. в России регистрируется снижение смертности от БСК на 38%, и до 2024 г. этот показатель должен снизиться еще на 23%. Это архисложная и амбициозная задача, решение которой спасет большое количество жизней. Только в XXI в. Российская Федерация потеряла 20 млн жителей от БСК. По данным официальной статистики, причиной смертности от БСК в 53% случаев является ишемическая болезнь сердца (ИБС), в основном ее хроническая форма. Пациенты, перенесшие сердечно-сосудистую катастрофу, подвергаются инвалидизации, чаще всего в трудоспособном возрасте. Они нуждаются в повторных госпитализациях, проведении операций по реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование, стентирование коронарных артерий). Несмотря на достаточное количество сосудистых центров в РФ, уровень смертности от ССЗ очень высок.

Гиперхолестеринемия — это ведущий фактор риска ССЗ. Специалисты Центра профилактической медицины подсчитали, что совокупный экономический ущерб от гиперхолестеринемии на популяционном уровне в РФ составляет не менее 1,29 трлн рублей в год, при этом прямые затраты системы здравоохранения и выплаты по инвалидности составили лишь 29 млрд рублей. Ключевые потери происходят вследствие преждевременной смерти и снижения производительности труда. По данным исследования ЭССЕ РФ, у 60% населения в РФ имеется гиперхолестеринемия, при этом только 1/5 часть мужчин и 1/3 женщин знают свой уровень холестерина. О повышенном уровне холестерина могут сказать менее 20% населения. Смертность от ССЗ в РФ более чем в 3 раза выше, чем в Европейском союзе, а если анализировать этот показатель у трудоспособного населения, то здесь различие достигает 4,5 раза.

Существенной проблемой является система стратификации риска. Так, сердечно-сосудистый риск при стратификации по Фрамингемской шкале недооценивается у 31–48% пациентов и у 25–40% по SCORE. Существующие системы стратификации имеют достаточную предсказательную способность для лиц с высоким риском и недостаточно эффективны для лиц с низким и умеренным риском. Большое количество переменных затрудняет проведение эпидемиологических исследований и использование систем стратификации в клинической практике. По данным исследования GISSI-2, 67% пациентов младше 50 лет, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), не имели ранее клинических признаков ИБС. До 75% ИМ возникают из-за разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки, которая в 50% случаев стенозирует просвет коронарной артерии лишь на 50%, т. е. в данной ситуации реваскуляризирующие вмешательства еще не показаны. В нашей стране 39% мужчин не доживают до 60 лет. По данным регистра «молодых инфарктов», результаты которого были опубликованы в журнале Американской коллегии кардиологов в 2018 г., куда были включены 1475 мужчин из США, 55% из них имели дислипидемию, 52% курили, 44% страдали артериальной гипертонией, 30% — ожирением, 17% — сахарным диабетом, 29% имели неблагоприятный семейный анамнез, а у 9% включенных не было факторов риска ССЗ. Большинству молодых пациентов терапия статинами до инфаркта не была показана. В 2019 г. были опубликованы данные того же регистра, куда были включены 1996 пациентов и оценивалась частота семейных форм гиперхолестеринемии. Оказалось, что каждый 10-й инфаркт в молодом возрасте сопряжен с семейной гиперхолестеринемией, каждый 5-й пациент имеет отягощенный семейный анамнез. Интересно, что холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) более 160 мг/дл встречался у каждого 4-го из 10 пациентов. В России, по данным Федерального регистра острого коронарного синдрома, также каждый 10-й пациент, госпитализированный по поводу острого коронарного синдрома, имеет признаки потенциальной семейной гиперхолестеринемии и уровень ЛПНП более 5 ммоль/л. Распространенность гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии в РФ составляет 1:125, т. е. абсолютное количество «скрытых» больных — более 1 млн.

Особое внимание стоит уделять проблемам назначения гиполипидемических препаратов и комплаентности, отметил Марат Владиславович. По результатам исследования «АЙСБЕРГ» по оценке реальной клинической практики применения статинов в РФ и распространенности дислипидемии, опубликованным в 2017 г. (в него было включе­но свыше 20 000 пациентов), более 80% больных, пришедших на прием в поликлинику, имели гиперхолестеринемию, 65% пациентов относились к категории очень высокого риска. При этом частота назначения статинов составила лишь 33%, таким образом, назначение статинов в реальной клинической практике — скорее исключение, чем правило. Для решения этих проблем необходимо использовать лучший мировой опыт и воздействовать на популяционном уровне. В США, Великобритании имеется положительный опыт, доказавший свою эффективность, при этом целевые значения холестерина с годами постепенно снижались. Важным примером является Финляндия, где с 1970-х гг. удалось на 80% снизить смертность от ИБС за счет немедикаментозной коррекции факторов риска. Мы нуждаемся в рекламе и пропаганде здорового образа жизни, снижения веса и отказа от курения.

Год от года нормы холестерина ЛПНП у пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском пересматриваются в сторону уменьшения. В соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, в зависимости от степени сердечно-сосудистого риска рекомендуемый целевой уровень холестерина ЛПНП составляет <1,5 ммоль/л для пациентов очень высокого риска. Европейские рекомендации по диагностике и лечению дислипидемии ограничивают этот показатель еще более низким значением <1,4 ммоль/л. Статинотерапия является основой лечения дислипидемий. На сегодняшний день существует несколько факторов, препятствующих приему статинов: врачи не назначают статины, опасаясь потенциальных осложнений (развитие сахарного диабета, риск миалгий и миопатий) у пожилых пациентов из-за полипрагмазии, у молодых пациентов — из-за активных физических нагрузок. До 50% пациентов самостоятельно прекращают прием статинов, особенно в пожилом возрасте. Решением данных проблем может стать комбинированная гиполипидемическая терапия, включающая в себя более низкие дозы статинов и сопровождающаяся меньшим количеством нежелательных явлений. Низкодозовая комбинация статина и эзетимиба в препарате, выпускаемом в дозировках 10 мг розувастатина и 10 мг эзетимиба и 20 и 10 мг соответственно, — это реальная гиполипидемическая терапия, которая увеличивает приверженность лечению и скорость достижения целевого уровня ЛПНП.

В завершение своего доклада М.В. Ежов резюмировал, что смертность от ССЗ в РФ остается одной из самых высоких в мире, в то время как суммарные затраты на лечение пациентов с гиперхолестеринемией составляют около 1,3 трлн рублей, и для снижения смертности от ССЗ нужны активные мероприятия как по первичной, так и по вторичной профилактике.

С докладом «Медикаментоз­ная терапия гиперхолестеринемии. Достигают ли пациенты целевых уровней?» выступил к.м.н. Надир Мигдатович Ахмеджанов. Важной проблемой лечения ССЗ является отсутствие целевых значений липидов у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты. Одна из причин данной ситуации — несогласованность различных рекомендаций. Так, в рекомендациях Российского общества по атеросклерозу целевое значение ЛПНП для пациентов очень высокого риска составляет <1,5 ммоль/л и <2,5 ммоль/л для пациентов высокого риска, а в Российских национальных рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике целевое значение ЛПНП для пациентов очень высокого риска — <1,8 ммоль/л и <2,6 ммоль/л для пациентов высокого риска. По данным Европейских рекомендаций по гиполипидемической терапии от 2019 г., целевые значения ЛПНП составляют для пациентов очень высокого риска <1,4 ммоль/л, высокого риска — <1,8 ммоль/л, умеренного риска — <2,6 ммоль/л, низкого риска — <3,0 ммоль/л. Также вызывают вопросы шкалы стратификации риска, такие как SCORE.

Для оценки сердечно-сосудистого риска рекомендовано два инструментальных метода исследования — дуплексное сканирование артерий и оценка коронарного кальция при помощи компьютерной томографии. Несмотря на то, что рутинное выполнение дуплексного сканирования артерий гораздо выгодней с экономической точки зрения, вопросы стандартизации данного метода исследования и квалификации врача до конца не решены, так, в США на первую позицию вынесено определение коронарного кальция как более стандартизированный метод.

Необходимо широко освещать, популяризировать и внедрять в клиническую практику такие меры немедикаментозной профилактики ССЗ, как отказ от курения, ограничение насыщенных жиров <7–10% от общего калоража, умеренную физическую активность 2,5–5 ч в неделю или 30–60 мин в день, контроль массы тела, артериального давления и уровня глюкозы крови.

Большое количество пациентов, которым показан прием статинов, не принимают их. По данным российского исследования «АРГО», 71% пациентов ответили, что врач не назначал им статины, в США имеются схожие данные — 60%. Таким образом, низкая приверженность терапии — актуальная и сложно решаемая задача во всем мире. Наилучший способ повышения качества лечения — это повышение приверженности терапии.

По данным современных и международных рекомендаций, препаратами выбора для достижения целевых показателей холестерина ЛПНП являются статины. Однако монотерапия статинами не всегда дает необходимые результаты: у трети всех пациентов, принимающих статины, уровень ЛПНП в крови так и не достигает целевых значений. Если целевой уровень ЛПНП не достигнут, необходимо добавить к статинам эзетимиб. При неэффективности рекомендовано добавление ингибиторов PSCK9. При этом фиксированная комбинация (розувастатин + эзетемиб) позволит повысить приверженность терапии пациентов, которые принимают статин и эзетимиб раздельно. Эзетимиб препятствует всасыванию холестерина, совместное действие статинов и эзетемиба заключается в снижении печеночного пула холестерина, повышении экспрессии рецепторов ЛПНП и увеличении клиренса ЛПНП плазмы. На сегодняшний день накоплена большая доказательная база эффективности данной комбинированной терапии. По результатам исследования ACTE, комбинация розувастатина и эзетимиба позволяет достичь целевых уровней ЛПНП в 2 раза большему количеству пациентов, чем увеличение дозы статинов вдвое (59% против 31% соответственно). При этом комбинация розувастатина и эзетимиба снижает уровень ЛПНП в 3 раза эффективнее, чем удвоение дозы розувастатина. Также эзетимиб может быть рекомендован в качестве первичного «нестатинового» препарата пациентам, которым требуется дополнительное снижение уровня холестерина.

В заключение Надир Мигдатович отметил, что на сегодняшний день в России имеется препарат, представляющий собой фиксированную комбинацию розувастатина 10 или 20 мг и эзетимиба. Данная комбинированная гиполипидемическая терапия позволяет улучшить приверженность пациентов лечению и снизить количество побочных эффектов.

С докладом «Целеполагание в лечении атеросклероза: как достичь целей?» выступил профессор Андрей Григорьевич Обрезан. Автор презентации отметил, что благодаря современной фармакотерапии мы можем положительно влиять на эндотелиальную дисфункцию, атеротромбоз, артериальную гипертензию и многие другие звенья патогенеза атеросклероза. Коррекция дислипидемии является ключевым моментом первичной и вторичной профилактики ССЗ, и основной суррогатной точкой в оценке эффективности данной терапии служит уровень холестерина ЛПНП. Диагностика атеросклеротического поражения всегда должна включать визуализирующие методики. Так, наблюдение за морфологией атеросклеротической бляшки в процессе лечения дислипидемии несет в себе дополнительную пользу. Если говорить о дуплексном сканировании артерий, то в нашей стране принято исследование брахио­цефальных артерий, однако в последние годы стало очевидно, что состояние нижних конечностей гораздо более информативно отражает наличие и степень атерогенеза: так, при атеросклерозе в бедренных артериях атеросклеротическое поражение коронарного русла выявляется с очень высокой вероятностью (в 75% случаев).

С целью первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у лиц с очень высоким риском и у лиц с семейной гиперхолестеринемией и очень высоким риском, так же как и при вторичной профилактике, целевым значением ЛПНП является уровень <1,4 ммоль/л или снижение концентрации ЛПНП по меньшей мере на 50% от исходной. Стоит помнить о том, что при первичной профилактике сердечно-сосудистых событий количество прогнозируемых событий не столь велико, поэтому процент снижения риска не велик, т. е. ориентировочно за 5–10 лет у 100 человек будет предотвращено 20–30 событий. Иная ситуация при вторичной профилактике, при которой снижение риска гораздо более выраженно.

Среди всех гиполипидемических препаратов в настоящее время в широкой клинической практике применяются статины, блокаторы всасывания холестерина и ингибиторы PSCK9. В современных рекомендациях при недостижении целевых значений ЛПНП показано назначение комбинированной терапии, при этом указано, что рациональным является использование фиксированных комбинаций двух препаратов с механизмами действия, дополняющими друг друга, совместное применение которых улучшает гиполипидемическое действие каждого. Так, сочетание эзетемиба и розувастатина обеспечивает дополнительное снижение уровня холестерина у пациентов с высоким риском, а также улучшает отдаленный прогноз.

В заключение Андрей Григорьевич подчеркнул, что общая стратегия курации атеросклероза заключается в поиске и контроле всех факторов риска и проведении стандартной первичной профилактики, оптимальной медикаментозной терапии (статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антитромботические препараты) с достижением целевых значений контролируемых параметров, лечении ассоциированных заболеваний.