Опухоли придатков кожи. Синдром Брука — Шпиглера | Кубанов А.А., Сысоева Т.А., Ковалева Ю.П., Бишарова А.С., Мерцалова И.Б.

Введение

Опухоли придатков кожи — это группа новообразований, которые происходят из клеток потовой железы или пилосебационного аппарата кожи (клеток волосяного фолликула, сальных и апокриновых желез). Среди ново­образований придатков кожи выделяют доброкачественные и злокачественные новообразования с наследственным и спорадическим происхождением [1].

Визуальная диагностика опухолей придатков кожи сложна, т. к. клинические проявления многих новообразований придатков кожи схожи (часто это полушаровидные папулы размером от 0,1 до 0,5 см и более, плотноэластической консистенции, телесного или розоватого цвета, располагающиеся на коже туловища, лица, волосистой части головы). Дерматоскопическая картина также может вызывать диагностические сложности и варьировать в зависимости от локализации, размера, строения и клеточного состава конкретного новообразования. Поэтому основой диагностики опухолей придатков кожи является гистология.

Классификация опухолей придатков кожи

Общепринятая классификация опухолей придатков кожи основана на происхождении и клеточном составе новообразований. Так, например, выделяют опухоли с эккриновым и апокриновым происхождением (порома, спир­аденома, цилиндрома, спираденоцилиндрома, сирингома и др.); опухоли с происхождением из волосяного фолликула (трихобластома, или трихоэпителиома, фиброэпителиома Пинкуса, пиломатрикома и др.); опухоли с происхождением из сальной железы (аденома сальной железы, стеатоцистома, или себоцистома, карцинома сальной железы и др.). Могут быть опухоли комбинированного происхождения (в одном новообразовании две и более линии дифференцировки клеток эккриновой и апокриновой желез, сальной железы, фолликулярного канала) [1, 2].

Опухоли придатков кожи могут возникать в любом месте тела, однако у некоторых новообразований есть излюбленные места локализации:

зона волосистой части головы: цилиндрома, сирингоцистаденома, сальножелезистый невус;

периорбитальная зона: апокриновая и эккриновая гидроцистома, сирингома, сальножелезистая карцинома;

центральная зона лица: трихофолликулома, трихо­эпителиома, трихолеммома, фиброфолликулома;

зона туловища: спираденома, эруптивные веллюсные кисты, болезнь Педжета на соске;

зона конечностей: эккринная порома, злокачественная эккринная порома и др.

Новообразования придатков кожи могут быть ассоциированы с наследственными синдромами: синдромом Каудена (множественные трихолеммомы и карциномы легких, щитовидной железы), синдромом Гарднера (множественные эпидермоидные кисты, остеомы, полипоз кишечника), синдромом Мюира — Торре (аденомы, эпителиомы и карциномы сальных желез или множественные керато­акантомы и висцеральные карциномы), синдромом Брука — Шпиглера (цилиндромы, спираденомы и трихоэпителиомы, злокачественные новообразования слюнной железы) [3].

Синдром Брука — Шпиглера

Синдром Брука — Шпиглера — это аутосомно-доминантно наследуемый синдром с различной пенетрантностью гена, проявляющийся развитием множественных новообразований придатков кожи: спираденом, цилиндром, спираденоцилиндром и трихоэпителиом. Впервые этот синдром был описан Ancell в 1842 г., однако Brooke в 1892-м и Spiegler в 1899-м, обследовав множественные микроскопические препараты новообразований, способствовали
изучению этого синдрома.

Известен ген, патогенетически ответственный за развитие этого заболевания. Мутации гена CYLD (cylindromatosis gene) в хромосоме 16q12-q13 обнаруживают у 80–85% пациентов с классическим фенотипом синдрома Брука — Шпиглера [4].

Данные морфологических исследований по частоте встречаемости новообразований при синдроме Брука — Шпиглера расходятся. Традиционно считалось, что большинство новообразований у этих пациентов относятся к цилиндромам, однако исследование D.V. Kazakov et al. продемонстрировало, что спираденомы и спираденоцилиндромы у пациентов с синдромом Брука — Шпиглера встречаются чаще [5].

Описаны фенотипические варианты синдрома с мутациями в гене CYLD: синдром множественных семейных трихоэпителиом (множественные трихоэпителиомы без цилиндром, спираденом и др.), семейный цилиндроматоз (множественные цилиндромы на волосистой части головы — «тюрбанная опухоль»); встречаются редкие случаи множественных спираденом или спираденоцилиндром без других новообразований придатков кожи.

Доказано, что различные фенотипические варианты типа и количества новообразований придатков кожи возможны внутри одной семьи [6].

Известны спорадические случаи спираденом, цилиндром и трихоэпителиом, гистологически идентичных новообразованиям при синдроме Брука — Шпиглера, однако при синдроме могут выявляться в одном биоптате несколько разных типов новообразований, т. е. появляются «гибридные» новообразования в одном очаге.

Например, тщательное гистологическое изучение трихоэпителиомы, удаленной у пациента с фенотипом множественных семейных трихоэпителиом, выявило области с гистологическими проявлениями спираденомы, цилиндромы и спираденоцилиндромы. Таким образом, синдром Брука — Шпиглера демонстрирует морфологическую близость этих трех новообразований и свидетельствует об их развитии из пилосебационного аппарата кожи [7].

Клиническая картина классической формы синдрома Брука — Шпиглера представлена множественными новообразованиями придатков кожи, чаще наблюдают от 10 до 30 опухолей разного размера — от 0,2 до 3 см и более, локализующихся на коже головы и шеи, чаще — в области скальпа, лица, периаурикулярных областей, реже — на коже туловища. Новообразования начинают возникать в детском возрасте или в период полового созревания, медленно растут и появляются в течение всей жизни. Тяжелые варианты с множественными новообразованиями, обезображивающими и покрывающими большие площади кожного покрова, редки. В литературе есть описание единичного случая огромного количества новообразований (более 1400) [8].

У пациентов с вовлечением кожи в области волосистой части головы, лба чаще выявляются цилиндромы, спир­аденомы, спираденоцилиндромы. Клинически цилиндромы и спираденомы похожи: это полушаровидные гладкие папулы розового, синеватого или телесного цвета, плотноэластической консистенции, размером от 0,5 до 3 см, часто с сосудами на поверхности. Дерматоскопически определяются бесструктурные области розоватого, розовато-синего цвета, с древовидными сосудами, при поляризации наблюдаются структуры по типу хризалид [9].

Кроме этого, при классическом фенотипе синдрома Брука — Шпиглера часто отмечаются симметричные небольшие (от 0,2 до 1 см) телесного или розоватого цвета новообразования, располагающиеся в носогубных складках, периаурикулярных областях, морфологически они соответствуют трихоэпителиомам.

Дерматоскопически трихоэпителиомы включают милиумподобные структуры, белого или розового цвета бесструктурные области, более крупные элементы могут содержать древовидные сосуды [9].

Отдельно выделяют неполный фенотипический вариант синдрома Брука — Шпиглера — синдром множественных семейных трихоэпителиом, который клинически проявляется только множественными трихоэпителиомами. При распространенном процессе обнаруживают Х-образное распределение (поражение от носогубных складок до внутренней части бровей), в височных и периаурикулярных областях. Описаны тяжелые обезображивающие варианты синдрома множественных семейных трихоэпителиом с наличием более сотни новообразований, с поражением век, нарушением зрения, поражением слухового прохода, потерей слуха.

У 5–10% пациентов с синдромом Брука — Шпиглера возможна злокачественная трансформация новообразований придатков кожи, чаще — в базальноклеточный рак. Быстрый рост новообразования, его изъязвление могут свидетельствовать о злокачественном перерождении.

Менее чем у 1% пациентов с синдромом Брука — Шпиглера возникает поражение слюнных желез (чаще поражаются крупные околоушные железы, реже — подчелюстные и мелкие слюнные железы), еще более редко регистрируют опухоли молочных желез (цилиндромы). Поражение слюнных желез чаще встречается в группе пациентов старше
40 лет, в большинстве случаев поражение возникает в околоушной железе, оно может быть односторонним или симметричным [10].

Клиническое наблюдение

Пациентка Н., 39 лет, обратилась с жалобами на высыпания на коже лица и в затылочной области. Первые элементы сыпи появились в подростковом возрасте, более 20 лет назад. Постепенно количество высыпаний увеличивалось, отмечался прогрессирующий рост отдельных элементов. Неоднократно обращалась в медицинские учреждения, в которых проводилось удаление новообразований, в большинстве случаев без гистологического заключения. В 2013 г. на основании клинической картины установлен диагноз: множественные трихоэпителиомы. Проведено иссечение новообразования в области лба. Медицинская документация утеряна, со слов пациентки, морфологически биопсийный материал был определен как спираденома.

Из анамнеза известно, что подобные высыпания присутствуют у сестры и матери пациентки, а также наблюдались у деда и сестры деда по материнской линии.

Status localis: у пациентки множественные высыпания в области лба, переносицы, симметрично в носогубных складках, у медиальной поверхности бровей, перед ушной раковиной (рис. 1).

Высыпания на лице представлены мономорфными полушаровидными, телесного цвета папулами, с гладкой блестящей поверхностью, плотноэластической консистенции, размером от 1 до 3 мм в диаметре. При дерматоскопии: новообразования розовые, гомогенного паттерна с множественными милиумподобными структурами, ветвящимися сосудами (рис. 2).

На коже спины элементы розового цвета, с гладкой поверхностью, плотной консистенции, размером до 4 мм. При дерматоскопии: розовато-голубоватые бесструктурные образования. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Произведена панч-биопсия двух новообразований в области спины и двух новообразований на лице. Гистологическое заключение: экринная спираденома, трихо­эпителиома.

Осмотрена и опрошена мать пациентки Н. — пациентка А., 58 лет. Кожный процесс носит хронический распространенный характер. Представлен папулами и узлами на коже лица, волосистой части головы, спины.

На спине и волосистой части головы множественные розового цвета узловые образования диаметром до 1,5 см, полушаровидные, с гладкой поверхностью, плотноэластичной консистенции (рис. 3).

В околоушных областях, на коже лба (рис. 4А, В) — множественные полушаровидные папулы бледно-розового и телесного цвета диаметром до 3 мм. Кроме этого, на коже лба (рис. 4В) имеются множество мелких и 3 крупных, до 1 см, узловых образования розового и розовато-голубого цвета. Периферические лимфоузлы и слюнные железы не увеличены.

Пациентка отмечает дебют заболевания в подростковом возрасте, когда впервые появились высыпания на коже волосистой части головы. С течением времени возникали новые высыпания, увеличивались существующие. Неоднократно с 2003 г. обращалась к онкологу по месту жительства. Клинически выставлялись различные диагнозы: фибропапилломы, базальноклеточный рак. Пациентка от оперативного лечения отказывалась. В 2008 г. обратилась с жалобами на опухоли спины. Проведено амбулаторное хирургическое иссечение 4 новообразований спины. Гистологическое исследование: во всех биоптатах опухоли потовых желез обнаружена эккринная спираденома с мультицентрическим ростом.

В 2019 г. появилось новообразование розовато-голубого цвета на лбу (см. рис. 4В), которое было исследовано дерматоскопически (рис. 4С), а затем удалено для гистологического исследования. Дерматоскопически виден древовидный сосуд, бесструктурные области серо-голубого и розового цвета, кристаллические структуры. Гистологическое заключение: эккринная спираденома.

Проведено ультразвуковое исследование слюнных желез: подчелюстные, околоушные и подъязычные слюнные железы не увеличены, однородной структуры.

Диагноз «cиндром Брука — Шпиглера» установлен на основании жалоб, анамнеза, осмотра и гистологического исследования.

Заключение

Новообразования кожи являются частым поводом для обращения пациентов на консультацию к дерматологу, косметологу, онкологу. В большинстве случаев эти новообразования оказываются доброкачественными меланоцитарными или эпидермальными опухолями кожи. Опухоли придатков кожи встречаются более редко,
их клинические проявления мало знакомы врачам, чаще остаются недиагностированными или определяются неверно как кератома, папиллома, дермальный невус, фиброма и др. При отсутствии необходимых знаний обнаружение злокачественных новообразований кожи затруднено, увеличивается риск фатальных диагностических ошибок. Необходимо заподозрить злокачественное новообразование придатков кожи, если опухоль неоднородна по цвету, имеет неровные инфильтрированные края, плотную консистенцию, изъязвлена. Врачам необходимо помнить клинические особенности новообразований придатков желез, часть из которых имеют характерные места локализации и клиническую картину, а для некоторых, в т. ч. злокачественных новообразований придатков кожи, основой диагностики является гистологическое исследование.