Клинико-эндоскопические особенности и проблемы лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших перфорацию язвы

Л.А. Любская, И.Ю. Колесникова, Ю.В. Григорьева
Тверская государственная медицинская академия Минздрава России

Резюме

Цель исследования. Сопоставление клинико-эндоскопических данных, результатов стандартной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) с перфорацией язвы в анамнезе и без таковой. Материалы и методы. Обследовали 113 больных ЯБДК в фазе рецидива, в 1-ю группу вошел 61 пациент с неосложненным течением ЯБДК, во 2-ю — 52 больных с перфорацией язвы в анамнезе. Помимо клинического обследования выполняли эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), суточную рН-метрию. При контрольных ЭГДС оценивали рубцевание язвы.

Результаты. При неосложненной ЯБДК у 75% больных наблюдался классический болевой синдром, а у пациентов, перенесших перфорацию, боли были слабее, более обширные, не связанные с едой. Снижение аппетита существенно чаще (35%) встречалось при осложненном течении заболевания. При ЭГДС осложненное течение сопровождалось значительно большей частотой выявления эрозивного эзофагита (20%), гастрита (52%), дуоденита (25%), множественных язв (28%), более крупных размеров язв. У 35% пациентов, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, регистрировался недостаточный антисекреторный эффект стандартных доз омепразола, что сопровождалось увеличением сроков рубцевания язвы в среднем на 1,2 дня.

Заключение. Для больных ЯБДК с перфорацией язвы в анамнезе характерны менее выраженные, более разлитые и не связанные с пищей боли, эрозивные повреждения пищевода и гастродуоденальной зоны, множественные язвенные дефекты, более крупные размеры язвы, чем при неосложненном течении заболевания, а также резистентность в 1/3 случаев к стандартным дозам омепразола, замедленное рубцевание язвы.

Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, перфорация, антисекреторная терапия, суточная рН-метрия.

Сведения об авторах:

Контактная информация:

Любская Любовь Александровна — асп. каф. госпитальной терапии; e-mail: lubаwа32@mаil.ru

Внедрение в широкую клиническую практику мощных антисекреторных препаратов, ингибиторов протонного насоса и антибактериальной терапии с целью эрадикации Helicobacter pylori позволили существенно улучшить как самочувствие, так и прогноз течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Вместе с тем частота развития острых деструктивных осложнений ЯБДК (кровотечение, перфорация) сохраняется на стабильном уровне [1, 2]. Кроме того, недостаточно изученной проблемой является лечение больных ЯБДК в отсутствие H. pylori (НР-негативной), поскольку почти 50% больных с перфорацией язвы исходно являются НР-негативными [1]. Существующие клинические рекомендации едины для пациентов с осложненным и доброкачественным течением ЯБДК [3], однако известно, что пациенты с осложненным течением более торпидны к стандартной противоязвенной терапии [4].

В связи с этим целью исследования явилось сопоставление клинико-эндоскопических данных, а также результатов стандартной терапии у больных ЯБДК, перенесших перфорацию язвы в анамнезе, и без таковой.

Материалы и методы

Обследовали 113 больных (104 мужчин, 9 женщин; средний возраст 36,5±2,6 года) с ЯБДК в фазе рецидива, подтвержденной эндоскопически. Пациентов разделили на 2 группы. В 1-ю включен 61 пациент (56 мужчин, 5 женщин; средний возраст 34±1,9 года) с неосложненным течением ЯБДК; критерии включения: язвенный анамнез не менее 1 года, отсутствие любых осложнений ЯБДК. Во 2-ю группу вошли 52 больных (48 мужчин, 4 женщины; средний возраст 37±2,5 года; р>0,05) с перфорацией язвы в анамнезе; критерии включения; время, прошедшее с момента перфорации (не менее 1 года), отсутствие любых хирургических вмешательств (кроме ушивания язвы) в анамнезе. Все больные получали стандартную противоязвенную терапию (генерики омепразола, 40 мг/сут; НР-позитивные — эрадикационную схему, наиболее часто — флемоксин, 2000 мг/сут и кларитромицин, 1000 мг/сут, на протяжении 10 дней).

Всем больным выполняли клинико-инструментальное обследование. Проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с гистологическим исследованием для выявления H. pylori, дыхательный уреазный тест. Изучали данные суточного интрагастрального мониторирования рН с использованием аппарата Гастроскан-24 (НПП «Исток-Система», Московская область, г. Фрязино) на 5-й день стандартной терапии [5]. Оценивали средний рН, продолжительность времени с рН >3,0, 4,0 и 5,0. Критерием достаточного подавления кислотопродукции считали достижение рН >3,0 в течение не менее 75% времени суток [5, 6]. В случае выявления по данным суточной рН-метрии недостаточного подавления кислотопродукции на фоне лечения дозу омепразола увеличивали до 60 мг.

На 14-й день лечения выполняли ЭГДС с оценкой динамики язвенного дефекта. В случае сохранения язвы повторные эндоскопические исследования выполняли каждые 7 дней до полного рубцевания дефекта.

Полученные данные подвергали статистической обработке при помощи компьютерных программ Statistica 5.0 for Windows, Excel for Windows XP Professional. Рассчитывали параметрические критерии — среднее (М), стандартная ошибка (m) и непараметрические — критерий χ2. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Болевой и диспепсический синдромы у пациентов с неосложненной ЯБДК и имеющих перфорацию язвы в анамнезе в значительной степени различались (табл. 1). В 1-й группе клинические проявления ЯБДК были по преимуществу «классическими» — у большинства пациентов «голодные» боли в эпигастрии сочетались с изжогой и нормальным или повышенным аппетитом. Напротив, у больных, перенесших перфорацию язвы, помимо болей в эпигастрии, в 13% случаев отмечались боли в мезогастрии, в 12% случаев боли отсутствовали, а у 50% были «атипичными» — у 38% после приема пищи, у 15% без связи с едой.

Таблица 1. Данные анамнеза больных, перенесших перфорацию язвы ДПК и без таковой

Примечание. Здесь и в табл. 2 данные представлены в виде абсолютного числа больных (%) или М± m. * — различие между вариантами течения ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р <0,05; χ2<0,05). ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Складывается впечатление, что боли после перфорации язвы лишь отчасти обусловлены основным заболеванием, при этом существенная доля болевых ощущений связана с развитием спаечного процесса после хирургического вмешательства (ушивание язвы). В обеих группах интенсивность болевого синдрома наиболее часто расценивалась пациентами как умеренная (36—44%), однако в 1-й группе 1/3 больных считали боли интенсивными, тогда как во 2-й группе почти 50% характеризовали болевой синдром как слабый или отсутствующий. Тошнота и изжога представлены в обеих группах в близких пропорциях. Привлекало внимание различие между группами по частоте выявления такого симптома, как снижение аппетита. Если при неосложненном течении ухудшение аппетита отмечали лишь 5% пациентов, то при осложненном течении — 1/3 больных. Таким образом, у пациентов с ушиванием перфоративной язвы в анамнезе клинические проявления заболевания существенно отличались от таковых при неосложненном течении заболевания. Вместо ярко выраженных, умеренных и интенсивных «голодных» болей в эпигастрии в сочетании с изжогой, нормальным или повышенным аппетитом пациентов с осложненным течением ЯБДК беспокоили слабые или умеренные боли в эпи- и мезогастрии, без «голодных» болей, с характерными особенностями спаечных болей, нередко болевой синдром отсутствовал. Характерным было и сочетание типичной гиперацидной жалобы, изжоги, снижение аппетита.

Кроме того, у пациентов с ЯБДК и перфорацией язвы в анамнезе зарегистрирована сходная частота рецидивов и большая продолжительность последних по сравнении с таковыми у больных с неосложненным течением заболевания.

При эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта (табл. 2) поражение слизистой оболочки (СО) пищевода у больных 2-й группы встречалось существенно чаще, чем в 1-й группе, хотя частота выявления недостаточности кардии была достоверно выше в группе больных с неосложненным течением ЯБДК. При этом катаральный эзофагит в группе с осложненным течением регистрировался в 2 раза, а эрозивный эзофагит — почти в 3 раза чаще, чем у пациентов с доброкачественным течением заболевания. Эрозивный гастрит и дуоденит (плоские эрозии) в группе пациентов с перфорацией в анамнезе выявлялись достоверно чаще, чем при неосложненном течении ЯБДК. Кроме того, при осложненном течении ЯБДК чаще отмечались множественные язвенные дефекты СО, тогда как при неосложненном — одиночные. У больных с перфорацией в анамнезе достоверно чаще выявлялась локализация язвы на задней стенке луковицы ДПК. Частота выявления ДГР при ЭГДС была значимо выше в группе больных с неосложненным течением ЯБДК.

Таблица 2. Эндоскопическая картина у больных, перенесших перфорацию язвы ДПК, и без таковой

Примечание. ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; ДГР — дуоденогастральный рефлюкс.

На фоне антисекреторной терапии (табл. 3) отмечено снижение кислотности в теле желудка. рН в теле желудка как в среднем за сутки, так и в дневные и ночные часы были достаточно высокими в обеих группах. Несмотря на то что продолжительность времени с рН >4,0 и 5,0 была во 2-й группе значимо ниже, чем в 1-й, формально это не должно было иметь значения. В среднем в обеих группах время с рН >3,0 от суток превышало 75%, а время с рН >5,0 — 42%, что является соответственно предикторами своевременного рубцевания язвы и успешной эрадикации Н. pylori. Однако при индивидуальной оценке достаточный эффект антисекреторной терапии (рН >3,0 75% времени суток и более) отмечен у 52 (86%) больных с неосложненным течением ЯБДК и только у 34 (65%; р<0,05) с перфорацией в анамнезе. Это позволило прогнозировать более низкий эффект стандартной противоязвенной терапии во 2-й группе, даже при условии коррекции дозы омепразола.

Таблица 3. Выраженность антисекреторного эффекта омепразола у больных с различным течением ЯБДК (M±m)

Примечание. * — различие между вариантами течения ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

При контрольной ЭГДС через 14 дней рубцевание язвы достигнуто у 56 (92%) больных ЯБДК с неосложнен ным течением и у 39 (76%; р<0,05) при осложненном течении. После контрольной ЭГДС в отсутствие рубцевания все больные получали омепразол 60 мг/сут. При последующей эндоскопии через 7 дней зарегистрировано рубцевание язвенного дефекта у всех больных с неосложненным течением ЯБДК и у 9 (17%) больных с перфорацией в анамнезе. При этом у 4 (7,7%) пациентов 2-й группы сохранялись язвенные дефекты. Через 14 дней от первой контрольной эндоскопии у всех больных достигнуто рубцевание язвы. Следовательно, сроки рубцевания в 1-й группе составили в среднем 14,6±0,23 дня, а во 2-й — 15,8±0,24 дня (р<0,05).

Таким образом, несмотря на достаточную в среднем эффективность антисекреторной терапии, у 1/3 пациентов с перфорацией язвы в анамнезе подавление кислотопродукции при использовании стандартных доз омепразола было неадекватным. При неосложненном течении неэффективность стандартной дозы выявлялась существенно реже — только у 14% больных. Это сопровождалось статистически значимым увеличением длительности рубцевания язвенного дефекта во 2-й группе. Очевидно, пациенты с осложненным течением ЯБДК нуждаются в превентивном назначении более высоких доз омепразола.

Представляется интересным обсудить и соотношение особенностей болевого синдрома, данных эндоскопического обследования, эффективности стандартной антисекреторной терапии и частоты/длительности рецидивов при неосложненном течении ЯБДК и при анамнестических указаниях на перенесенную перфорацию. Можно предположить, что невысокая интенсивность болевого синдрома, менее выраженная связь с приемом пищи и разлитая, неопределенной локализации болей приводят к более редкому и позднему обращению пациентов с осложненным течением ЯБДК к врачу. С одной стороны, это служит причиной сопоставимой частоты регистрации рецидива ЯБДК (вероятно, у больных после перфорации рецидивы более частые) при значимо больших размерах язвенного дефекта, с другой, — более крупный язвенный дефект в сочетании с меньшей чувствительностью к стандартным дозам омепразола сопровождается увеличением сроков рубцевания язвы.

Все изложенное позволяет сделать вывод, что пациенты с перфорацией язвы ДПК в анамнезе имеют выраженные клинико-патогенетические особенности по сравнению с больными с неосложненным течением заболевания; это следует учитывать при диагностике и лечении больных данной категории.

Заключение

Для больных ЯБДК с перфорацией язвы в анамнезе характерны боли менее выраженные, более разлитые и менее связанные с пищей, чем при неосложненном течении заболевания.

При осложненном течении ЯБДК значимо чаще выявляются эрозивные повреждения пищевода и гастродуоденальной зоны, множественные язвенные дефекты, более крупные размеры язвы, чем при неосложненном течении.

У 1/3 пациентов, перенесших перфорацию язвы ДПК, регистрируется недостаточный антисекреторный эффект стандартных доз омепразола, что сопровождается увеличением сроков рубцевания язвы.

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru