Рис. 1. Частота клинических симптомов у больных язвенной болезнью желудка в зависимости от присоединения условно-патогенных грибов * р<0,0001; ** р=0,008

Рис. 2. Частота локализации язвенных дефектов у больных язвенной болезнью желудка в зависимости от присоединения условно-патогенных грибов * р=0,02; ** р<0,0001

Особенностей по давности заболевания, частоте рецидивирования, длительности наблюдавшегося обострения у больных ЯБЖ, осложненной присоединением УПГ, не выявлено. Язвенные дефекты в теле желудка в этой группе локализовались в 79,6% случаев, в группе сравнения – в 53,0% (OR 4,7; 95% CI 2,02–10,97; p<0,0001). Достоверно реже выявлялись УПГ при локализации дефекта в пилороантральном отделе, особенно в пилорическом – 1,9% против 19,3% (OR 0,08; 95% CI 0,01–0,61; р=0,02) – рис. 2.

Различий между группами по количеству язвенных дефектов не найдено. Обнаружена взаимосвязь между размерами язв и наличием грибковой флоры. При дефектах более 1,0 см вероятность присоединения грибковой инфекции возрастает (95% CI 3,14–14,18; р<0,0001). Особенно четко это прослеживается при наличии язвенного дефекта более 2,5 см (OR 7,0, 95% CI 2,67–18,33; р<0,0001). В то же время риск присоединения УПГ значительно уменьшается при язвах менее 1,0 см (OR 0,2; 95% CI 0,09– 0,40; р<0,0001) – рис. 3.

Рис. 3. Частота размеров язвенных дефектов у больных язвенной болезнью желудка в зависимости от присоединения условно-патогенных грибов * р<0,0001; ** р=0,04

Таким образом, увеличение размеров язвенного дефекта ассоциировано с повышенной вероятностью обнаружения УПГ при ЯБЖ, что согласуется с результатами, полученными другими авторами [1, 13].

По данным литературы [1, 9], средняя глубина язв составляет 5–20 мм, в разных участках она может быть неодинаковой и не всегда точно установленной, в связи с чем определение «глубокого» язвенного дефекта носит субъективный характер. При эндоскопическом исследовании глубокие язвы отмечены в 58,8% в основной группе и лишь в 24,8% в группе сравнения (р<0,0001). Доказано, что риск присоединения грибковой инфекции при глубоких язвенных дефектах выше в 4,3 раза (95% CI 2,13–8,85; р<0,0001).

Подтвержденные морфологически атрофические изменения СО желудка у пациентов с язвенной болезнью, осложненной присоединением УПГ, выявлялись достоверно чаще, чем в группе сравнения (OR 3,17; 95% CI 1,01–9,12; р=0,03). Чаще обнаруживалась контаминация грибами язвенных дефектов и при наличии пилорической метаплазии в теле желудка (OR 9,17; 95% CI 2,44–34,43; р<0,0001) – табл. 2.

Существенное влияние на состав микрофлоры ЖКТ оказывает кислотность желудочного сока, а гипохлоргидрию относят к одному из местных факторов риска грибкового поражения [7, 12, 15].

Полученные нами результаты выявили повышенный риск присоединения грибковой микрофлоры при снижении кислотопродуцирующей способности желудка (OR 3,86; 95% CI 0,67–22,1; р<0,0001). При анализе взаимосвязи показателей кислотообразования и грибковой контаминации язвенных дефектов выявлена умеренная отрицательная корреляция между наличием УПГ и сохраненной повышенной кислотностью желудочного сока (r= –0,291; р=0,001).

При оценке клинико-биохимических показателей крови у пациентов основной группы отмечено снижение уровня сывороточного белка менее 65 г/л в 13,6% случаев против 5,3% в группе сравнения (OR 1,09; 95% CI 1,01–1,14; р=0,02). Анемия разного гене-за (уровень гемоглобина менее 120 г/л для женщин и менее 130 г/л для мужчин) достоверно чаще наблюдалась в основной группе – 52,9% и 31,7% соответственно (OR 2,81; 95% CI 1,41–5,63; р=0,003), что нашло подтверждение в данных литературы [9, 12, 16].

Проблема геликобактериоза относится к важнейшим вопросам современной гастроэнтерологии. В ряде работ показано, что амоксициллин и кларитромицин, применяемые в эрадикационных схемах, вызывают возрастание колонизации ЖКТ Candida albicans и должны осторожно использоваться у пациентов с высоким риском развития кандидоза [2, 18, 20].

В проведенном исследовании ЯБЖ, ассоциированная с H. pylori, диагностирована у 64,3% больных основной группы и у 66,6% в группе сравнения (р>0,05). Из анамнеза выяснено, что до поступления в стационар эрадикация микроорганизма осуществлялась у 35,7% пациентов с ЯБЖ, осложненной присоединением условно-патогенных грибов, и у 50% больных без микотической инфекции (р>0,05). Таким образом, нами не выявлено связи имеющейся грибковой инфекции с пилорическим геликобактером и проведенной ранее эрадикацией. Не обнаружено также взаимосвязи присоединения грибковой инфекции к язвенным дефектам при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов. Частота ЯБЖ, ассоциированной с их приемом, достоверно не различалась и составила в основной группе 9,8%, в группе сравнения 7,0% (р>0,05).

В основе регуляции иммунного ответа при всех формах кандидоза лежит деятельность Т-лимфоцитов. Рядом авторов отмечено, что преобладание Th1 или Th2 типов зависит от длительности течения инфекции и массы инфицирующих клеток [6, 17]. В нашем исследовании было установлено наличие абсолютной Т-клеточной недостаточности у 33% пациентов основной группы и у 16,6% в группе сравнения (р<0,05). Т-клеточная относительная недостаточность отмечена у 33% больных с УПГ и у 8,3% без грибов (р<0,05).

Таблица 2. Взаимосвязь между морфологической картиной слизистой оболочки желудка и присоединением условно-патогенных грибов у пациентов с язвенной болезнью желудка

Рис. 4. Местные факторы, ассоциированные с повышенным риском присоединения грибковой инфекции к язвенным дефектам желудка (OR с 95% CI, результаты унивариантного логистического регрессионного анализа)

Рис. 5. Общие факторы, ассоциированные с повышенным риском присоединения грибковой инфекции к язвенным дефектам желудка (OR с 95% CI, результаты унивариантного логистического регрессионного анализа)

Нами не найдено статистически достоверных различий при анализе большинства показателей иммунного статуса по частоте его отклонений в обеих группах. Возможно, это связано с тем, что все случаи представляли неинвазивную форму микоза, а многие исследования посвящены генерализованным, инвазивным формам. Нарушение иммунологической регуляции при локальных формах грибковой инфекции является важным, но не ведущим звеном патогенеза заболевания.

Итак, нами выявлены общие и местные факторы риска присоединения УПГ к язвенным дефектам желудка (рис. 4 и 5). При наличии этих факторов у пациентов повышается вероятность осложнения ЯБЖ присоединением УПГ и таких лиц следует относить к группе риска. Им должно быть проведено целенаправленное обследование на наличие грибковой инфекции с обязательным взятием мазка-отпечатка из дна язвы.

Выводы

1. Частота язвенной болезни желудка, осложненной присоединением условно-патогенных грибов, составляет 6,4% среди больных с данной патологией, при этом преобладают мицелярные (вегетирующие) неинвазивные формы (95,2%) грибковой инфекции.
2. Дефекты слизистой оболочки желудка при язвенной болезни, осложненной присоединением условно-патогенных грибов, ассоциированы с большей их глубиной и размерами.
3. К местным факторам, ассоциированным с грибковой инфекцией язвенных дефектов, относятся: пилорическая метаплазия в теле желудка, локализация язвенного дефекта в теле желудка, снижение кислотообразующей функции желудка, атрофические изменения слизистой оболочки желудка.
4. К общим факторам, повышающим вероятность присоединения УПГ к язвенным дефектам СОЖ, относятся: значительное снижение массы тела, анемический синдром, снижение уровня общего белка сыворотки крови менее 65 г/л.

Список литературы

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М.: Триада-Х, 1998. – 483 с.
2. Баженов Л.Г. и др. Роль грибов рода Candida в микробиоценозе желудка при хеликобактериозе // Успехи мед. микологии. – 2003. – Т. 1. – С. 8–9.
3. Борисов Л.Б., Смирнова А.М. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. – М.: Медицина, 1994. – 528 с.
4. Бурова С.А. Современные представления о грибковой патологии пищеварительного тракта // Лечащий врач. – 2005. – № 6. – С. 52–56.
5. Веселов А.В. Ведение пациентов с кандидозом: обзор новых рекомендаций IDSA // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. – 2004. – Т. 6, № 2. – С. 168–185.
6. Лебедева Т.Н. Иммунитет при кандидозе (Обзор) // Пробл. мед. микологии. – 2004. – Т. 6, № 4. – С. 19–23.
7. Лесовой В.С., Липницкий А.В., Очкурова О.М. Микозы пищеварительного тракта (Обзор) // Пробл. мед. микологии. – 2004. – Т. 6, № 2. – С. 19–21.
8. Маев И.В., Бусарова Г.А. Кандидоз пищевода // Лечащий врач. – 2002. – № 6. – С. 44–50.
9. Майоров В.М., Сверчкова Т.С., Степанян Б.Г. Длительно незаживающие язвы желудка. – М.: Наука, 1992. – 70 с.
10. Митрофанов В.С. Системные антифунгальные препараты // Пробл. мед. микологии. – 2001. – Т. 3, № 2. – С. 6–14.
11. Рудмен Д. Оценка состояния питания (внутренние болезни): Пер. с англ. – М.: Медицина, 1993. – Т. 2. – С. 377–385.
12. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз: природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. – М.: Триада-Х, 2001. – 472 с.
13. Хмельницкий О.К. О кандидозе слизистых оболочек // Арх. патол. – 2000. – № 6. – С. 3–10.
14. Шевяков М.А. Диагностика и лечение кандидоза пищевода // Фарматека. – 2005. – № 7 (102). – С. 60–63.
15. Шевяков М.А. Диагностика и лечение кандидоза желудка // Пробл. мед. микологии. – 2002. – Т. 4, № 2. – С. 50.
16. Шевяков М.А. Стандартные подходы к диагностике и лечению кандидоза слизистых оболочек пищеварительного тракта // Пробл. мед. микологии. – 2000. – Т. 2, № 2. – С. 53.
17. David A.S. Diagnosis of fungal infections: current status // J. Antimicrob. Chemother. – 2002. – Vol. 49. – Р. 11–19.
18. Dromer J.E., Hector R.F. Enhanced immune responses in mice treated with penicillin-tetracycline or trimethoprim-sulfamethoxazole when colonized intragastrically with Candida albicans // Antimicrob. Agents Chemother. – 1987. – Vol. 31. – P. 691–697.
19. Kroschinsky F., Naumann R., Ehniger G. Candidiasis in cancer patients: Epidemiology, diagnosis, prophylaxis and therapy // Mycoses. – 1999. – Vol. 42 (suppl. 1). – P. 53–59.
20. Maraki S. et al. Prospective evaluation of the impact of amoxicillin, clarithromycin and their combination on human gastrointestinal colonization by Candida species // Chemotherapy. – 2001. – Vol. 47. – P. 215–218.
21. Meier R. Prevalence of malnutrition // Basics in clinical nutrition. – Prague: Galen, 1999. – Р. 10–21.
22. Minoli G. et al. A prospective study on Candida as a gastric opportunistic germ // Digestion. – 1982. – Vol. 25. – Р. 230–235.
23. MаcFie J. et al. Gut origin of sepsis: a prospective study investigating associations between bacterial translocation, gastric microflora, and septic morbidity // Gut. – 1999. – Vol. 45. – Р. 223–228.
24. Safdar N., Maki D.G. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, Enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile and Candida // Ann. Intern. Med. – 2002. – Vol. 136. – N 4. – P. 834–844.
25. Wu C., Wu S., Chen P. A prospective study of fungal infection of gastric ulcers: clinical significance and correlation with medical treatment // Gastrointest. Endosc. – 1995. – Vol. 42. – P. 56–58.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru