Информационное письмо Российского общества акушеров-гинекологов | Серов В.Н.

   Уважаемые коллеги!

    Данное информационное письмо посвящено новым тенденциям в поддержке оптимального нутриентного статуса в преконцепционный период, во время беременности как залог рождения здорового малыша, а также в период лактации для обеспечения полноценного грудного вскармливания младенца и нормального развития ребенка на первом году жизни.
    Данные фундаментальных и клинических исследований указывают на необходимость использования витаминно-минеральных комплексов (ВМК) для эффективной первичной профилактики любых пороков развития плода. Это регламентируется такими нормативными документами, как Стандарт медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности, приказ Минздрава России от 14.09.2006 № 662 «Об утверждении стандарта медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности», приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», ГОСТ 58040–2017 «Комплексы витаминно-минеральные» (приказ Росстандарта от 26.12.2017 № 2094-ст). Современные исследования свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов и микроэлементов среди беременных женщин во всех регионах Российской Федерации. Наиболее распространен среди беременных дефицит витаминов группы В (от 20 до 100% обследованных), аскорбиновой кислоты (от 13 до 64%), фолиевой кислоты (70%) и каротиноидов (от 25 до 94%). У подавляющего большинства обследованных (70–80%) наблюдается сочетанный дефицит трех и более витаминов, т. е. полигиповитаминозные состояния, независимо от возраста, времени года, места проживания и профессиональной принадлежности (рис. 1) [1–8]. Тревожным остается тот факт, что нехватка витаминов обнаруживается не только зимой и весной, но и в летне-осенний период. Последнее свидетельствует о формировании у большинства населения России крайне неблагоприятного круглогодичного («постоянного») типа гиповитаминоза.

    Дефицит витаминов ассоциирован с риском врожденных пороков развития, при этом, по данным С.В. Нагорневой и соавт. (2017), за период с 2013 по 2017 г. наметилась тенденция к увеличению числа пороков развития, обнаруживаемых в I триместре (табл. 1). За исследуемый период значительно выросла частота выявления в I триместре таких пороков, как хейлогнатопалатосхизис, полидактилия, редукционные пороки конечностей [9].

    В связи с высокой распространенностью гиповитаминозов и недостатка минералов в российской популяции для обеспечения потребности организма матери и плода в микронутриентах необходимо назначение оптимальных по своему составу ВМК.
    Результаты крупномасштабных интервенционных исследований ВМК показали, что сочетание адекватной дозы фолиевой кислоты (800 мкг в одной таблетке), витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, витамина А и цинка повышает эффективность профилактики многих видов врожденных пороков развития (ВПР) (до 90%) по сравнению с монопрепаратами фолиевой кислоты (70%) [10, 11].
Авторы Кокрейновского обзора 2015 г., который включил данные 17 контролируемых исследований с участием более 137 тыс. женщин, отметили высокую эффективность применения ВМК, содержащих фолиевую кислоту и железо, при приеме во время беременности: снижение рисков рождения ребенка с дефицитом веса на 12%, гипотрофии новорожденного на 10%, мертворождения на 9% [12].
    ВМК показаны как здоровым беременным женщинам, так и женщинам с отягощенным анамнезом для профилактики осложнений. Назначение ВМК в прегравидарный период и во время беременности необходимо для восполнения дефицита микронутриентов, который может сказаться на здоровье женщины, ее будущего ребенка и даже последующих поколений, поскольку микронутриенты оказывают ключевое воздействие на генетические процессы, деление клеток, развитие органов и тканей. Следует принимать во внимание также и то, что витамины и минералы участвуют в метаболических процессах совместно, обеспечивая синергичное действие. Так, например, в фолатном обмене помимо фолиевой кислоты участвуют витамины В2, В6, В12, никотиновая кислота [13]. Нарушение фолатного цикла приводит к накоплению гомоцистеина в клетках и повышению общего уровня гомоцистеина в плазме, что оказывает выраженное токсическое, атерогенное и тромбофилическое действие и тем самым обусловливает повышенный риск развития ряда патологических процессов [14–16]:
    осложнения беременности (плацентарная недостаточность, преждевременная    отслойка нормально расположенной плаценты, преэклампсия);
    дефекты развития плода (незаращение нервной трубки, анэнцефалии, деформации лицевого скелета);
    антенатальная гибель плода;
эктопия хрусталика;
    остеопороз;
    канцерогенез (колоректальная аденома, рак молочной железы и яичника);
    усиление побочных эффектов при химиотерапии;
    сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, атеросклероз, атеротромбоз).
    Недостаток железа — самый распространенный из дефицитов микронутриентов у беременных — ведет к развитию железодефицитной анемии (ЖДА) и нарушениям в развитии плода (низкий вес). Около 81% женщин в I триместре беременности имеют железодефицитное состояние, использование ВМК с железом обеспечит достаточный запас железа и в дальнейшем профилактику развития железодефицитной анемии. В I триместре достаточная доза железа в составе ВМК — 14 мг, в II и III триместрах, когда потребность значительно увеличивается, — 30–60 мг/сут. Распространенность ЖДА в мире составляет 42% [17], в России — 40% [18]. Российское общество акушеров-гинекологов рекомендует прием 60 мг железа в составе ВМК для профилактики железодефицитных состояний всем беременным [13]. Компенсация железодефицита с помощью ВМК длится достаточно долго. Поэтому профилактический прием железосодержащих препаратов целесообразно начинать за несколько недель до планируемого зачатия. Доказано, что применение железа в составе ВМК ассоциировано со снижением риска железодефицитной анемии беременных на 70% [19].
    Недостаток йода во время беременности является фактором риска развития кретинизма у ребенка и зоба у роженицы. Большинство женщин репродуктивного возраста в РФ проживают в йододефицитных регионах, и компенсация дефицита йода — обязательное условие нормальных родов. Потребление беременными 200 мкг/сут йода дополнительно к рациону питания нормализует уровень йода в организме и ликвидирует опасность йододефицита как для матери, так и для плода [20, 21].
    Современное многообразие ВМК затрудняет выбор препарата. Среди наиболее сбалансированных и адаптированных комплексов можно выделить Элевит^®. Препараты бренда Элевит^® присутствуют на рынке с 1984 г., применяются в 30 странах мира. Их активные ингредиенты являются эссенциальными нутриентами, необходимыми для ежедневного потребления. Дозы витаминов находятся в пределах безопасных ежедневных доз для беременных и кормящих женщин. Элевит^® Пронаталь — единственный из представленных на российском рынке препаратов располагает данными крупного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, доказавшего его способность снижать частоту возникновения пороков развития.
На этапе планирования беременности и в I три-

местре беременности (до 13 нед.) для правильного формирования органов и систем ребенка, профилактики железодефицитного состояния женщине рекомендовано применение комплекса Элевит^® Планирование и I триместр, который имеет в составе 400 мкг фолатов в виде чистого метафолина, йод, железо и витамин D. Метафолин — синтетическое производное, кальциевая соль 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты. Метафолин имеет ряд преимуществ, к которым в первую очередь относятся: высокая биологическая активность, обусловленная включением в фолатный обмен без предшествующих метаболических превращений, и эффективная реализация фолатного обмена даже при генетически обусловленных его нарушениях, в частности при неблагоприятных вариантах полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы. Метафолин обладает оптимальной биодоступностью и обусловливает значительно более высокий уровень содержания фолатов в эритроцитах крови [22]. Метафолин в составе Элевит^® Планирование и I триместр способствует снижению уровня гомоцистеина, за счет чего восстанавливает чувствительность рецепторов к инсулину и функцию инсулиновых рецепторов [23]. Это подтверждают данные метаанализа 29 рандомизированных контролируемых исследований с участием 22 250 человек, у которых оценивали влияние фолата отдельно или в сочетании с другими витаминами группы В на уровень глюкозы, инсулина, гомеостаза. Показано, что фолаты способствуют снижению инсулинорезистентности и улучшают показатели обмена глюкозы [24]. Акушеру-гинекологу необходимо помнить, что фолаты в составе ВМК предпочтительней в виде чистого метафолина, т. к. 400 мкг метафолина усваивается на 100%, в отличие от комбинации 200 мкг ФК+ 200 мкг метафолина, которая не всегда может обеспечить полное усвоение фолатов (68% при гомозиготном полиморфизме гена МТГФР, 83% при гетерозиготном полиморфизме гена МТГФР) [25]. Элевит^® Планирование и I триместр способствует поддержанию оптимального уровня витамина D во время беременности, показано, что при адекватном D-витаминном статусе на 15% повышается успех имплантации эмбриона [26], снижается риск прерывания бере-
менности.
    В период II–III триместров беременности (c 13 нед. беременности и до родов) Элевит® Пронаталь можно рассматривать как универсальный препарат, который показан на всех этапах — от планирования беременности до окончания лактации, в т. ч. у женщин с осложненным анамнезом. Высокая эффективность Элевит^® Пронаталь у планирующих беременность и беременных женщин в отношении предупреждения врожденных пороков развития плода имеет наивысший уровень доказательности, установленный в клинических исследованиях. Систематические метаанализы показали, что преконцепционный прием фолатсодержащих мультивитаминов значительно снижает частоту встречаемости патологии беременности, в т. ч. синдрома задержки развития и/или гипотрофии плода [27]. Железо, входящее в состав препарата Элевит^® Пронаталь, обеспечивает профилактику ЖДА наилучшим образом, т. к. используемые в препарате форма (фумарат железа) и доза (60 мг) соответствуют рекомендациям ВОЗ по предупреждению железодефицитной анемии у беременных. Препараты на основе фумарата железа более стабильны, не имеют характерного «железного» привкуса, не связываются с белками в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, растворяются непосредственно в желудке, имеют высокую биодоступность.
    Благодаря наличию в составе витамина D Элевит^® Пронаталь способствует полноценному развитию ребенка, т. к. известно, что недостаток витамина D в организме беременной приводит к неонатальной гипокальциемии, врожденному рахиту, врожденной катаракте, дефектам нервной трубки, макросомии плода и ожирению у детей [13, 28]. Метаанализ 20 клинических исследований (n=9209) подтвердил, что у беременных с дефицитом витамина D (25(OH)D
    В послеродовом периоде для восполнения необходимого количества питательных элементов и витаминов кормящей женщине рекомендовано применение комплекса Элевит^® Кормление — нового ВМК, специально разработанного для периода грудного вскармливания. Формула с витаминами и минералами для поддержки матери и ребенка в период грудного вскармливания усилена йодом, железом, полиненасыщенной жирной кислотой омега-3. Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов (EFSA) рекомендует кормящим женщинам принимать по 100–200 мг пищевой формы докозагексаеновой кислоты [13].
    Таким образом, применение сбалансированных ВМК, к которым относятся Элевит® Планирование и I триместр, Элевит^® Пронаталь, Элевит^® Кормление, не только способствует формированию здорового плода, минимизирует риски осложнений беременности, эпигенетического импринтинга на будущие поколения, но и продолжает поддерживать ребенка после рождения, способствуя нормальному развитию головного мозга и зрения малыша. А это — залог здорового генофонда нации.

Сведения об авторе:
Серов Владимир Николаевич — д.м.н., профессор, академик РАН, президент Российского общества акушеров-гинекологов, ORCID iD 0000-0003-2976-7128.
Российское общество акушеров-гинекологов. 117997, Россия, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4. 
Контактная информация: Серов Владимир Николаевич, e-mail: v_serov@oparina4.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 07.12.2018.
About the author:
Vladimir N. Serov — MD, PhD, Professor, Аcademician of the Russian Academy of Sciences, President of the Russian Society of Obstetricians and Gynecologists, ORCID iD 0000-0003-2976-7128. 
Russian Society of Obstetricians and Gynecologists. 4 Akad. Oparina. Str., Moscow, 117997, Russian Federation.
Contact information: Vladimir N. Serov, e-mail: v_serov@oparina4.ru. Financial Disclosure: author has no financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 07.12.2018.