Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, сочетающаяся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Ю.В. Васильев
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) нередко развивается вторично на фоне язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК), сочетающейся с недостаточностью кардии (при наличии или отсутствии аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы). Ухудшение течения ГЭРБ при отсутствии адекватного лечения больных приводит к прогрессированию ГЭРБ. Проявлением ЯБ в период обострения заболевания обычно является более или менее выраженное нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, чаще более выраженное при локализации язвы в луковице ДПК. В начальных стадиях ЯБ ДПК проявляется периодическим спазмом привратника (или всей пилоробульбарной зоны), что приводит к периодической задержке эвакуации желудочного содержимого в ДПК. По мере прогрессирования этого заболевания у части больных возникают рубцово-язвенные изменения привратника и луковицы ДПК с возможным формированием в последующем стеноза привратника (или пилоробульбарной зоны). Все это приводит к периодическому, а в последующем и постоянному «переполнению» желудка пищей и секреторным содержимым (в ответ на прием жидкости и пищи), а это в свою очередь способствует растяжению кардии (снижению тонуса нижнего сфинктера пищевода) и возникновению аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Наличие их создает условия, благоприятствующие поступлению желудочного содержимого в пищевод. Сочетание аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ЯБ обусловлено и другими факторами: раздражение ветвей блуждающего нерва, свойственное ЯБ ДПК, ведет к спастическому сокращению продольной мускулатуры пищевода.

Клиническая картина

Клинические проявления ГЭРБ иногда ошибочно относят к проявлениям ЯБ. Для развивающейся ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита на фоне ЯБ характерно изменение привычного для больного «язвенного» ритма появления болей. Наряду с «голодными» болями появляются боли во время или после еды, в ряде случаев боли становятся постоянными. Характерно изменение локализации болей. Боли смещаются вверх, под мечевидный отросток и за грудину, что в значительной степени обусловлено пептическим раздражением пищевода во время рефлюкса и нарушением перистальтики пищевода. Эмоциональная окраска и интенсивность загрудинных болей может быть самой разнообразной. Больные, а иногда и врачи, ошибочно связывают их с заболеваниями сердца. Загрудинные боли при рефлюкс-эзофагите отличаются от коронарных болей отсутствием связи с физическим и эмоциональным напряжением, неэффективностью применения коронарорасширяющих средств, уменьшением болей после приема соды, антацидов и ходьбы. В ряде случаев боли возникают при наклонах туловища вперед и в горизонтальном положении тела, в связи с чем часто появляются ночью. Возможны клинические ситуации, когда ночные боли, вызванные реакцией пищевода на желудочно-пищеводный рефлюкс, ошибочно расцениваются как язвенные, что приводит к неоправданному, часто неэффективному назначению больших дозировок холинолитических препаратов.

Наряду с изменением характера болей возможно появление стойкого диспепсического синдрома. Изжога, в значительной степени обусловленная нарушением двигательной функции пищевода и желудка и регургитацией желудочного содержимого в пищевод, может быть в период обострения и у больных неосложненной ЯБ. При присоединении рефлюкс-эзофагита к ЯБ ДПК изжога становится более постоянной, нередко мучительной, в ряде случаев резистентной к проводимой терапии. Для дифференциального диагноза важно выяснить, имеется ли связь изжоги с горизонтальным положением тела, наклонами туловища вперед, натуживанием. Изжога часто сопровождается отрыжкой и срыгиванием, что является следствием функциональной недостаточности нижнего сфинктера пищевода и моторно-эвакуаторных нарушений в гастродуоденальной зоне. При эзофагите, развивающемся на фоне ЯБ, истинная дисфагия, проявляющаяся затруднением при глотании и ощущением задержки пищи за грудиной, появляется относительно редко, в связи с этим особое внимание следует уделять так называемым «малым» проявлениям дисфагии. К ним относится чувство «кома» за грудиной, возникновение ощущения прохождения горячей пищи по пищеводу, царапанье при прохождении пищевого комка. Признак начинающегося эзофагита — исподволь развивающаяся привычка запивать пищу водой. Гиперсаливация у больных эзофагитом появляется компенсаторно.

Наличие бессимптомных форм рефлюкс-эзофагита при ЯБ (24,2%) показывает необходимость применения инструментальных методов исследования в диагностике рефлюкс-эзофагита.

Диагностика

Важную роль в диагностике рефлюкс-эзофагита имеет оценка клинических данных, так как именно после опроса больного у врача складывается впечатление о необходимости и направленности его дальнейшего обследования. Вероятность возникновения рефлюкс-эзофагита больше у больных с длительным язвенным анамнезом, часто рецидивирующим течением болезни, резкой степенью деформации луковицы ДПК. Поэтому при опросе этой группы больных следует целенаправленно обращать внимание на жалобы, считающиеся характерными для поражения пищевода не только на день обследования, но и по данным анамнеза. Основные методы диагностики рефлюкс-эзофагита у больных ЯБ — рентгенологический и эндоскопический.

Определенную помощь в диагностике эндоскопически «негативной» ГЭРБ может оказать проведение суточной рН-метрии и манометрии пищевода. К сожалению, амбулаторно-поликлиническое суточное рН-мониторирование и манометрия пищевода связаны с финансовыми трудностями приобретения соответствующей аппаратуры и проведения исследования, а также часто нежеланием больных участвовать в этих исследованиях. К тому же оба метода, даже дублированные у одного и того же больного, не всегда позволяют провести дифференциальную диагностику между эндоскопически «негативной» ГЭРБ и рефлюксно-подобной диспепсией, которую одни исследователи относят к ГЭРБ, другие — к неязвенной функциональной диспепсии.

Эндоскопическая диагностика

Важное практическое значение имеет использование при динамическом обследовании больных эндоскопических телевизионных систем, позволяющих более детально изучать состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) больных и объективно в динамике оценивать полученные данные. Тщательно выполненная эндоскопия позволяет подтвердить или исключить предположение врача о наличии тех или иных патологических изменений пищевода (эзофагит с наличием эрозий и язв или без них, пептическая стриктура пищевода, пищевод Барретта, опухоль пищевода).

Только при выраженных сужениях просвета пищевода нередко удается осмотреть лишь проксимальную часть суженного участка, которая может быть у некоторых больных покрыта внешне не измененной слизистой оболочкой (гистологическое исследование прицельных эзофагобиопсий может оказаться неинформативным). В подобных случаях рентгенологическое исследование пищевода и желудка — обязательный метод обследования больных.

Рентгенологическая диагностика

Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ целесообразно на поздних стадиях ГЭРБ и позволяет получить информацию о состоянии пищевода, желудка и ДПК, выявить очаговые поражения этих органов и, что особенно важно, провести дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных сужений пищевода.

Медикаментозная терапия

При лечении больных, страдающих ЯБ ДПК, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом, показано регулярное питание (3-4 раза в день) и исключение продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку ЖКТ, а также способствующих газообразованию. Соблюдение этих рекомендаций создает благоприятный фон для успешного медикаментозного лечения больных. При выборе лекарственных препаратов больным, страдающим кислотозависимыми заболеваниями, предпочтительно выбирать лекарства, обладающие предсказуемыми фармакокинетическими свойствами, минимально отрицательно влияющими на нарушенные функции разных органов человека и обладающих низкой способностью взаимодействия с другими препаратами. Присоединение рефлюкс-эзофагита к ЯБ требует дифференцированного подхода к назначению медикаментозной терапии. Положительное действие холинолитиков на гастродуоденальную зону у этих больных превосходит возможное отрицательное действие на нижний сфинктер пищевода. У некоторых больных в процессе лечения ЯБ холинолитиками интенсивность клинических проявлений рефлюкс-эзофагита возрастает (появляются боли под мечевидным отростком или за грудиной, диспепсические расстройства). В этих случаях особенно важно правильно распознать причину ухудшения самочувствия больных, так как продолжение лечения большими дозами холинолитиков способствует дальнейшему снижению тонуса нижнего сфинктера пищевода и усугублению симптомов рефлюкса.

Средства, ингибирующие кислотообразование в желудке (PPI), являются составной частью лечения больных, прежде всего страдающих ГЭРБ и ЯБ. При использовании этих препаратов в лечении удается относительно быстро устранить боли и изжогу, возможные у больных, страдающих кислотозависимыми заболеваниями. Повышенный риск развития кровотечения, обусловленный снижением защитных свойств слизистой оболочки желудка, и повышенное портальное давление — основные факторы, свидетельствующие о необходимости применения в лечении больных препаратов, ингибирующих или снижающих уровень кислотности желудочного сока.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) снижают секрецию соляной кислоты посредством необратимого ингибирования протонного насоса слизистой оболочки желудка. Этот механизм обеспечивает относительное преимущество этих препаратов перед антацидными препаратами и антагонистами гистаминовых Н2-рецепторов, включая быстроту и большую длительность их действия в терапевтических дозах, что позволяет принимать эти препараты большей части больных лишь 1 раз в день.

Среди разных ИПП в последнее время все большее внимание заслуживает препарат Контролок, потенциал лекарственных взаимодействий которого значительно уже, чем у других представителей группы ИПП. Контролок — ИПП (Н+/К+-АТФазы), блокирующий заключительную стадию секреции соляной кислоты, снижая базальную и стимулированную секрецию, независимо от природы раздражителя.

Показания к применению Контролока: терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе в необходимых случаях при проведении антихеликобактерной терапии.

После приема внутрь 20 мг Контролок оказывает антисекреторный эффект, который наступает через 1 ч и достигает максимума через 2-4 ч. При введении 80 мг Контролока антисекреторный эффект его достигает максимума в течение 1 ч и сохраняется 24 ч. При ЯБ ДПК, ассоциированной с Helicobacter pylori, снижение желудочной секреции повышает чувствительность микроорганизмов Н. pylori к антибиотикам. Контролок не влияет на моторику ЖКТ. Секреторная активность желудка нормализуется через 3-4 дня после окончания применения Контролока. По сравнению с другими ИПП Контролок имеет большую химическую стабильность при нейтральном рН, меньший потенциал взаимодействия с оксидазной системой печени, зависящей от цитохрома Р-450. Поэтому Контролок не взаимодействует со многими распространенными препаратами.

ИПП в разной степени метаболизируются CYP 2C19 и ЗА4. Однако ИПП отличаются по своей способности по-разному метаболизироваться со специфическими изоформами CYP. Пантопразол обладает меньшим сродством к печеночным изоформам CYP по сравнению с омепразолом или лансопразолом. Пантопразол не взаимодействует с препаратами, метаболизируемыми большинством изоформ CYP; у больных с умеренными повреждениями печени и здоровых «медленных» метаболитов пантопразола, которым не требуется коррекции дозировки.

Ферменты цитохрома Р-450 (CYP) отвечают за окислительный метаболизм у многих больных. Пантопразол метаболизируется до неактивных метаболитов, в первую очередь с гигантским полиморфизмом. Поэтому у некоторых лиц, так называемых медленных метаболитов, фенотипическая экспрессия его активности значительно снижена (у 2-3% белого и афроамериканского населения и у 17-25 % азиатов) по сравнению с теми, у кого отмечается нормальная активность этого фермента (нормальные метаболиты). Пантопразол не нарушает фармакокинетику основных препаратов, метаболизируемых изоформами CYP, которые не оказывают влияния на фармакокинетические свойства пантопразола. Кроме того, изомеры CYP, активируемые потреблением этанола, распространенного этиологического фактора заболеваний печени, не участвуют в метаболизме пантопразола. Контролок обладает существенными достоинствами:

1. между оригинальным пантопразолом (Контролок) и клопидогрелом отсутствует лекарственное взаимодействие — не увеличивается риск повторного инфаркта миокарда;
2. прием пантопразола не ассоциируется с увеличением риска повторного инфаркта миокарда у больных, принимающих клопидогрел, в связи с тем, что он не ингибирует цитохром Р-450 2С19, и напротив, использование других ИПП ассоциировано с увеличением риска повторного инфаркта миокарда на 40 % в течение 90 дней после выписки;
3. Контролок — оптимальный ИПП для больных с кислотозависимыми заболеваниями и сопутствующей патологией, что вполне оправдывает его широкое применение в терапии ГЭРБ с внепищеводными симптомами, наличие которых свидетельствует и о наличии сопутствующих ГЭРБ других заболеваний, течение которых осложняет ГЭРБ;
4. Контролок выпускается в достаточно удобных для приема больными дозах по 20 и 40 мг, которые можно использовать в составе любой комбинированной терапии.

Список использованной литературы

1. Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. М.: Дубль Фрейг, 2002.
2. Васильев Ю.В. Бронхиальная астма, сочетающаяся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Леч. врач. 2004; 9:58-64.
3. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Избранные главы клинической гастроэнтерологии. М.:Анахарсис, 2005; с. 7-27,414-7.
4. Васильев Ю.В. Кислотозависимые заболевания ЖКТ и ишемическая болезнь сердца. Леч. врач. 2006; 1:50-5.
5. Васильев Ю.В. Пантопразол в терапии язвенной болезни. Фармакотерапия в гастроэнтерол. 2008; 1:49-50.
6. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса — основа схем антихеликобактерной терапии. Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2004; 3:40.
7. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В. Стандарты «Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori». Проект программы. Второе Московское соглашение, 6 февр. 2004 г. Экспер. и клин, гастроэнтерол. 2004; 2:5-12.
8. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В. Эффективность пантопразола в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Экспер. и клин, гастроэнтерол. 2008; 2:102-4.
9. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Григорьев П.Я. и др. Терапия кислотозависимых заболеваний. Проект (Первое Московское соглашение, 5 февраля 2003 г.). М.: Анахарсис, 2003.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru