Сахарный диабет (СД) — социально значимое заболевание, рост распространенности которого приобрел масштаб мировой эпидемии. Согласно данным ВОЗ, в 2016 г. 1,6 млн смертельных случаев произошло по причине СД, а к 2030 г. это заболевание станет седьмой причиной смерти во всем мире [1]. За последние 17 лет, по данным Государственного регистра Российской Федерации, число пациентов с СД возросло практически в 2 раза и составило в 2017 г. 4,5 млн человек, при этом подавляющее число пациентов — 92,1% (4,15 млн) — это больные СД 2 типа. С момента открытия в 1921 г. Ф. Бантингом и вплоть до начала применения в клинической практике в 1950-х гг. препаратов сульфонилмочевины инсулин оставался единственным препаратом для лечения пациентов не только с СД 1 типа, но и с СД 2 типа. В настоящее время в арсенале эндокринологов насчитывается 8 классов таблетированных и инъекционных сахароснижающих препаратов (ССП), воздействующих на различные звенья патогенеза этого заболевания, и количество новых молекул в каждом классе прогрессивно растет.
Осенью 2018 г. Американская диабетическая ассоциация (AДА) и Европейская ассоциация по изучению СД (ЕАСД) выпустили обновленные рекомендации по ведению пациентов с СД 2 типа, в которых пересмотрены стратегия выбора сахароснижающей терапии и тактика по ее интенсификации. В качестве первой линии терапии по-прежнему остается терапия метформином при отсутствии противопоказаний. В то же время стратегия выбора ССП для интенсификации терапии или при необходимости назначения комбинированной терапии основана не столько на параметрах гликемического контроля, сколько на сопутствующих заболеваниях, наличие и прогрессирование которых определяют дальнейший прогноз жизни пациента: сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) атеросклеротического генеза, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и хроническая болезнь почек (ХБП). При наличии у пациента вышеуказанных состояний и отсутствии противопоказаний рекомендовано применение препаратов из классов агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1) или ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2), обладающих не только сахароснижающей активностью, но и снижающих сердечно-сосудистую смертность, прогрессирование ХСН и ХБП. При отсутствии этих состояний выбор ССП будет определяться необходимостью решения той или иной клинической задачи (снижение риска развития гипогликемии, предотвращение увеличения или снижение массы тела), а также основываться на наличии имеющихся ресурсов с учетом стоимости терапии [3].
Большое количество ССП с различными свойствами, с одной стороны, дает возможность достаточно длительного ведения пациентов с СД 2 типа на двойной или тройной комбинированной сахароснижающей терапии без назначения препаратов инсулина. С другой стороны, прогрессирующее течение заболевания требует своевременной интенсификации сахароснижающей терапии, а новые классы ССП не всегда доступны в реальной клинической практике. Согласно данным Государственного регистра, в 2017 г. терапию новыми классами ССП — ингибиторами дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4), аГПП-1 и иНГЛТ-2 получали суммарно менее 6% пациентов — 4,5%, 0,7% и 0,1% соответственно. В то же время доля пациентов с СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, составила 18,6%: 10,8% получали комбинированную терапию инсулинами в сочетании с различными ССП, 7,8% находились на монотерапии инсулинами. При этом уже в момент установления диагноза 6,2% пациентов находились на инсулинотерапии, в дальнейшем их доля возрастала пропорционально длительности заболевания, составив 43,4% при стаже СД более 20 лет [2].
Диагноз СД требует от пациентов изменения образа жизни, а также зачастую вносит ограничения в ежедневную деятельность в связи с проводимой терапией и развитием осложнений, что не может не влиять на качество жизни пациентов. Термин «инсулинотерапия» обобщает различные режимы и схемы терапии, которые реализуются путем введения препаратов инсулина с разными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Принятие решения о начале терапии инсулином у конкретного пациента требует индивидуального подхода для выбора режима инсулинотерапии, обеспечения безопасности лечения, достижения индивидуальных целевых уровней гликемии без ухудшения качества жизни пациента.
Согласно обновленным рекомендациям AДА/ЕАСД, в большинстве случаев инъекционная терапия рекомендована при неэффективности двойной или тройной комбинации ССП, при этом в качестве первой линии, если не были назначены ранее, рекомендованы аГПП-1. В случае выявления у пациента симптомов метаболической декомпенсации или уровня HbA1c > 10% (или более чем на 2% выше целевого уровня) рекомендовано рассмотреть возможность начала инсулинотерапии [3]. Однако с учетом достаточно низкого уровня доступности аГПП-1 в РФ в силу их высокой стоимости интенсификация сахароснижающей терапии у большей доли пациентов осуществлялась и, вероятно, будет осуществляться путем инициации инсулинотерапии. При принятии решения о целесообразности назначения инсулина рекомендовано добавление к терапии ССП базального инсулина — мощнейшего ингибитора глюконеогенеза в печени, что позволит прежде всего снизить уровень гликемии натощак, а это будет способствовать снижению гликемии в течение дня.
В настоящее время в РФ доступны практически все препараты базальных инсулинов: классический нейтральный протамин Хагедорна (НПХ-инсулин), а также аналоги инсулина длительного и сверхдлительного действия — инсулин детемир, инсулин гларгин в двух концентрациях (100 ЕД/мл или 300 ЕД/мл ) и инсулин деглудек (100 ЕД/мл) [4]. Препараты отличаются длительностью действия, что обусловливает различия кратности введения (1 р./сут или 2 р./сут). Терапия аналогами инсулина длительного действия ассоциирована с более низким риском гипогликемии по сравнению с таковым при терапии НПХ-инсулином, что предпочтительно для пациентов, имеющих высокий сердечно-сосудистый риск или ССЗ [5]. Частота гипо-
гликемий на терапии инсулином гларгин 300 ЕД/мл ниже, чем на терапии инсулином гларгин 100 ЕД/мл. Кроме этого, применение концентрированного инсулина гларгин (300 ЕД/мл) позволяет уменьшить объем вводимого инсулина, что удобно для пациентов с ожирением, получающих высокие дозы препарата [6–8]. Одним из основных условий достижения целевых значений гликемического контроля после начала терапии базальным инсулином является своевременная титрация его дозы. Это практически осуществимо лишь при обучении пациента самостоятельной титрации препарата, что возможно при применении ее простого и понятного алгоритма (рис. 1) [2].
![Рис. 1. Алгоритм титрации базального инсулина [2]](https://medblog.su/wp-content/uploads/2019/04/ispolzovanie-sovremennyh-ultrakorotkih-analogov-insulina-v-lechenii-saharnogo-diabeta-2-tipa-i-v-glinkina.png "Рис. 1. Алгоритм титрации базального инсулина [2]")
Вместе с тем не у всех пациентов с СД 2 типа интенсификация сахароснижающей терапии путем добавления базального инсулина позволяет достичь целевого уровня HbA1c. В частности, пациентам с более высоким исходным уровнем HbA1c, имеющим избыточный вес или ожирение, большую продолжительность заболевания и длительно находящимся на комбинированной терапии несколькими ССП, с большей вероятностью потребуется дальнейшая интенсификация сахароснижающей терапии в более ранние сроки [2].
Интенсификация инсулинотерапии
Если добавление к сахароснижащей терапии базального инсулина не привело к снижению HbA1c до целевого уровня, несмотря на адекватную титрацию и достижение нормогликемии натощак, или суммарная суточная доза базального инсулина превышает 0,7–1 ЕД/кг веса, следующим этапом интенсификации терапии СД 2 типа, согласно рекомендациям AДА/ЕАСД, является назначение прандиального инсулина с целью контроля постпрандиальной гликемии [2].
В настоящее время в РФ в качестве прандиальных инсулинов применяются как классические препараты человеческого инсулина короткого действия, так и аналоги инсулина ультракороткого действия — инсулин лизпро, инсулин аспарт и инсулин глулизин, структура которых отличается от структуры человеческого инсулина аминокислотной последовательностью [4]. По сравнению с инсулином короткого действия аналоги инсулина ультракороткого действия имеют более быстрое начало действия (5–15 мин), пиковая активность достигается за 1–2 ч, продолжительность действия — короткая (4–5 ч) [4]. Даже при введении больших доз длительность действия аналогов ультракороткого инсулина не превышает 5 ч, в то время как длительность человеческого инсулина короткого действия составляет 6–7 ч, что увеличивает риск гипогликемий в постабсорбтивном периоде и в ночное время [9]. Терапия аналогами инсулина ультракороткого действия ассоциирована с более низким риском развития гипогликемии по сравнению с таковым при терапии человеческим инсулином короткого действия.
В связи с этим эксперты AДА/ЕАСД в качестве первого этапа интенсификации терапии предлагают использовать режим «Базал+» — добавление к терапии базальным инсулином инъекции прандиального инсулина перед основным приемом пищи или приемом пищи, после которого регистрируется самый высокий уровень гликемии. Этот режим можно рассматривать как переходный от комбинированной терапии ССП и базальным инсулином к базис-болюсной инсулинотерапии.
Эффективность и безопасность режима «Базал+» были изучены в исследовании Proof-of-Concept (Owens et al.) на примере добавления инъекции инсулина глулизин перед завтраком пациентам с СД 2 типа, находившимся на комбинированной терапии таблетированными ССПи инсулином гларгин: перевод пациентов на режим «Базал+» привел к улучшению гликемического контроля без увеличения частоты гипогликемий [10]. В исследовании OPAL (Lankish et al.), включавшем 316 пациентов с СД 2 типа (HbA1c — 7,3%, ИМТ — 31,3 кг/м2, длительность СД — более 10 лет), не достигших целевого уровня HbA1c на комбинированной терапии инсулином гларгин и таблетированными ССП,
![Рис. 2. Структура молекулы инсулина глулизин [11]](https://medblog.su/wp-content/uploads/2019/04/1556190908_145_ispolzovanie-sovremennyh-ultrakorotkih-analogov-insulina-v-lechenii-saharnogo-diabeta-2-tipa-i-v-glinkina.png "Рис. 2. Структура молекулы инсулина глулизин [11]")
было продемонстрировано преимущество введения инсулина глулизин перед основным приемом пищи по сравнению с его введением перед завтраком: снижение уровня HbA1c было сопоставимо в обеих группах, однако большее число пациентов достигли целевого уровня HbА1c в группе, вводившей препарат перед основным приемом пищи, по сравнению с группой, вводившей инсулин глулизин перед завтраком, — 52,2% против 36,5% [15].
Залогом эффективности инсулинотерапии является титрация дозы инсулина, вместе с тем обучение пациентов учету углеводов по системе «хлебных единиц» (ХЕ) и коррекции дозы инсулина в реальной практике зачастую невозможно. Сравнение двух алгоритмов титрации прандиального инсулина было проведено в исследовании СНО: 263 пациента с СД 2 типа, не компенсированные на терапии комбинированными инсулинами, были переведены на базис-болюсную терапию инсулином гларгин в комбинации с инсулином глулизин [16]. После включения в исследование пациенты были рандомизированы на две группы: в 1-й группе пациенты изменяли дозу инсулина глулизин в зависимости от планируемого к приему количества углеводов, во 2-й группе пациентам был предложен стандартный алгоритм титрации инсулина глулизин. Инсулин гларгин в обеих группах титровали одинаково согласно стандартному алгоритму, добиваясь достижения нормогликемии натощак. Через 24 нед. в обеих группах было отмечено значительное снижение уровня HbA1c (–1,59% и –1,46% соответственно), большинство пациентов достигли целевого уровня HbA1c
В настоящее время по аналогии с алгоритмом титрации базального инсулина по уровню гликемии натощак эксперты AДA/EАСД предлагают стандартный алгоритм титрации прандиального инсулина без учета углеводов по системе ХЕ, изученный в целом ряде исследований (рис. 4) [2].![Рис. 4. Алгоритм титрации прандиального инсулина [2]](https://medblog.su/wp-content/uploads/2019/04/1556190909_548_ispolzovanie-sovremennyh-ultrakorotkih-analogov-insulina-v-lechenii-saharnogo-diabeta-2-tipa-i-v-glinkina.png "Рис. 4. Алгоритм титрации прандиального инсулина [2]")
После добавления одной инъекции прандиального инсулина при сохранении уровня HbA1c выше целевого значения рекомендовано пошаговое — каждые 3 мес. — добавление второй, а затем третьей инъекции инсулина и, таким образом, относительно плавный перевод пациента на базис-болюсную инсулинотерапию. Такой подход ассоциирован с меньшим риском гипогликемии и сопровождается большей удовлетворенностью лечением, чем одномоментный перевод пациента на базис-болюсную схему [2].
Возможность пошагового перехода от терапии базальным инсулином в комбинации с таблетированными ССП к базис-болюсной схеме инсулинотерапии была изучена в многоцентровом рандомизированном открытом параллельном исследовании, проведенном Davidson et al. [17]. Пациенты с СД 2 типа, не достигшие целевых значений гликемии на терапии таблетированными ССП, были переведены на комбинированную терапию инсулином гларгин и таблетированными ССП на 14-недельный вводный период. По завершении вводного периода 343 пациента, не достигшие целевого значения HbA1c
Эффективность комбинации инсулина гларгин (100 ЕД/мл) и инсулина глулизин в условиях реальной клинической практики была изучена в 12-недельном наблюдательном когортном исследовании LADI [18]. В исследование были включены 1674 пациента с СД 2 типа, у которых не удалось достичь компенсации углеводного обмена путем назначения комбинированных инсулинов 2 р./сут. После включения в исследование все пациенты были переведены на терапию инсулином гларгин (100 ЕД/мл ) в сочетании с инсулином глулизин (исходно его вводили 1–3 р./сут, к концу исследования подавляющее большинство пациентов (88%) вводили препарат 3 р./сут). Комбинированная терапия инсулином глулизин и инсулином гларгин (100 ЕД/мл)
привела к статистически значимому снижению уровня HbA1c с 8,6% до 7,3%, а также тощаковой и постпрандиальной гликемии без увеличения массы тела. Удовлетворенность проводимым лечением, которая оценивалась при помощи опросника DTSQ (максимальный балл — 36), выросла с 17,6 до 29,3 балла.
Сходные результаты, подтвердившие улучшение качества жизни и повышение удовлетворенности лечением на фоне применения инсулина гларгин (100 ЕД/мл) в сочетании с инсулином глулизин в режиме базис-болюсной инсулинотерапии у пациентов с СД 2 типа, были получены в 6-месячном исследовании Daikeler R. et al. [19]. В него были включены 5695 пациентов с СД 2 типа c неудовлетворительным контролем гликемии на различных схемах инсулинотерапии. В результате базис-болюсной инсулинотерапии с применением инсулинов гларгин (100 ЕД/мл) и глулизин отмечено снижение уровня HbA1c, тощаковой и постпрандиальной гликемии. При этом качество жизни пациентов улучшилось в среднем на 32%, а удовлетворенность проводимой терапией (опросник DTSQ) повысилась в 1,5 раза и составила в конце исследования 28,4 балла.
При проведении непрерывного мониторирования гликемии пациентам с СД 2 типа, находящимся на базис-болюсной терапии инсулинами гларгин 100 ЕД/мл или 300 ЕД/мл (в комбинации с инсулином глулизин) при строго контролируемом режиме питания частота возникновения гипогликемий была ниже при применении инсулина гларгин
300 ЕД/мл, чем инсулина гларгин 100 ЕД/мл [20].
Поскольку СД 2 типа представляет собой хроническое заболевание с прогрессирующим течением, требующее от пациентов изменения образа жизни и часто накладывающее ограничения на ежедневную деятельность в связи с проводимой терапией и развитием осложнений, приоритет необходимо отдавать препаратам инсулина и схемам терапии, которые не только способствуют улучшению гликемического контроля, но и повышают удовлетворенность проводимой терапией и качество жизни пациентов [21–24].
Заключение
Учитывая прогрессирующее течение СД и быстрый рост распространенности этого заболевания, а также принимая во внимание увеличение продолжительности жизни, можно ожидать увеличения числа пациентов с СД 2 типа, которым будет необходима интенсификация сахароснижающей терапии путем назначения препаратов инсулина по той или иной схеме. Современные аналоги инсулина обладают фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами, которые позволяют максимально имитировать физиологическую секрецию инсулина при меньшем риске развития гипогликемических состояний, что в сочетании с соблюдением алгоритмов титрации будет способствовать достижению и поддержанию целевых значений гликемического контроля у пациентов с СД 2 типа.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
