Тревога в практике гинеколога. Взгляд психиатра | Васильева А.В.

В статье рассматриваются основные группы тревожных расстройств, наиболее часто встречающиеся в повседневной практике врача-гинеколога.

    Введение

Тревожные расстройства относятся к наиболее распространенным психическим нарушениям, манифестирующим чаще всего в период раннего взрослого возраста, в целом 30–40% населения на протяжении жизни переносят то или иное тревожное состояние. При этом известно, что женщины страдают в 2 раза чаще, чем мужчины, чаще имеют коморбидные психические расстройства и более тяжело переживают бремя заболевания [1]. Современные исследования указывают на имеющуюся связь между половыми гормонами и системами эмоциональной регуляции головного мозга. Так, циклические изменения концентрации эстрогенов на протяжении жизни женщины оказывают прямое влияние на функционирование моноаминовых систем, в первую очередь серотонина, а также норадреналина и дофамина за счет широкой представленности рецепторов к эстрогену в различных структурах головного мозга, включая миндалину, гиппокамп и гипоталамус — основные центры эмоциональной и вегетативной регуляции.
    Прогестерон способен подавлять активность ГАМК-ергических нейронов (гамма-аминомасляная кислота — это основной тормозный медиатор центральной нервной системы), а его метаболит аллопрегналон выполняет функцию положительного аллостерического модулятора типа А ГАМК-рецепторов. В ряде работ было показано, что при снижении концентрации прогестерона в головном мозге усиливается тревога, что вносит свой вклад в развитие психоэмоциональных нарушений в перименопаузальном периоде и при синдроме предменструального напряжения [2]. Еще в древности врачи интуитивно догадывались о существующих нейрогуморальных связях, не случайно одна из наиболее распространенных форм невротических расстройств — истерический невроз — получила свое название от болезни, описанной Гиппократом, который назвал ее «истерия» (от др.-греч. ὑστeʹρα — «матка»). Он считал, что эмоциональные и психовегетативные нарушения развиваются у женщин из-за «блуждания» матки по организму и сдавливания различных органов, что вызывает многообразие труднообъяснимых, изменчивых симптомов. Современное понимание истерических невротических состояний делает акцент прежде всего на их психогенном происхождении, учитывая ряд биологических конституциональных факторов. Истерическое невротическое расстройство — психогенное заболевание, проявляющееся полиморфизмом симптоматики, включающее эмоциональные и функциональные моторные, вегетовисцеральные расстройства, которые носят болезненно-адаптивный характер и обусловлены ранее сформированным стереотипом поведения. В основе нарушений находится стойкое внутреннее противоречие между потребностью во внимании и признании со стороны окружающих и неадекватной оценкой собственных возможностей и условий реальности, а также между желанием независимости и страхом ответственности, между собственными потребностями и требованиями социума, развитие симптоматики приводит к достижению временного компромисса.
    В повседневной практике врачи-гинекологи довольно часто наблюдают такой феномен у пациенток: особую значимость репродуктивной системы для самооценки, противоречивое отношение к материнству, выраженные инфантилизм и эгоцентричность, стремление делегировать ответственность близким. В комплексном лечении таких больных целесообразно участие психотерапевта [3]. Наличие истерических черт в личности в преморбиде играет свою роль в развитии психосоматических заболеваний в гинекологии, к примеру синдрома хронической тазовой боли [4, 5].

   Тревожные расстройства и синдром предменструального напряжения

   

Специфическим психосоматическим расстройством, требующим междисциплинарного понимания, безусловно является синдром предменструального напряжения (предменструальный синдром — ПМС). Возникая в лютеиновой фазе менструального цикла, он, как правило, спонтанно разрешается с наступлением менструаций. Его клиническая картина в равной степени представлена психоэмоциональными, соматовегетативными и эндокринно-обменными проявлениями. Выделяют четыре основные формы ПМС в зависимости от доминирования тех или иных симптомов: эмоционально-аффективную с преобладанием дисфории, плаксивости, субдепрессивного настроения; отечную, характеризующуюся лицевыми отеками, нагрубанием и болезненностью молочных желез, вздутием живота; цефалгическую с мигренозными или головными болями напряжения; кризовую форму, когда на первый план выступают симпатоадреналовые кризы по типу панических атак. Однако в клинической практике часто встречаются комбинированные формы. Предменструальное напряжение может развиваться как на фоне хронического гинекологического заболевания, так и без него [6].
     Единой теории патогенеза данного симптомокомплекса не существует, однако известно о вкладе нейротрансмиттерных нарушений, что определяет целесообразность назначения психофармакотерапии, прежде всего препаратов быстрого действия, влияющих на аффективную сферу и имеющих вегетотропный эффект. В последнее время появилось довольно много исследований, подтверждающих высокую коморбидность ПМС с тревожными, аффективными расстройствами и патологией зрелой личности. Дополнительной сложностью в дифференциальной диагностике является то, что практически все расстройства аффективного спектра могут обостряться перед наступлением менструации. В разграничении этих состояний важно учитывать алгоритмы диагностики тревожных расстройств. В сложных случаях, особенно при наличии в анамнезе биполярного расстройства, необходима дополнительная консультация психиатра для определения тактики ведения больной [7, 8].

    Тревожные расстройства и беременность

    Состоянием, наиболее часто сопровождающимся тревожными расстройствами, является беременность. Этот особенный, очень значимый в жизни каждой женщины период наполнен тревожными переживаниями, которые могут усиливаться, достигая уровня клинического расстройства при тревожно-мнительном типе личности, межличностных конфликтах, осложнениях беременности. Помимо этого, развивающееся плодное яйцо воздействует на многочисленные рецепторы матки, что приводит к изменениям в нервной системе матери. В случае стрессовых или психотравмирующих воздействий, помимо гестационной доминанты, обусловленной потребностями плода, могут легко формироваться другие очаги устойчивого возбуждения, которые негативно влияют на течение беременности. Типичными являются умеренные нарушения тонуса вегетативной нервной системы — головокружения, сонливость, заторможенность. Эти проявления еще более усиливаются при осложненной беременности, особенно при гестозе, когда присоединяются раздражительность, внутреннее напряжение, тревога, нарушения сна, сниженное настроение. В клинической практике важными являются своевременная диагностика тревожных расстройств, в особенности при отягощенном психической патологией анамнезе, и определение врачебной тактики в отношении коморбидных психических нарушений. Целесообразным может быть направление пациентки к психотерапевту, в случае сохранения или нарастания тревожной симптоматики необходимо назначить противотревожную терапию с условием ее безопасности и отсутствия тератогенного эффекта [8, 9].
    Современная репродуктология достигла больших успехов. Однако до сих пор в этом вопросе недостаточно внимания уделяется психосоциальным факторам. Существующие программы психологического сопровождения пар при использовании вспомогательных репродуктивных технологий пока не вошли в широкую клиническую практику, к сожалению. Для ряда женщин, особенно уже переживших неудачную беременность, наступление новой беременности переживается не просто как долгожданное событие, но приобретает характер сверхценной идеи, вокруг которой 
формируются тревожно-фобические переживания, внутреннее напряжение и соматовегетативные расстройства. В таком случае встает вопрос о назначении коротким курсом психофармакотерапии для купирования психических нарушений, создания благоприятного эмоционального фона, успешного формирования гестационной доминанты.

    Тревожные расстройства и климактерический синдром

    Окончание фертильного возраста имеет особое значение для женщины, определяя ее эмоциональный фон в этот период. Особенно травматично внезапное пресечение фертильности в связи с хирургическим лечением (аднексэктомией, пангистерэктомией). Как психоэмоциональный ответ на такое психотравмирующее событие могут развиться тревожно-депрессивные расстройства различной глубины, которые в значительной степени ухудшают процесс реабилитации и снижают качество жизни. Эти состояния требуют назначения психофармакотерапии, а в сложных случаях — комплексного лечения с участием психиатра и психотерапевта [10]. При нормальном наступлении климактерического периода, а затем менопаузы снижение выработки яичниками эстрогена и прогестерона негативно влияет на нейропластичность и работу центральной нервной системы. На этом фоне возникают психовегетативные нарушения, самые частые из них — приливы, потливость, озноб, сердцебиение, гипервентиляционный синдром, цефалгии, эмоциональная лабильность, тревога, внутреннее напряжение, беспокойство по несущественным поводам, диссомния [11, 12]. При возникновении тревожных состояний, панического расстройства дифференциальная диагностика особенно затруднена из-за большого количества перекрестных симптомов. Перестройка организма с гормональной дисрегуляцией провоцирует гипоталамическую дисфункцию и появление панических атак. У женщины может наступить экзистенциальный кризис, на основе которого развивается паническое расстройство. Манифестация соматических заболеваний, злокачественная патология в близком окружении могут стать причиной нозогенного панического расстройства в этот период [13]. Гипертоническая болезнь, в особенности ее кризовая форма с отсутствием или поздним выявлением соматических осложнений, может иметь схожие с паническим расстройством клинические проявления [14].
    «Золотой стандарт» лечения климактерического синдрома — гормонозаместительная терапия подходит не всем пациенткам, часть женщин категорически отказываются принимать гормоны, в связи с чем встает вопрос об альтернативных вариантах помощи. Психотропные средства с выраженным вегетостабилизирующим эффектом в таких случаях могут рассматриваться как препараты второго ряда или как дополнительная терапия коморбидных аффективных расстройств [15].

    Тревожные расстройства при различных  гинекологических заболеваниях

    Самостоятельная группа тревожных расстройств связана с нозогенными реакциями пациенток на выявление гинекологического заболевания. В зависимости от субъективного переживания болезни и степени стигматизации могут развиваться тревожно-ипохондрические нарушения различной степени. В случае выявления онкогинекологической патологии на фоне переживания угрозы жизни, утраты базового чувства безопасности и недостаточной социальной поддержки возможно развитие посттравматического стрессового расстройства [16, 17]. Если на фоне тревожного состояния, особенно его вегетосоматических проявлений в виде мышечного напряжения или изменений сердечно-сосудистой деятельности, пациентка приходит к выводу об ухудшении своего соматического статуса, то по принципу биологической обратной связи усиливаются тревожные переживания и телесные сенсации, так формируется порочный круг расстройств [18].

    Лечение психоэмоциональных нарушений

    Учитывая многообразие психоэмоциональных нарушений, встречающихся в повседневной клинической практике врача-гинеколога, важен правильный терапевтический подход. Для коррекции тревожных состояний используются различные группы специфических психофармакологических и неспецифических препаратов, но основными считаются транквилизаторы [19]. Их название происходит от латинского глагола tranquillo — «успокаивать», поскольку их действие направлено против тревоги и ее вегетосоматических проявлений. Наиболее известными, ставшими «золотым стандартом» и препаратами сравнения в доказательных исследованиях являются бензодиазепиновые транквилизаторы. Механизм их действия обусловлен увеличением синаптической задержки. Активизация бензодиазепиновых рецепторов приводит к увеличению сродства ГАМК к рецепторам, открываются хлорные каналы, активный ток хлора внутрь нейрона обусловливает гиперполяризацию пресинаптического и постсинаптического нейронов, формируя их устойчивость к возбуждению. Бензодиазепины потенцируют тормозное действие ГАМКергических вставочных нейронов на возбуждающие нейроны амигдалярного комплекса (отвечающего за формирование тревожного ответа) и препятствуют выбросу глутамата [20]. Таким образом развивается широкий круг седативной активности бензодиазепинов в виде редукции психоэмоционального напряжения, миорелаксации, антиконвульсивного и спазмолитического эффекта, вегетостабилизации, снижения концентрации внимания и общей седации. На сегодняшний день выделяют три основные группы бензодиазепиновых рецепторов, транквилизаторы отличаются по своей селективности и механизму воздействия на них, что определяет их клинический эффект, вероятность развития зависимости и синдрома отмены. Классические бензодиазепины (феназепам, диазепам, клоназепам, альпразолам), оказывающие выраженный противотревожный эффект, из-за риска формирования зависимости, выраженного седативного и миорелаксирующего действия и синдрома рикошета при быстрой отмене могут назначаться лишь в ряде случаев, с использованием специального рецептурного бланка.
    В комплексном лечении гинекологических пациенток противотревожным препаратом выбора может быть атипичный бензодиазепиновый транквилизатор тофизопам (Грандаксин). Его действие на ГАМК и активация бензодиазепиновых рецепторов, локализующихся в ретикулярной формации ствола и вставочных нейронах в боковых рогах спинного мозга, подавляют возбудимость подкорковых структур центров вегетативной и эмоциональной регуляции (лимбической системы, таламуса, гипоталамуса), а также полисинаптические спинальные рефлексы. Противотревожное действие (достигается воздействием на амигдалярный комплекс лимбической системы) и дополнительное тормозное действие (достигается воздействием на ретикулярную формацию и неспецифические ядра таламуса головного мозга) проявляется уменьшением психоэмоционального напряжения, обеспокоенности своим состоянием, снижением интероцептивной бдительности.
    Тофизопам отличается от традиционных бензодиазепинов иной локализацией нитрогенной группы, он не вызывает зависимости, и с этим связано отсутствие взаимопотенцирующего действия с алкоголем. За счет селективности действия он не вызывает миорелаксации, которая переживается пациенткми как состояние вялости, не влияет на когнитивные функции и может назначаться в амбулаторной практике, в т. ч. в ситуациях, требующих концентрации внимания и принятия правильных решений. Кроме того, он положительно влияет на коронарный кровоток и не вызывает кардиотоксического эффекта [21–24].
    Тофизопам можно назначать коротким курсом на несколько дней в суточной дозировке 100–200 мг, разделенной на 2 приема, перед предстоящими диагностическими или лечебными оперативными вмешательствами, на период ожидания результатов анализов или проведения дифференциальной диагностики, когда подтверждение диагноза может существенно повлиять на качество или продолжительность жизни пациентки. При вынужденном прерывании долгожданной беременности по медицинским показаниям тофизопам назначается для уменьшения психотравмирующего переживания, а также как средство профилактики последующих реактивных психических состояний. В репродуктологии, когда переживания по поводу зачатия приобретают навязчивый сверхценный характер, применение тофизопама в подготовительном периоде поможет снизить внутреннее напряжение и тем самым увеличить вероятность успешности последующих процедур.
    Назначение Грандаксина в дозе 100 мг/сут положительно влияет при синдроме предменструального напряжения, это касается как эмоциональных расстройств, тревоги, дисфории, так и специфических гормональных проявлений, нагрубания и болезненности молочных желез, болей в низу живота, общей отечности [25, 26].
    У Грандаксина нет тератогенного действия, но он противопоказан в I триместре беременности. При необходимости назначения противотревожных препаратов беременным женщинам, в т. ч. при гестозе, тофизопам помогает нормализовать эмоциональное состояние, уменьшить фобические переживания, вегетативные нарушения, повысить эффективность гипотензивной терапии. Обычно используется суточная доза 25–100 мг за 2–3 приема. Отсутствие у препарата «поведенческой токсичности», мягкий стимулирующий эффект положительно сказываются на качестве жизни беременной. При патологическом прелиминарном периоде и применении медикаментозного сна-отдыха Грандаксин снижает частоту аномалий родовой деятельности, оказывает положительный эффект на дискоординированные маточные сокращения, уменьшает частоту асфиксий и нарушений мозгового кровообращения у новорожденных [27].
    Психосоматические нарушения, в манифестации и течении которых значимая роль принадлежит психосоциальным факторам, являются труднокурабельными состояниями в медицине, и в частности в гинекологии [28, 29]. Психофармакотерапия и психотерапия в комплексном лечении этих состояний позволяют значительно повысить эффективность Грандаксина и улучшить состояние пациенток, снизить общие затраты на лечение. Пример таких состояний — синдром хронической тазовой боли, когда наблюдается корреляция между психоэмоциональными нарушениями и выраженностью болевого синдрома [30]. Включение Грандаксина в схему лечения поможет снизить частоту симпатоадреналовых кризов, окажет вегетостабилизирующее действие и терапевтический эффект в отношении комплекса симптомов, сопутствующих дисменорее и предменструальному напряжению. Дополнительно отмечается анальгезирующий эффект за счет редукции внутреннего напряжения, снижения частоты и интенсивности болевых абдоминальных кризов.
    Учитывая, что вегетативная дистония, обусловленная дефицитом эстрогенов, является облигатным субъективно тяжело переносимым признаком климактерического и посткастрационного синдромов, назначение тофизопама может быть длительным — 3 мес. и более с индивидуальным подбором дозы от 50 до 300 мг/сут. Такой же тактики следует придерживаться в коррекции эмоциональных и психовегетативных нарушений у женщин в перименопаузальном периоде. При сопутствующей сердечно-сосудистой патологии Грандаксин может дополнительно благоприятно влиять на стабилизацию артериального давления и сердечных показателей. При необходимости курс может быть продлен [31, 32].
    Профессиональная деятельность врача, в особенности акушера-гинеколога, связана с высоким психоэмоциональным напряжением и стрессовыми воздействиями, что является фактором риска развития адаптационных расстройств и эмоционального выгорания. В таких ситуациях тофизопам может оказать профилактическое действие в отношении развития аффективных нарушений.
    В соответствии с новыми правилами выписки рецептов при назначении длительного курса лечения Грандаксином на рецепте пишут: «для хронического больного» и ставят рядом печать врача, указывают срок действия рецепта, ставят печать для рецептов и штамп лечебно-профилактического учреждения.
    В заключение следует подчеркнуть, что поддержание женского здоровья на всех этапах жизни является сложной междисциплинарной задачей, успешное решение которой требует активного взаимодействия гинекологов, эндокринологов, неврологов, психиатров и психотерапевтов.

Поделитесь статьей в социальных сетях