Стресс и антистрессовая терапия

О. В. Воробьева, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Рябоконь, кандидат медицинских наук
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

В обыденной жизни люди чрезвычайно часто используют термин «стресс», понимая под стрессом эмоционально негативные события и реакцию на эти события в виде нервозности. Такая популяризация понятия «стресс» связана с именем Ганса Селье. Селье рассматривал стресс с физиологических позиций, как неспецифическую реакцию организма на любое предъявляемое к нему требование (Selye, 1993). Селье удалось доказать, что существует типовая реакция на различные виды стрессоров, и он назвал этот набор реакций общим адаптационным синдромом (general adaptation syndrome, GAS). Термин «неспецифическая реакция» объясняет факт, что типовую реакцию вызывает широкий спектр воздействий или стрессоров (биологические и психологические), включая такие позитивные факторы, как просто новые события [1]. Селье идентифицировал три стадии GAS, каждая из которых связана с изменениями в нервном и эндокринном функционировании: реакцию тревоги, стадию сопротивляемости и стадию истощения. Селье предложил называть воздействия, которые вызывают стрессовую реакцию, стрессорами, подразумевая, что нечто является стрессором, если оно вызывает реакцию стресса (Selye, 1993). Согласно концепции Селье слабые воздействия не приводят к стрессу, он возникает только тогда, когда влияние стрессора превосходит приспособительные возможности человека.

Стресс является составной частью жизни каждого человека, и без него нельзя обойтись так же, как без еды и питья. Стресс, по мнению Селье, создает «вкус к жизни». Весьма важно и его стимулирующее, созидательное, формирующее влияние в сложных процессах работы и обучения. Однако стрессовые воздействия не должны превышать приспособительные возможности человека, в противном случае может возникнуть ухудшение самочувствия и даже заболевания — соматические или невротические. Уже Селье и его последователи рассматривали болезненную стрессорную реакцию как плюрикаузальный (многопричинный) синдром. Действительно, степень выраженности реакции на стресс одной и той же силы может быть различной и зависит от многих факторов: пол, возраст, структура личности, уровень социальной поддержки, разного рода обстоятельства. У некоторых лиц с чрезвычайно низкой стрессоустойчивостью в ответ на стрессовое событие, не выходящего за рамки обычного или повседневного психического стресса, может развиться болезненное состояние. Более или менее очевидные для больного стрессорные события вызывают болезненные симптомы, нарушающие привычное функционирование пациента (может нарушаться профессиональная деятельность, социальные функции). Эти болезненные состояния получили название «расстройства адаптации».

Несмотря на облигатность вегетативной дисфункции и часто маскированный характер эмоциональных расстройств, базовым методом лечения расстройств адаптации является психофармакологическое лечение. Терапевтическую стратегию необходимо выстраивать в зависимости от типа доминирующего расстройства и степени его выраженности. Выбор препарата зависит от степени выраженности уровня тревоги и длительности заболевания.

Если болезненные симптомы существуют непродолжительное время (до двух месяцев) и незначительно нарушают функционирование пациента, то могут использоваться как лекарственные (анксиолитическая терапия), так и нелекарственные методы. Нелекарственная терапия — это прежде всего возможность выражения пациентом своих страхов в обстановке психологической поддержки, которую может оказать врач. Конечно, профессиональная помощь психолога может активизировать способы адаптации, характерные для больного.

Лекарственные методы лечения включают, прежде всего, транквилизирующие препараты (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые анксиолитики, антидепрессанты, малые нейролептики). При кратко­временных расстройствах, вызванных стрессом, например при субсиндромальном или мягком тревожном расстройстве адаптации, используются растительные успокаивающие сборы или препараты на их основе, антигистаминные препараты (гидроксизин). Валериана на протяжении многих лет используется в традиционной медицине благодаря гипнотическому и седативному эффектам и до настоящего времени остается высоковостребованным лекарственным средством. Нейробиологические механизмы эффектов валерианы включают агонистическое влияние на А1 аденозин рецепторы [6], на бензодиазепиновые рецепторы [7] и потенцирование ГАМК-ергической трансмиссии за счет облегчения выброса ГАМК и ингибиции обратного захвата ГАМК [7, 8]. Множество клинических и экспериментальных исследований подтверждают, что основным механизмом действия валерианы является потенцирование ГАМК-ергической медиации, что дает основание предполагать ее нейропротективный эффект. Тестирование эффектов валерианы на гиппокампальной клеточной культуре мышей показало ее отчетливый протективный эффект. Нейропротективный эффект валерианы может рассматриваться как новая мишень для защиты мозга от стрессорных воздействий.

Особо успешными оказались препараты, содержащие валериану и дополнительные фитоэкстракты, усиливающие анксиолитический эффект валерианы. Широкое применение нашел препарат Персен^® форте, который содержит помимо валерианы экстракт мелиссы и мяты, что усиливает анксиолитический эффект валерианы и добавляет спазмолитическое действие [9].

Грань между «нормальным» ответом на стресс и патологическим тревожным расстройством часто весьма размыта, и человеку трудно понять, когда ему необходимо обратиться за профессиональной помощью. Эти субсиндромально выраженные тревожные нарушения наиболее трудны для диагностики, часто остаются нелеченными, при этом оказывая крайне негативное влияние на качество жизни пациента и окружающих его лиц. Считается, что следует рассматривать возможности лечения, когда беспокойство по поводу обыденных событий не поддается контролю пациента. Также поводом назначения терапии могут быть следующие расстройства: нервозность, суетливость, нарушения концентрации внимания, раздражительность, нарушение сна, симптомы вегетативной дисфункции. По нашему мнению, одним из возможных маркеров для выявления пациентов с низким уровнем стрессодоступности в свободной клинической практике может быть жалоба на повышенную нервную возбудимость и/или раздражительность.

Для проверки данной гипотезы мы провели открытое наблюдательное исследование стресс-протективной эффективности и безопасности препарата Персен^® форте у лиц, активно предъявляющих жалобу на повышенную нервную возбудимость и/или раздражительность в условиях повседневной клинической практики.

Материал и методы. В исследование вошли 50 амбулаторных пациентов, обратившихся к неврологу и активно предъявивших как минимум одну из трех следующих жалоб: повышенная нервная возбудимость, раздражительность, бессонница. Критерии включения:

1. Возраст 18–50 лет.
2. Активно предъявляемая жалоба на: повышенную нервную возбудимость, и/или раздражительность, и/или бессонницу.
3. По мнению пациента, жалобы, обозначенные в критерии включения 2, связаны с негативными жизненными событиями.

Критерии исключения:

1. Наличие соматического и/или неврологического заболевания, которое, по мнению лечащего врача, может быть причиной жалоб, послуживших включению пациента в исследование.
2. Наличие депрессии и/или тревоги, связанных с психическими заболеваниями: шизофрения, шизоаффективное расстройство, деменция.
3. Алкоголизм или наркомания в анамнезе.
4. Наличие тяжелых или нестабильных заболеваний, которые угрожают жизни пациента или увеличивают его риск при назначении Персен^® форте.
5. Наличие медицинских показаний к назначению пациенту бензодиазепиновых анксиолитиков, антидепрессантов, нейролептиков.
6. Проведение иной терапии сосудистыми, метаболическими, ноотропными, антиоксидантными или витаминными препаратами, которая могла бы затруднить интерпретацию результатов исследования.
7. Перерыв между предшествующим психотропным препаратом и назначением Персен^® форте менее периода полувыведения предшествующего препарата и как минимум меньше суток.
8. Индивидуальная непереносимость Персен^® форте.
9. Беременность, период лактации.
10. Невозможность или нежелание пациента находиться под наблюдением врача в течение трех недель периода наблюдения.

Всем пациентам назначался Персен^® форте в дозе 2 капсулы 2 раза в сутки на протяжении трех недель. Кроме того, каждый пациент получал дополнительную рекомендацию: «Вы можете принять дополнительно к обычной схеме приема еще одну капсулу Персен^® форте в любой из дней, сразу после перенесенного острого стресса или непосредственно перед его неминуемым возникновением. Это можно сделать в том случае, если вы не уверены в том, что сами справитесь с надвигающимся неминуемым стрессом, или если острый стресс был столь сильный, что вызвал у вас отчетливое беспокойство». Каждый дополнительный прием Персен^® форте пациент обязан был отражать в специальной карте. Перед началом терапии пациенту предлагалось оценить свое общее самочувствие на момент визита к врачу по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), согласно которой единица означала абсолютное здоровье, а ноль предельно плохое состояние. Также оценивался уровень тревоги и депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), степень нарушения сна по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна.

В случае возникновения в период лечения стрессового события пациент отмечал время возникновения события (первая, вторая или третья неделя лечения) и дифференцировал событие по восьми категориям (1 — ухудшение здоровья у близких; 2 — резкое ухудшение собственного здоровья; 3 — конфликт в семье; 4 — разлука с близкими лицами; 5 — проблемы на работе; 6 — проблемы с законом; 7 — неустойчивость материального положения, долги, коммерческие неудачи; 8 — другое — необходимо описать ситуацию). Также пациент оценивал свое общее состояние по ВАШ «до» и «сразу после» стресса. В случае дополнительного приема Персен^® форте пациент отмечал время приема: «до» или «сразу после» стресса и оценивал время (в часах) наступления действия лекарства (значительное улучшение состояния).

На заключительном визите (через три недели лечения) оценивались: общее самочувствие пациента (ВАШ), уровень тревоги и депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), степень нарушения сна по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна, а также фиксировались побочные эффекты Персен^® форте и любая сопутствующая терапия. Производилась оценка врачом общих результатов терапии Персен® форте (оценивалось состояние пациента, характер изменения состояния, вклад Персен^® форте в исход лечения). Оценивалось субъективное мнение пациента об эффективности и переносимости Персен^® форте. Кроме того, пациентам предлагалось оценить свое желание («да» или «нет») при необходимости снова прибегнуть к приему Персен^® форте.

Результаты исследования. Среди больных, включенных в исследование, преобладали сравнительно молодые люди (средний возраст — 37,7 ± 8,1 года), преимущественно женщины (13 мужчин — 26%, 37 женщин — 74%), с нормальным средним индексом массы тела (22,5 ± 3,2). Большинство пациентов были вполне благополучны в социальном плане, в частности, более 2/3 из них (34 или 68%) состояли в браке. Лишь 16% (8 наблюдений) не состояли в браке, еще 8 пациентов (16%) были разведены. У 34 пациентов (68%) были дети (в 19 наблюдениях один, в 14 — двое и еще в одном — трое). Практически все больные (46 случаев или 94%) с высшим образованием (еще у двух — 4% — незаконченное высшее образование и у одного (2%) оно среднее специальное). В основном это люди, занятые на производстве, больше половины из обследованных служащие (30 наблюдений — 60%), еще 5 — руководители (10%), четверо (8%) — предприниматели, трое (6%) занимались творческим трудом. Лишь 6 больных (12%) не работали. Еще двое (4%) пенсионеры. Таким образом, под нашим наблюдением находились относительно молодые, социально адаптированные пациенты.

При анализе показаний для назначения препарата оказалось, что раздражительность была представлена у всех 50 (100%) пациентов, включенных в исследование. Еще у 42 (84%) больных отмечалась повышенная нервная возбудимость и у 17 (34%) — бессонница. У больных, как правило, наблюдалось не одно, а сразу несколько показаний (раздражительность, повышенная нервная возбудимость, бессонница). Действительно, одно из них отмечено лишь в семи случаях (14%), зато два — в 27 наблюдениях (54%) и все три в 16 (32%). Очевидно, что эта ситуация может наблюдаться только тогда, когда у пациента имеется не изолированный симптом психического неблагополучия, а сформированное синдромальное расстройство. Средний показатель самочувствия по ВАШ составил 0,6 ± 0,2 балла, что соответствует ухудшению самочувствия на 40% по сравнению с оптимальным уровнем, при этом у пациентов практически не наблюдалось клинически значимых соматических и органических неврологических расстройств. Эта диссоциация между соматическим благополучием и низкой оценкой самочувствия также косвенным образом свидетельствует о наличии у большинства пациентов невротических нарушений.

Действительно, данные тестирования пациентов с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), предназначенной для скринингового выявления тревожных и аффективных (депрессивных) расстройств у больных, наблюдающихся вне психиатрии, подтверждают данное предположение (10). Средний показатель по подшкале «тревоги» (сумма баллов по нечетным пунктам: 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) достигает 12,1 ± 4,2 балла, а «депрессии» (сумма по четным пунктам: 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14) — 7,8 ± 3,8 балла. Если сопоставить эти данные с условной нормой (не более 10 баллов для каждой из подшкал), то клинически значимое тревожное расстройство наблюдается у большинства больных. Средняя сумма баллов для депрессии находится в пределах нормы. Анализ индивидуальных данных показал преобладание тревожных расстройств (66%) в обследуемой популяции больных. В чистом виде они наблюдались у 20 пациентов (40%), еще 13 (26%) сопровождаются депрессией (смешанное тревожное и депрессивное расстройство). Лишь у 2 (4%) больных отмечается чистая депрессия (депрессивное расстройство). Только у 15 больных (30%) нами не было выявлено синдромально очерченного расстройства, что позволило, учитывая активные жалобы пациентов, диагностировать у них субсиндромальное тревожное расстройство.

Средний показатель, отражающий результаты тестирования по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна, достигает 20,4 ± 4,7 балла и лежит в пределах пограничных значений (максимальная суммарная оценка — 30 баллов; 22 балла и более — показатели, характерные для здоровых испытуемых, 19–21 балл — пограничные значения, < 19 баллов — признак неблагополучия). При индивидуальном анализе патологические показатели были выявлены лишь у 17 пациентов (34%). У остальных отмечаются пограничные (8 наблюдений, 16%) или вовсе нормальные (25 наблюдений, 50%) показатели. Причем из 17 больных с клинически значимыми нарушениями сна лишь у двух не наблюдалось синдромальных психических расстройств.

Средний показатель самочувствия по ВАШ через три недели приема препарата стал 0,9 ± 1,0, т. е. были практически достигнуты субъективные показатели оптимального здоровья. Улучшение общего самочувствия после курса приема Персен^® форте выросло в среднем на 30%. К моменту окончания терапии средняя сумма баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии снизилась до 4,3 ± 2,6 и 4,9 ± 2,7 балла, для первой и второй подшкал соответственно. Анализ индивидуальной динамики показал, что у всех пациентов регрессировали тревожные и тревожно-депрессивные расстройства. Однако по-прежнему сохранились клинически значимые депрессивные нарушения (без сопутствующей тревоги) у двух больных, имевших только депрессивное расстройство до начала терапии. Это может свидетельствовать о том, что Персен^® форте эффективно воздействует на мягкие тревожные расстройства, включая те из них, которым сопутствуют депрессивные симптомы, но не на депрессию в чистом виде. Согласно оценке врача, на момент окончания лечения из 50 больных 21 (42%) оказался здоровым, еще у 28 (56%) отмечено пограничное состояние. И лишь один пациент (2%) оказался незначительно болен.

На момент окончания терапии ни у одного из пациентов не было зарегистрировано побочных эффектов. При этом изменение своего состояния на фоне терапии Персен^® форте почти половина больных (23 наблюдения — 46%) оценила как «значительное улучшение», а другая половина как «явное улучшение» (27 наблюдений — 54%). При этом динамику своего состояния больные связывают именно с Персен^® форте, а не с сопутствующей терапией, представленной в основном витаминными препаратами и микроэлементами (Магне В6 — 12 случаев или 24%, Мильгамма — 7 наблюдений или 14%, Магнерот — 2 наблюдения или 4% и т. д.). Высокая оценка препарата проявилась также в ответах больных на вопросы об эффективности, переносимости лекарства, возможности продолжения его приема. Об «отличной» эффективности заявили 33 (66%) пациента, хорошей — 17 (34%). Столь же высокие оценки переносимости Персен^® форте дали 42 (84%) и 8 (16%) больных соответственно. Наконец, практически все пациенты (47 или 94%) заявили о своем желании снова (при необходимости) прибегнуть к приему препарата.

В особую группу мы выделили 18 пациентов (36%), которые ничем не отличались от остальных по основным демографическим показателям (табл.), но на фоне регулярного приема Персен^® форте пережили 23 стрессовых ситуации.

Здесь и далее сравнение качественных показателей производится с помощью двухстороннего точного критерия Фишера, а количественных с помощью теста Колмогорова–Смирнова.

В то же время сама подверженность стрессам, наблюдающаяся у этих больных, была связана с более выраженной тревогой. Так, у пациентов, принимавших Персен^® форте дополнительно, средний фоновый показатель по подшкале тревоги составил 15,8 ± 3,3 балла, а у остальных больных всего 10,2 ± 3,4 (p < 0,001). В то же время различия между теми же группами наблюдений по подшкале депрессии отсутствовали (9,4 ± 3,7 против 7,1 ± 3,7, p > 0,1).

Среди пациентов, переживших стрессорное событие, у 15 больных отмечена одна такая ситуация, у двух — по две и у одного — три. Согласно отчетам пациентов, большинство больных оценивали негативные события как стрессорные преимущественно на первой неделе терапии (15 наблюдений из 23 или 65,2%). В 7 случаях (30,4%) это происходило на второй неделе и еще в одном (4,4%) — на третьей.

В качестве основной причины стресса фигурировали «проблемы на работе» (11 наблюдений — 48%). Далее следовало «резкое ухудшение состояния собственного здоровья» (8 наблюдений или 35%), «конфликт в семье» (3 наблюдения — 13%) и «ухудшение здоровья у близких» (1 наблюдение — 4%). Переживание стрессовой ситуации существенно ухудшало состояние больных. Так, средний показатель их самочувствия по ВАШ во время стресса падал в два раза, по сравнению с теми значениями, которые наблюдались при включении пациентов в исследование (0,3 ± 0,2 против 0,6 ± 0,2).

Оценив негативное событие как стрессорное, все больные принимали дополнительно 2 капсулы Персен^® форте. В пределах двух часов после дополнительного приема Персен^® форте больные отчитывались о значительном улучшении общего самочувствия. Причем чаще всего это происходило еще раньше. Так, в 10 наблюдениях (43% от 23) улучшение наступило в пределах получаса, а у 6 (26%) — через час. В результате средний показатель самочувствия пациентов по ВАШ вырос более чем в два раза (с 0,3 ± 0,2 до 0,7 ± 0,2).

Заключение. Проведенное исследование показало, что за обыденными жалобами на раздражительность, нервную возбудимость, транзиторные нарушения сна, как правило, стоят синдромально очерченные тревожные нарушения или субсиндромальные нарушения. Несмотря на мягкую выраженность тревоги (12,1 ± 4,2 по шкале HADS) и даже отсутствие патологического уровня тревоги у трети больных, значительно страдает субъективная оценка состояния здоровья и, следовательно, качества жизни. Кроме того, повышенная тревожность сенсибилизирует пациента в отношении стрессорных событий. Значимая редукция стрессорных событий на второй, третьей неделе лечения, по-видимому, связана со снижением тревоги и, как следствие, большей устойчивостью пациентов к негативным событиям. Полученные данные свидетельствуют о необходимости активного выявления тревожных нарушений у пациентов, характеризующихся диссоциацией между субъективно низкой оценкой собственного здоровья и объективно сохранным соматическим статусом. А жалобы на раздражительность, нервную возбудимость, нарушения сна следует рассматривать как симптомы-маркеры (симптомы «красного флага») возможного тревожного расстройства.

Официнальный препарат, содержащий экстракт валерианы (Персен^® форте), показал высокую эффективность в отношении субсиндромальных и мягких тревожных нарушений в данном исследовании. Трехнедельный курс Персен^® форте привел к полному регрессу патологического уровня тревоги и субъективной нормализации общего самочувствия. При развитии острой стрессовой ситуации 89% пациентов почувствовали улучшение состояния в течение часа после приема Персен^® форте. Множество лекарственных средств, используемых для лечения расстройств настроения, тревоги и нарушений сна, могут плохо переноситься пациентами из-за побочных эффектов, что в конечном итоге нивелирует их эффективность. Прекрасная переносимость Персен^® форте, продемонстрированная в данном исследовании, позволяет рассматривать препарат как альтернативную терапию у лиц, развивших побочные эффекты на психотропные препараты. Персен^® форте может быть использован как в курсовом лечении мягких и субсиндромальных тревожных расстройств, так для купирования острой стрессорной реакции.

Литература

1. Селье Г. Стресс без дистресса. М.: Прогресс, 1979. 126 с.
2. Брайт Дж., Джонс Ф. Стресс. Теории, исследования, мифы. Спб: Еврознак, 2003.
3. Клиническая психология (под ред. М. Пере, У. Баумана). СПб: Питер, 2002.
4. Ротенберг В. С., Аршавский В. В. Поисковая активность и адаптация. М.: Наука, 1984.
5. Эверли Дж., Розенфельд Р. Стресс: природа и лечение. М.: Медицина, 1985.
6. Schumacher B., Scholle S., Holzl J. et al. Lignans isolated from valerian: identification and characterization of a new olivil derivative with partial agonistic activity at A1 adenosine receptors // J Nat Prod. 2002; 65: 1479–1485.
7. Ortiz J. G., Nieves-Natal J., Chavez P. Effects of Valeriana officinalis extracts on [3H]flunitrazepam binding, synaptosomal [3H]GABA uptake, and hippocampal [3H]GABA release // Neurochem Res. 1999; 24: 1373–1378.
8. Santos M. S., Ferreira F., Cunha A. P. et al. Synaptosomal GABA release as influenced by valerian root extract — involvement of the GABA carrier // Arch Int Pharmacodyn. 1994; 327: 220–231.
9. Воробьева О. В. Стресс и расстройства адаптации // РМЖ. 2009, т. 17, № 11 (350), с. 789–793.
10. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. 432 с.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач