Табл. 1. Города, в диссертационных советах которых защищены диссертации по проблеме травмы ШБК

Данные диссертаций указывают, «что в последние 10 лет участились переломы шейки бедренной кости у лиц молодого и среднего возраста, которые составляют до 17,5%» от всех переломов бедренной кости [2]. Омоложение переломов ШБК при низкоэнергетической травме у пациентов молодого и среднего возраста связывают с системным остеопорозом [3].

Указывается, что у пациентов пожилого и старческого возраста перелом ШБК сочетается с соматической патологией в количестве от одного до четырех заболеваний. «Наиболее часто страдают сердечнососудистая (81,3%), опорно-двигательная (74,8%), дыхательная (57,4%), нервная (37,4%), мочеполовая (29,3%) системы» [4 ].

Сопутствующие заболевания предполагают более тщательную предоперационную индивидуальную подготовку, которая у разных авторов в зависимости от возраста, клинической и рентгенологической картины может несколько отличаться. В частности, для больных старших возрастных групп необходимы консультации различных специалистов для выявления и коррекции сопутствующих заболеваний [5]. Кроме того, при выборе способа остеосинтеза полезно учитывать величину дефекта шейки бедра, наличие асептических изменений головки бедра, двигательную активность пациента до травмы [6, 7, 8, 9, 10,11].

«В целях определения жизнеспособности головки бедренной кости у пациентов младших возрастных групп при поздней диагностике перелома и у пациентов пожилого возраста» в протокол обследования, помимо классического рентгенологического исследования, необходимо включить спиральную компьютерную и магнитно-резонансную томографию для выбора индивидуальной методики операции [12, 13]. Дополнительным методом к томографии является радионуклидное исследование (в частности, с использованием изотопа технеция 99мТс), позволяющее прогнозировать «судьбу» головки бедра в зависимости от степени его накопления в зоне перелома и головке бедренной кости [14].

Хорошие результаты, служащие критерием качества профилактики, диагностики и лечения переломов ШБК, дает двусторонняя флебография нижних конечностей [15, 16]. Селективная ангиография и эндовизуализации позволяют оценить местное кровообращение проксимального отдела бедренной кости [17].

Учитывая, что неудовлетворительные результаты лечения переломов ШБК часто связаны с остеопорозом, следует включить неинвазивный метод определения минеральной плотности костной ткани — денситометрию в обязательный список предоперационного обследования [18]. Д.Г. Плиев предлагает для оценки состояния костной ткани, определяемой по рентгенограмме, использовать кортико-морфологический индекс, который «имеет высокую степень корреляции с данными денситометрии и гистоморфометрии», и использовать его у пациентов в остром периоде травмы [19].

«Ультразвуковая допплерография сосудов, кровоснабжающих шейку и головку бедренной кости», помогает оценить кровоток, оценить диаметр сосуда, линейную и объемную скорость кровотока, что позволяет в зависимости от гемодинамического типа кровообращения сделать рациональный выбор тактики лечения — выполнить эндопротезирование или остеосинтез [20]. Также для выбора метода оперативного лечения (эндопротезирование или остеосинтез) предложена математическая модель «Метод анализа вариабельности сердечного ритма», которая позволяет оценить адаптационные резервы и состояния в предоперационном периоде у больных с медиальными переломами ШБК [21,23, 24].

С целью своевременного выявления патологии венозного кровотока и профилактики тромбоэмболических осложнений необходимо проводить УЗ-допплерографию в динамике [24].

Методами выбора лечения переломов ШБК в настоящее время являются остеосинтез или эндопротезирование (тотальное, биполярное однополюсное). Абсолютным показанием к эндопротезированию тазобедренного сустава является повреждение головки бедренной кости. В остальных случаях современные авторы подходят к этому вопросу неоднозначно. Так, И.Ю. Ежов считает, что «абсолютными показаниями для тотальной артропластики являются последствия травмы в виде ложного сустава ШБК (ЛСШБК), асептического некроза головки бедренной кости и вторичного коксартроза [15].

М.А. Худайбергенов полагает, что тотальная артропластика показана больным с переломами ШБК в возрасте до 65 лет при поздней госпитализации и при оскольчатом типе перелома с наличием костных дефектов ШБК [25]. Часть исследователей считает, что методом выбора у пациентов старше 60 лет должно быть эндопротезирование тазобедренного сустава [6, 11, 26].

Бесспорным является мнение Д.Г. Парфеева, что при сравнительном анализе рентгенограмм и «…интраоперационных наблюдений установлено, что в 82,9% наблюдений имеются повреждения элементов тазобедренного сустава, не допускающие проведение органосохраняющих операций. При этом в 46,8% случаев обнаруживаются повреждения хряща и дефекты вертлужной впадины», предполагающие применение тотального эндопротеза [27 ].

Сторонники эндопротезирования утверждают, что остеосинтез дает хорошие результаты в 19,1% случаев [28] а при эндопротезировании получено отличных 34,5%, хороших 41,1%, хотя эндопротезирование тазобедренного сустава требует больших материальных затрат [15]; неблагоприятные результаты эндопротезирования «связаны с асептической нестабильностью» [6].

Есть выражение: «Остеопороз — бич ХХI века, каждые 30 секунд в мире кто-нибудь ломает бедренную кость». Необходимо отметить, что остеопороз также ухудшает результаты любого метода хирургического лечения перелома ШБК, и остеосинтеза, и эндопротезирования [6, 29]. Так, изучая результаты хирургического лечения 323 больных, И.А. Мурзабеков указывает, что положительные результаты получены в 70 % случаев как при проведении остеосинтеза ШБК, так и при эндопротезировании тазобедренного сустава [30].

По данным других авторов, хорошие результаты при остеосинтезе ШБК получены в 70% случаев [14.], 80,9% случаев [31], 87% случаев [16], 88% случаев [27]. «Применение перкутанного остеосинтеза шейки бедра на фоне декомпенсации сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста позволяет уменьшить количество гиподинамических осложнений на 16,3%, обострений сопутствующих заболеваний на 27,5%, смертность — на 47,5%» [32]. В то же время И.В. Сиротин утверждает, что остеосинтез ими выполнялся в большей степени как паллиативная операция [33].

До настоящего времени применяется остеосинтез спицами: «…внутренний компрессионный остеосинтез с использованием деротационной спицы обеспечил сращение перелома» в сроки 6-6,5 месяца в 72,3% случаев (47 чел.), здесь указано, что в 21,5% случаев данный остеосинтез дополнен аутотрансплантатом, и тогда сращение получено в 91,7% случаев [31]. Также об эффективности остеосинтеза спицами авторской «системой V-образных напряженных спиц» указывает Э.И. Солод [34].

Н.А. Шагивалеев предлагает применять П-образную скобу с компрессирующим устройством для хирургического лечения переломов шейки бедренной кости, обеспечивающую стабильный остеосинтез шейки бедра, при котором сроки сращения были в 1,5-2,5 раза короче [21].

Компрессирующий фиксатор для остеосинтеза переломов шейки бедра [31] позволил получить хорошие результаты в 80,9% случаев. При помощи разработанного направителя для введения неканюлированных винтов А.В. Ивков [35] получил положительные результаты в 87% случаев; О.Н. Ямщиков [36] при введении канюлированных винтов с использованием специального стилета достигает стабильный остеосинтез в 93,3% случаев. Винтовой фиксатор, примененный для субкортикального остеосинтеза переломов ШБК, позволил получить положительные результаты в 87,9% случаев [2].

Д.Г. Парфеев получил хорошие результаты в 85,7% случаев при реостеосинтезе несросшихся переломов и ложных суставов, являющемся органосохраняющим методом, предлагая использовать разработанный имплантат для остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости в сочетании с костной аутопластикой и реваскуляризацией головки бедра участком большого вертела [27].

При переломах и ложных суставах ШБК применяются различные медиализирующе-вальгизирующие остеотомии, костно-пластическая реконструкция с использованием устройств с эффектом памяти формы из никелида титана для межфрагментарной компрессии [37], костная пластика аутотрансплантатом при первичной импрессии ШБК, как при переломах ШБК, так и при ЛСШБК (при неэффективности формального ремоделирования) [40]. Эти способы позволяют «улучшить результаты лечения и полнее восстановить функцию (в среднем на 22,5%)» [39], получить хорошие результаты в 83,9% случаев [31,39]. Остеосинтез при переломах ШБК с использованием мышечно-сосудистой питающей ножки из средней ягодичной мышцы с перемещением кровоснабжаемого фрагмента из гребня подвздошной кости дал возможность получить положительные результаты в 70 % случаев [39].

С.Н. Курьяновым предложены комплексы методов вальгусно-антеверсионной реконструкции с губчато-кортикальными трансплантатами на мышечной ножке с использованием и без использования имплантации сосудистого пучка на головку бедренной кости. Им получены положительные результаты в 87,3% случаев [35].

При лечении переломов ШБК активно используется введение стимулятора репаративного остеогенеза гидроксиапатита ультравысокой дисперсности «ОСТИМ-100» в место перелома. Введение гидроксиапатита производится при открытом остеосинтезе непосредственно в область перелома, а при закрытом остеосинтезе пункционно. При этом уменьшается период консолидации перелома в среднем на 20% [38]. Введение «КоллапАна» в область перелома при остеосинтезе посредством модифицированного трехлопастного гвоздя также «позволяет получить 78±5% хороших результатов» [41].

Необходимо отметить, что во всех научных работах особое место занимает индивидуальная реабилитация в послеоперационном периоде, мониторинг ее эффективности. Для обеспечения индивидуального подхода должны «учитываться денситометрический и электро-нейромиографический методы исследования…. В 81,4% случаев электрофизиологические показатели мионеврального комплекса нижних конечностей свидетельствовали об аксонально-демиелинизирующем поражении нервных стволов и дистрофических изменениях мышц бедра и голени» [42].

Несмотря на то, что в настоящее время при остеосинтезе переломов ШБК в основном используются спонгиозные винты (канюлированные и неканюлированные), динамический бедренный винт (DHS, Dynamic Hip Screw), система Targon FN, в литературе и, соответственно, в практической деятельности применяются и другие металлоконструкции и способы лечения, защищенные патентами РФ.

В первую очередь, надо отметить, что наиболее щадящими способами остеосинтеза являются остеосинтез спицами и стержнями [43, 44]. Для остеосинтеза применяются модифицированный трехлопастный гвоздь с каналом, канюлированный компрессирующий винт, по каналам которых вводится гидроксиапатит в виде геля: КоллапАн, Остим 100 [45, 46]. Используют компрессирующие модификации винтов, компрессирующие П-образные и Г-образные авторские фиксаторы и другие различные оригинальные фиксаторы [47, 48, 49]. В 21-м веке разработаны также следующие способы: сохранения головки и ШБК с применением несвободной костной аутопластики кровоснабжаемым аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости [39, 50]; за счет медиализирующе-вальгизирующей остеотомии с использованием устройств с эффектом памяти формы из никелида титана для межфрагментарной компрессии [37].

Выводы. Практически все научные работы предлагают свой алгоритм показаний к остеосинтезу или эндопротезированию в зависимости от ряда изучаемых факторов, влияющих на исход лечения. Таким образом, переломы ШБК всегда носят импрессионный характер и имеют следующие особенности:

• вдавление/импрессия возникает либо в момент травмы в результате резкого ротационного смещения центрального конца периферического отломка в проксимальный отломок, либо постепенно при запоздалой иммобилизации, при этом репаративная остеорегенерация происходит на фоне аваскулярных явлений и при отсутствии стимуляции приводит к формированию ложного сустава;
• образуется импрессионный дефект треугольной формы по задней поверхности и несколько кортикальных фрагментов; вколоченные переломы (один отломок вдавлен в другой) представляют частный вариант импрессионного перелома ШБК), требующий применения костной пластики;
• данная патология носит коморбидный характер, влияющий на тактику лечения, сроки пребывания в стационаре, увеличивающий количество осложнений во время и после операции и влияющий на время реабилитации больного.