Выбор рациональных методов терапии острых инфекционных ринитов у детей с аллергоанамнезом

Е. П. Карпова, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Соколова
РМАПО, Москва

За последние годы частота распространения заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 28–30% среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей [1]. Причем 50% детей, став взрослыми, продолжают болеть этими болезнями. Ежегодно число больных с воспалением околоносовых пазух увеличивается в среднем на 1,5–2%. Значительно выросло число осложнений. Так, по данным М. Р. Богомильского, Т. И. Гаращенко (2001) синуситы у детей до 3 лет в 94,7% случаев протекают с осложнениями, 10–22% из которых составляют гнойно-септические орбитальные процессы с возможным исходом в слепоту, в 2,1% случаев при синусите у детей до 3 лет развиваются внутричерепные осложнения. Риногенные внутричерепные осложнения встречаются в 15 раз чаще отогенных. При отсутствии своевременной диагностики возможен летальный исход. По данным В. Ф. Учайкина, О. В. Шамшевой (1998) у 43,2% детей синуситы сопровождаются острой пневмонией, а у 20,3% детей диагностируется хроническая пневмония.

Рост воспалительных поражений околоносовых пазух и снижение эффективности лечения в первую очередь связаны с повышением аллергического фона населения, снижением специфической и неспецифической резистентности организма, повышением частоты эпидемий гриппа, вирулентностью патогенной микрофлоры, появлением резистентных штаммов в результате несвоевременного прекращения лечения, массового неконтролируемого применения антибиотиков.

В последние годы аллергический ринит (АР) как проблема приобретает большую значимость из-за высокого роста его распространенности среди населения (от 10% до 40%), особенно в детской популяции [6, 8]. Частота заболеваемости АР среди детей достигает 40% [1]. Распространенность АР у детей в России составляет от 9,8% до 34% в разных регионах и из года в год возрастает [1, 2]. По прогнозу профессора аллергии и респираторных заболеваний из Генуи Giorgio Walter Canonica, если за последние 5 лет заболеваемость аллергической патологией увеличилась на 5%, то к 2020 году каждый второй ребенок будет аллергиком.

Симптомы АР влияют на посещаемость учебных заведений, и аллергия является одной из основных причин пропуска школьных занятий. Так, в США с ней связано более чем 2 миллиона пропущенных учебных дней [5, 7].

У детей с недостаточно контролируемым АР снижается способность к обучению, что затрагивает их школьную деятельность [5, 14]. Дети с АР могут быть более раздражительными и сильнее уставать, быть невнимательными и с трудом концентрироваться на уроке [9, 11, 12]. Кроме того, нелеченный АР повышает риск развития бронхиальной астмы, хронических синуситов, средних отитов и других респираторных осложнений [13].

АР является причиной значительных финансовых затрат. Так, ежегодные затраты, связанные с диагностикой и лечением больных с АР, составляют в Европе 1,5–2 млрд евро, а непрямые затраты 1,5–2 млрд евро; в США на прямые затраты тратится 5,6 млрд долларов [10].

Таким образом, по степени распространенности, медико-социальной значимости, влиянию на здоровье и качество жизни пациентов проблема АР считается одной из самых актуальных.

Проблема АР находится под пристальным вниманием многих специалистов, совместная работа которых привела к созданию ряда программных документов, среди которых важную роль играет Международный консенсус, разработанный ведущими учеными Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (2001). Согласно этому документу АР — хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит Ig-опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов и проявляющееся комплексом симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовой полости.

АР в значительной степени способствует высокой заболеваемости острыми респираторными инфекциями (ОРИ) у детей. Связь частых острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) с обострениями аллергических заболеваний давно показана. Доказано, что у детей с аллергией ОРВИ встречаются чаще, чем у детей без аллергии, находящихся в тех же условиях. Более частые ОРВИ у детей с аллергией не связаны с первичным иммунодефицитом. Для такого иммунодефицита характерны тяжелые бактериальные инфекции. У больных аллергией высокая заболеваемость ОРВИ обусловлена рядом факторов, прежде всего снижением барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей, что облегчает проникновение вирусов в организм. Воздействие факторов, загрязняющих воздух, — продуктов горения, выхлопных газов, формальдегида из синтетических покрытий, промышленных окислов углерода и азота, табачного дыма способствует как более тяжелому течению АР, так и учащению ОРВИ.

Длительно протекающие в слизистой оболочке носа воспалительные процессы приводят к вторичным иммунодефицитным состояниям и угнетению местных защитных механизмов. Следовательно, повышается вероятность развития острого воспаления среднего уха, синусита, фарингита, трахеобронхита, пневмонии.

В свете вышеизложенного понятен особый интерес практических врачей к проблеме рациональной терапии острых респираторных инфекций и их осложнений, особенно в группе детей с АР.

Основная задача лекарственной терапии АР — достижение оптимального контроля симптомов заболевания. Исходя из этого лечение строится с учетом тяжести и частоты возникновения симптомов АР. С этой целью применяются:

• глюкокортикостероидные препараты (местного, реже системного действия);
• антигистаминные препараты (системного и местного действия);
• блокаторы лейкотриеновых рецепторов;
• антихолинергические препараты (местного действия);
• сосудосуживающие препараты (местного, у лиц старше 12 лет системного действия).

Топические сосудосуживающие препараты (деконгестанты) быстро и эффективно восстанавливают носовое дыхание как при АР, так и при острых инфекционных ринитах. В связи с быстрым облегчением носового дыхания деконгестанты очень популярны у больных с проявлениями ринита. Опасность применения деконгестантов при АР заключается в том, что их бесконтрольное применение может привести к развитию тахифилаксии. Больным требуется все большая доза лекарства для достижения эффекта. Многочисленные исследования показали, что применение некоторых деконгестантов курсом более 3–7 дней у пациентов с аллергическим или вазомоторным ринитом усугубляет отек слизистой носа и приводит к развитию медикаментозного ринита [3].

Однако назначение деконгестантов возможно при выраженной заложенности носа в течение короткого промежутка времени с целью облегчения самочувствия пациента.

Вся сложность вопроса заключается в том, что группа сосудосуживающих препаратов местного действия неоднородна. Деконгестанты различаются по своим фармакодинамическим особенностям, выраженности и продолжительности действия, частоте возникновения побочных эффектов. Эти препараты при длительном применении могут вызвать развитие синдрома «рикошета». В меньшей степени это свойственно фенилэфрину, который обладает мягким вазоконстрикторным эффектом за счет высокоселективного агонизма к альфа1 адренорецепторам и не вызывает значительного снижения кровотока в слизистой оболочке носа. Одним из комплексных препаратов на основе фенилэфрина для эндоназального применения является препарат Виброцил. Помимо фенилэфрина, который избирательно стимулирует альфа1 адренорецепторы сосудистой стенки, кавернозных тел, в состав препарата Виброцил входит диметиндена малеат, который блокирует Н1 гистаминовые рецепторы. Благодаря наличию двух компонентов реализуются сосудосуживающий, противоотечный и противоаллергический эффекты.

Обладая мягким вазоконстрикторным эффектом, Виброцил не вызывает снижения кровотока в слизистой оболочке полости носа, следовательно, в меньшей степени нарушает ее функции. Виброцил уменьшает выделения из носа и способствует очищению носовых ходов. При этом препарат удовлетворяет основным требованиям физиологического лечения слизистой оболочки носа: благодаря естественному уровню pH и изотоничности Виброцил не нарушает функцию реснитчатого эпителия слизистой оболочки и при отмене лечения не вызывает реактивную гиперемию. Поэтому Виброцил может применяться дольше большинства деконгестантов — до двух недель [4].

Препарат начинает действовать через 5 минут, к 30 й минуте назальная резистентность снижается в три раза, достигая максимального эффекта к 60 й минуте. Максимальная продолжительность действия препарата — до 6 ч.

Целью нашего исследования явилось повышение клиническй эффективности лечения острого ринита при ОРИ у детей с АР легкой и средней степени тяжести.

Задачи исследования

1. Анализ оценки пациентов (их родителей) эффективности разработанной схемы лечения острого ринита при ОРИ у детей с АР.
2. Объективная оценка клинической эффективности разработанной схемы лечения острого ринита при ОРИ у детей с АР.
3. Оценка безопасности применения разработанной схемы лечения острого ринита при ОРИ у детей с АР.

Дизайн исследования

• Клиническое исследование контролированное.
• Проспективное (параллельные группы).
• Рандомизированное.
• Моноцентровое исследование.
• Открытое.

Материалы и методы

В исследование были включены 70 детей (42 мальчика и 28 девочек) в возрасте от 3 до 15 лет (средний возраст 8,1 года). У всех детей отмечались клинико-анамнестические и клинико-лабораторные признаки персистирующего АР легкой и средней степени тяжести.

В исследование не включались дети, при обследовании которых были выявлены нарушения архитектоники полости носа (такие как гипертрофия носовых раковин, буллезно-измененные средние носовые раковины, деформация перегородки носа), пациенты с медикаментозным ринитом, полипозно-измененной слизистой оболочкой полости носа, наличием кистозных и полипозных процессов в пазухах, с гипертрофией аденоидных вегетаций III степени, тяжелой формой течения АР и больные бронхиальной астмой.

Критериями включения в исследование были:

• Информированное согласие родителей пациента.
• Дети в возрасте от 3 года до 15 лет, с клинически подтвержденным острым ринитом на фоне ОРИ, с АР — то есть подтвержденным ранее лабораторными методами.
• Комплаентность участвующих лиц (соблюдение схемы применения препарата Виброцил в 1 й группе и нафазолин во 2 й группе).

Из исследования исключали больных, не соблюдавших схемы применения препарата Виброцил (в 1 й группе), самовольно/самостоятельно применявших лекарственные препараты, которые не были включены в схему лечения по протоколу исследования (в 1 й и 2 й группах), а также при нежелании пациента/родителей пациента. Никто из пациентов не нарушал схему лечения, и исключенных из исследования не было.

Пациенты были распределены на две группы (таблица).

Группа 1 (основная) — 40 пациентов получали ирригационную терапию физиологическим раствором и антигистаминный препарат (дезлоратадин согласно возрасту) в сочетании с местной терапией препаратом Виброцил (капли Виброцил — дети в возрасте от 3 до 6 лет — по 2 капли в каждую ноздрю 3 или 4 раза в день; дети в возрасте от 6 лет до 15 лет — по 3 или 4 капли в каждую ноздрю 3 или 4 раза в день. Курс лечения 14 дней).

Группа 2 (сравнения) — 30 пациентов получали ирригационную терапию физиологическим раствором и антигистаминный препарат (дезлоратадин согласно возрасту) в сочетании с местной терапией препаратом нафазолин (капли нафазолин 0,05%, дети от 3 лет до 6 лет — по 1–2 капли, от 6 до 15 лет — по 2 капли 1–3 раза в день. Курс лечения 7 дней).

Критерии оценки эффективности

Эффективность лечения определялась на основании субъективной оценки пациентом выраженности затруднения носового дыхания, выделений из носа, чихания и зуда в носу с помощью 3 балльной сенсорно-аналоговой шкалы (САШ), где 0 баллов — отсутствие симптома, 3 балла — максимальная выраженность симптома.

Объективная оценка эффективности лечения включала переднюю риноскопию и риноэндоскопию по степени выраженности гиперемии и отека слизистой, количеству секрета, а также акустическую ринометрию — метод, позволяющий объективно оценить носовое дыхание. Сущность метода акустической ринометрии заключается в исследовании полости носа звуковым сигналом по принципу эхолота. Звук, посылаемый датчиком прибора, отражается от стенок полости носа и в виде отраженной волны регистрируется микрофоном. Это позволяет создать картину полости носа и оценить ее общий объем (общий объем полости носа — ООПН), являющийся объективным показателем при определении степени отека слизистой оболочки полости носа и количества скопившейся слизи.

Эффект от проведенной терапии оценивали как отличный, хороший, удовлетворительный и без эффекта.

Контрольные осмотры проводились лечащим врачом через 3, 7 и 14 дней после начала лечения. Безопасность проводимого лечения оценивалась по частоте возникновения побочных эффектов.

Для сравнения результатов использовали t-критерий Стьюдента (как для зависимых, так и для независимых групп). Разница считалась статистически достоверной при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

На момент включения в исследование у детей обеих групп отмечали затруднение носового дыхания (2,5 ± 0,27 и 2,6 ± 0,25 балла), ринорею (2,9 ± 0,27 и 3 ± 0,01 балла) и чиханье (2,67 ± 0,23 и 2,69 ± 0,4 балла) в основной группе и группе сравнения соответственно.

При оценке клинической эффективности в обеих группах на 7 й день наблюдали статистически значимое снижение выраженности клинических симптомов: затруднения носового дыхания (1,1 ± 0,12 и 1,3 ± 0,15 балла) (рис. 1),

ринореи (0,7 ± 0,3 и 1,7 ± 0,3 балла) (рис. 2)

и чихания (0,5 ± 0,12 и 0,8 ± 0,13 балла) (рис. 3)

соответственно в основной и группе сравнения (p < 0,05).

Достигнутое улучшение сохранялось и на 14 й день лечения, однако в основной группе улучшение отмечалось в значительно большей степени, чем в группе сравнения. Так, выраженность затруднения носового дыхания составила 1,3 ± 0,12 балла в основной группе, в группе сравнения 1,9 ± 0,05, ринореи — 1,3 ± 0,4 и 2,1 ± 0,23 балла, чиханья — 0,7 ± 0,03 и 1,3 ± 0,05 балла соответственно (p < 0,05) (рис. 1–3).

Необходимо отметить, что у детей основной группы, получавших препарат Виброцил, уже на вторые сутки от начала терапии отмечали выраженный регресс симптомов заболевания, сохраняющийся на протяжении всего периода исследования.

При сравнительном анализе динамики выраженности клинических симптомов отмечали достоверное улучшение в обеих группах, однако в основной группе улучшение наступало раньше и в значительно большей степени, чем у пациентов группы сравнения (p < 0,05).

У всех детей отмечалось изменение показателей акустической ринометрии: увеличение ООНП на 7 й день после начала лечения у детей 1 й группы в среднем составило 3,8 см3, у 2 й группы — 2,3 см3 (рис. 4).

Риноскопическая картина имела положительную динамику в первые 3 дня наблюдения у детей обеих групп исследования. К 7 му дню при клиническом осмотре детей и проведении эндоскопического исследования у детей основной группы отмечали уменьшение отека, бледности, синюшности слизистой оболочки, уменьшение количества отделяемого и изменение его характера из вязкого слизистого или слизисто-гнойного в прозрачное слизистое отделяемое, тогда как у детей в группе сравнения вновь отмечалось усиление отека и гиперемии слизистой.

Хорошие и отличные результаты лечения родители отмечали у 33 (82,5%) пациентов основной и у 21 (70%) ребенка группы сравнения (рис. 5). Удовлетворительный результат в каждой группе соответственно у 12,5% и 13,0% детей. Обострение АР отмечалось у 2 (5%) детей в основной группе и у 5 (16,7%) детей в группе сравнения. В связи с обострением АР детям были назначены топические кортикостероиды.

Безопасность. За время проведения исследования не было отмечено побочных эффектов, связанных с применением препарата Виброцил.

Переносимость препарата Виброцил оценивалась большинством больных как «хорошо» и «очень хорошо».

Эффективность применения препарата Виброцил в комплексной терапии острого ринита при ОРИ у детей с АР нашла отражение не только в исчезновении клинических симптомов, но и в значительном уменьшении потребления препаратов для терапии АР, системных антигистаминных препаратов 2 го поколения и топических кортикостероидов.

Заключение

Таким образом, применение cхемы лечения, включающей препарат Виброцил в комплексной терапии острого ринита при ОРИ у детей с АР способствует повышению клинического эффекта лечения и позволяет улучшить качество жизни пациентов. При пролонгированном — до 2 недель — применении препарата Виброцил не было выявлено каких-либо побочных эффектов препарата. Это позволяет рекомендовать Виброцил в качестве препарата выбора в сиптоматической терапии острого ринита при ОРИ у детей с АР.

Выводы

• Включение препарата Виброцил в комплексную терапию острого ринита при ОРИ у детей с АР в анамнезе способствует быстрому и выраженному ослаблению симптомов исследуемого заболевания.
• Применение препарата Виброцил позволяет уменьшить продолжительность применения системных антигистаминных препаратов второго поколения, предупредить обострение АР и, соответственно, уменьшить фармакологическую нагрузку на пациента.
• Опыт применения препарата Виброцил показал не только его клиническую эффективность, но и продемонстрировал отсутствие серьезных побочных эффектов, аллергических реакций. Все это подтверждает целесообразность использования данного препарата в комплексной патогенетической терапии острого ринита при ОРИ у детей с АР и может быть рекомендовано к широкому применению.

Литература

1. Елкина Т. Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика аллергозов верхних дыхательных путей у школьников города Новосибирска: Автореф. дис… док. мед. наук. Новосибирск, 2000.
2. Ильина Н. И. Эпидемиология аллергического ринита // Российская ринология. 1999; 1: 23–24.
3. Рязанцев С. В. Современные деконгестанты в комплексной терапии острых и хронических заболеваний ЛОР-органов. 2005.
4. Adrenergic mechanisms in canine nasal venous systems MIN WANG; LUNG Mary A, Department of physiology, Faculty of Medicine, The University of Hong Kong, SsRoadHK.
5. Bender B. G., Fisher T. J. Differential impacts of allergic rhinitis and allergy medications on childhood learning // Pediatr Asthma Allergy Immunol. 1998; 12: 1–13.
6. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Commitee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema: ISAAC // Lancet. 1998; 351: 1225–1232.
7. Kay G. G. The effects of antihistamines on cognition and perfomanse//J Allergy Clin Immunol. 2000; 105: 622–627.
8. Landback B. Epidemiology of rhinitis and asthma // Clin. Exp. Allergy. 1998; 28 (Suppl. 2); 3–10.
9. Richards W. Preventing behavior problems in asthma and allergies // Clin Pediatr. 1994; 33: 617–624.
10. Ross R. N. The costs of allergic rhinitis // Am J Managed Care 1996; 2: 285–290.
11. Settipane R. A. Complication of allergic rhinitis // Allergy Asthma Proc. 1999; 20: 209–213.
12. Schenkel E. J., Skoner D. P., Bronsky E. A. et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray // Pediatrics.2000; 105: 22.
13. Schroeder J. T., Schleimer R. P., Lichtenstein L. M., Kreutner W. Inhibition of cytokine generation and mediator release by human basophils treated with desloratadine // Clin Exp Allergy In press.
14. Vignola A. M., Humbert M., Bousquet J. et al. Efficacy and tolerability of anti-immunoglobulin E therapy with omalizumab in patients with concomitant allergic asthma and persistent allergic rhinitis: SOLAR // Allergy. 2004; 59: 709–717.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач