Функциональные результаты радикальной позадилонной и робот-ассистированной простатэктомии у больных локализованным раком предстательной железы | Раснер П.И., Котенко Д.В., Прилепская Е.А., Пушкарь Д.Ю.

В статье приведены результаты радикальной позадилонной и робот-ассистированной простатэктомии у больных локализованным раком предстательной железы

    Материалы и методы

    В настоящее ретроспективное исследование вошли две группы пациентов с верифицированным локализованным раком предстательной железы, перенёсшие хирургическое лечение в период с декабря 2008 по декабрь 2013 года в клинике урологии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Первую группу составили 512 пациентов, которым была выполнена робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП). Вторую группу составил 71 пациент, перенёсший радикальную позадилонную простатэктомию (РПП). Подробную демографическую характеристику пациентов мы приводим в таблице 1.

    Желая структурировать прогноз и жалобы пациентов, мы выделяли два понятия – немедленное удержание мочи (достижение полного контроля над мочеиспусканием в течение первых 3 суток после удаления уретрального катетера) и собственно удержание мочи – функцию, восстановление которой может быть пролонгировано во времени, начиная с 4-ого дня после удаление катетера и далее. Абсолютно идеальный результат – полное удержание сразу после удаления уретрального катетера. Под полным удержанием мочи мы понимали состояние, которое, согласно критериям International Continence Society, определяется как отсутствие подтекания мочи в покое или при физической нагрузке с возможным использованием одной прокладки в сутки в качестве страховочной.

    При наличие заинтересованности пациента в сохранении эректильной функции (ЭФ), сумме баллов по шкале Глисона не более 7, признаках локализованного поражения простаты по данным предварительного обследования, ПСА не более 10 нг/мл, мы выполняли сохранение сосудисто-нервных пучков (СНП). Сохранение СПН оценивалось нами по описанию препаратов патоморфологом в зависимости от наличия структур СНП в удаленном препарате. В зависимости от формулировки заключения мы выделяли частичное сохранение, полное сохранение и отсутствие сохранения СНП.

    В группе РАРП сохранение СНП выполнено 311 пациентам (60,5%). Из них полное сохранение СНП имело место в 41,5% случаев, а частичное – в 19%. В группе РПП сохранение СНП проводилось меньшему проценту пациентов – 46,5%. При этом полное сохранение выполнено 15,3%, а частичное 31,3%. Очевидно, что соотношение полного и частичного сохранения 2:1 в группе РАРП и 1:2 в группе РПП.

    При оценке степени реабилитации ЭФ кроме факта сохранения СНП нами были сформулированы дополнительные критерии включения и ограничения в технике выполнения оперативных вмешательств, общие для обеих групп. В группы, где проводился анализ, не вошли больные, которым в послеоперационном периоде проводилась дистанционная лучевая или гормональная терапия. У всех пациентов, вошедших в группы, исходный балл IIEF превышал 17. Мы исключили использование электрокоагуляции и всех прочих высокоэнергетических методов гемостаза в зоне прохождения СНП, снижая риск температурного повреждения нервной ткани. Сознательно увеличивая потенциальный риск кровопотери, мы использовали преимущественно острое выделение тканей в этой зоне, выполняя последующий гемостаз путем поверхностного прошивания отдельных кровеносных сосудов рассасывающимся монофиломентным шовным материалом 3/0. Во всех случаях обнаружения дополнительной срамной артерии (ДСА) мы выполняли ее сохранение, поскольку, как известно, в 70% случаев ДСА является основным источником кровоснабжения полового члена, а в 10% случае – единственным.

    Всем пациентам из обеих групп, заинтересованным в реабилитации ЭФ, перенесшим нервосохраняющий вариант операции, в раннем послеоперационном периоде назначался Тадалафил в дозе 5 мг/сут ежедневно. Это единственный препарат из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-ого типа, рассчитанный на длительное систематическое ежедневное применение. Части пациентов терапию начинали уже на 2-ой день после операции, части – после удаления катетера. Рекомендованная продолжительности приема препаратов значилась как «не менее 12 месяцев или до достижении стойкого клинического эффекта».

    ЭФ считалась восстановленной, если пациент на фоне приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (иФДЭ-5) или без лекарственных средств был способен достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта. При этом домен ЭФ, согласно опроснику IIEF-5, был > 17 баллов.

    По истечении 12 месяцев после операции мы задавали пациентам два вопроса – удовлетворен ли он данной операцией и рекомендовал бы он данную операцию своему родственнику или другу. Удовлетворённость операцией регистрировалась при положительном ответе на оба вопроса.

    Статистический анализ данных осуществлялся с использованием программ SPSS и SAS. С целью проверки корректности применения методов параметрической статистики для всего набора наблюдений рассчитаны коэффициенты ассиметрии и эксцесса. Статистическая достоверность различий обозначалась нами как р. При выполнении условий корректной применимости методов параметрической статистики использовались критерии Пирсона и Стьюдента, в противном случаи – критерии Колмагорова-Смирнова и Манна-Уитни. Оценка разли- чий между группами в динамике восстановления удержания мочи осуществлялась при помощи Логрангового критерия.

    Результаты

    Оценивая немедленное удержание мочи, мы использовали три определяющих это понятие критерия – способность удержать мочу при изменении положения тела, способность прервать струю мочи при мочеиспускании и удерживать мочу в положении лёжа. На рисунке 1 приведен процент пациентов, у которых имело место немедленное удержание мочи в группах РАРП и РПП.

    Пациентов, демонстрировавших немедленное удержание мочи после удаления катетера, было в 1,7 раз больше в группе РАРП по сравнению с РПП – 33,2% против 19,6%. (р = 0,002). С целью выявления влияния демографических, интраоперационных и послеоперационных факторов на немедленное удержание, выполнен корреляционный анализ, с поправкой на тип операции. Таким образом, мы определили, что индекс массы тела, объем простаты, наличие средней доли, реконструкция шейки мочевого пузыря и длительность катетеризации не оказывают влияния на вероятность немедленного удержания мочи (все коэффициенты корреляции принимали значение ниже 0,2). Фактор сохранения СНП был единственным, продемонстрировавшим корреляционную зависимость (КК 0,45) с немедленным удержанием мочи. Внутри каждой из групп мы подсчитали вероятность немедленного удержания мочи у пациентов, которым выполнялось сохранение СНП в сравнении с теми, у которых этого сохранения выполнено не было. Полученные нами данные приведены на рисунке 2. 

    Существует очевидная зависимость вероятности немедленного удержания мочи и сохранности СНП. В группе РПП эта закономерность особенно очевидна – сохранение сосудисто-нервных пучков привело к увеличению вероятности исследуемой функции в два раза (т.е. 100% прирост), что статистически значимо (р < 0,001).

    Несмотря на крайнюю привлекательность перспективы немедленного удержания, предварительные беседы с пациентами свидетельствуют, что большинство из них относительно спокойно оценивают перспективу возможного частичного недержания мочи сразу после операции, но крайне негативно относятся к сохранению недержания в долгосрочной перспективе.

    Восстановление функции удержания мочи после операции, прослеживалось нами на протяжении 12 месяцев в формате ежеквартального опроса. На рисунке 3 представлены результаты этого анализа в графическом отражении.

    Согласно полученным нами результатам, полное удержание мочи имело место у 91,5% пациентов в группе РАРП и 88,3% в группе РПП (p 0,022). Очевидно преимущество техники РАРП над РПП.

    Графическое отображение частоты полного удержания мочи в процентах внутри групп приведено на рисунке 4.

    Проведя анализ влияния сохранения сосудисто-нервных пучков внутри каждой из групп,становится очевидным, что, несмотря на несколько больший процент полного удержания мочи в группе РАРП по сравнению с РПП, результаты с учётом нервосбережения оказались более близкие. Как без сохранения СНП, так и с сохранением последних, техника РАРП имела значимые преимущества – 93,2% против 89,6% и 91% против 86,8%, соответственно. Анализ прогностической ценности дополнительных гипотетических факторов прогноза полного удержания мочи, таких как индекс массы тела, объем простаты, наличие средней доли, реконструкция шейки мочевого пузыря и длительность катетеризации не показали никакой зависимости с исследуемым параметром. Значения коэффициентов корреляции полного удержания мочи с вышеприведенными фаторами составили менее 0,2. Таким образом, на результат оказывал влияние преимущественно только тип операции.

   Кроме абсолютных цифр, представляет интерес анализ темпов восстановления удержания. На рисунке 5 представлен анализ зависимости темпов восстановления полного удержания мочи от времени, прошедшего после операции в группах РАРП и РПП. В анализ не вошли пациенты, у которых регистрировалось немедленного удержания мочи и те, у которых удержание мочи так и не восстановилось.

    Очевидно, что несколько быстрее процесс восстановления полного удержания мочи проходил у пациентов в группе РАРП по сравнению с тем же показателем в группе РПП. Необходимо отметить, что к 6 месяцу после операции два графика становятся практически идентичными. По Логранговому критерию р = 0,008 – различия в динамике восстановлении удержания мочи между РПП и РАРП значимы. 

    Все пациенты из группы РАРП, у которых восстановилось полное удержание, достигли этого результата к отметке 9 месяцев после операции. Для пациентов группы РПП это время было несколько большим и составило 11 месяцев.

    Для большинства пациентов, у которых не отмечалось немедленного восстановления полного удержания мочи, вынужденной мерой борьбы с недержанием являлось использование гигиенических прокладок. Мы подсчитали, что доля пациентов использующих прокладки (1 и более) после РПП, составила 30,4% ± 4,6 против 8,6% ± 2,9 в группе РАРП (р = 0,0001). Надо сказать, что сравнительный анализ количества прокладок не выявил никаких статистически значимых различий между группами – 2,06 ± 0,24 и 2,17 ± 0,29 в группах РПП и РАРП, соответственно. (р = 0,78) Таким образом, количество используемых прокладок примерно совпадало, но число пациентов, нуждающихся в их использовании, в группе РПП оказалось в 4 раза больше, чем в группе РАРП.

    Мы провели анализ частоты восстановления ЭФ после операции у пациентов в группах РАРП и РПП, у которых были сохранены СНП. Если сохранение пучков не проводилось, то в группе РПП ни у одного из таких пациентов ЭФ не восстановилась. В группе РАРП это произошло у 4,9% пациентов.

    Реабилитация сексуальной функции к 12 месяцу наблюдения после операции была признана удовлетворительной у 77,1% пациентов в группе РАРП и у 27,6% в группе РПП. Относительная разница полученных результатов превышает 100%. ЭФ считалась восстановленной, если пациент на фоне приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (иФДЭ-5) или без лекарственных средств был способен достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта. При этом домен ЭФ, согласно опроснику IIEF-5, был > 17 баллов.

    Темпы сексуальной реабилитации пациентов представлены в таблице 2 и на рисунке 6.

    Обращает на себя внимание, что с 9 по 12 месяц общий процент пациентов с восстановившейся ЭФ не изменился. Эта закономерность выявлена нами в обеих исследованных группах. Крайне демонстративным представляется нам тот факт, что в группе РАРП уже через 3 месяца наблюдения эрекция отмечалась у 37,1% пациентов, в то время как в группе РПП никто из больных не восстановил к этому времени ЭФ.

    Балл IIEF пациентов в группах РАРП и РПП мы привели в таблице 3. Кроме несколько более низкого уровня послеоперационного балла в группе РПП по сравнению с РАРП, обращает на себя внимание достижение дооперационного уровня ЭФ по вопроснику IIEF-5 у 27,3% пациентов группы РАРП.

    При этом ни у кого из пациентов группы РПП не зафиксировано достижение дооперационных показателей. Хочется отметить очевидно больший процент восстановления ЭФ в группе РАРП по сравнению с РПП и больший процент «полного сохранения СНП», что является доказательством высокой точности и меньшей травматичности робот-ассистированных операций. Восстановление эректильной функции после РАРП происходит значительно быстрее.

    Считается, что удовлетворенность пациента – очень важный показатель, и в иерархии цели терапии он должен занимать место не ниже других характеристик качества жизни больного, таких как достижение полного удержания мочи, сохранения ЭФ и т.д. На рисунках 7 и 8 приведены результаты анализа общей удовлетворенности лечением в группах РАРП и РПП с указанием причин неудовлетворенности, если такая имела место.

    Следует отметить, что общая удовлетворенность была существенно выше в группе РАРП – 93,6% против 83,1% в группе РПП. Распределение причин неудовлетворенности довольно равномерно. Самым популярным ответом о причинах неудовлетворенности было недержание мочи. Остальные четыре причины – стриктура УША, недостаточная ЭФ и онкологический результат занимают примерно равные доли внутри групп РАРП и РПП. Интересно то, что процент пациентов, высказавших свою неудовлетворенность результатами лечения в связи с наличием у них ЭД и недержания мочи оказался меньше, чем абсолютный процент наличия этих проблем в каждой из групп. Это чуть менее очевидно в отношение недержания мочи – соотношение объективной частоты распространенности этого состояния и признания результата лечения неудовлетворительным вследствие его наличия следующие – 8,5% к 7,7% в группе РАРП и 11,7% к 3,2% в группе РПП. В отношении ЭФ разница между распространенностью ЭД и признанием эффективности лечения недостаточной вследствие наличия ЭД оказалась гораздо выше – 33,3% к 0,8% и 72,4% к 3,1%. Это несоответствие наводит на мысль, что ценность сохранения эректильной функции как фактора удовлетворенности пациента результатом лечения, не столь высока. С другой стороны, относительно «спокойное» отношение пациентов к ЭД после операции объясняется тем фактом, что все они были неоднократно предупреждены на дооперационном этапе о возможности подобного осложнения.

    Обсуждение

    Совершенствование техники выполнения РПП происходило вследствие появления новейших анатомо-топографических данных строения малого таза [2, 3], Результаты последних исследований показывают, что пациенты после выполнения им РПП удерживают мочу в 60–93% случаев, в зависимости от используемого определения «удержание мочи» [4]. Применяемые в роботической системе daVinci оптическая система, трехмерная визуализация изображения, а также инструменты с семью степенями свободы позволяют хирургу осуществлять точные и аккуратные движения и, таким образом, уменьшить риск повреждения анатомических образований, ответственных за удержание мочи и ЭФ. В ходе многочисленных исследований авторы изучали способность к удержанию мочи у пациентов после роботической и открытой радикальной простатэктомии. Проанализированные нами исследования указывали на способность к удержанию мочи в 79–93,7% случаев в группе РПП и в 74–97% случаев в группе РАРП спустя год наблюдения[5, 6, 7, 8]. Hu et al, сообщили о повышенном в 1,3 раза о риске развития недержания мочи у пациентов в группе РПП [5], тогда как восстановление способности к удержанию мочи быстрее происходит у пациентов после перенесенной РАРП [6]. Опубликованные до 2008 года сравнительные исследования, не позволили получить достоверные доказательства превосходства какой-либо техники выполнения радикальной простатэктомии в аспекте восстановления удержания мочи. В проанализированных работах встречаются различные определения термина «удержание мочи». При этом логичным является тот факт, что процент пациентов с недержанием мочи выраженно варьирует. Так, например, если считать, что пациент удерживает мочу только в случае, отсутствия необходимости в использовании прокладок, то частота недержания мочи колеблется от 4 до 31%, со средним значением равным 16%. Если же считать, что пациент удерживает мочу, используя не более одной прокладки в день, то тогда частота недержания мочи составит от 8 до 11%, со средним значением равным 9%. Лишь в одном исследовании Xylinas et al, сообщалось об удержании мочи пациентами спустя 24 месяца наблюдения после выполнения им РАРП. При этом у 12% пациентов отмечалось недержание мочи. Авторы использовали определение удержание мочи, как отсутствие необходимости в использовании прокладок [9].

    В мировой литературе доступно достаточное количество работ, посвященных попыткам сравнить показатели сексуальной функции у больных после радикальной простатэктомии. По данным проанализированных нами исследований, сексуальная функция была сохранена у 26–62,8% пациентов после РПП и у 55–70% пациентов, перенесших роботическую радикальную простатэктомию спустя 12 месяцев наблюдения [5, 6, 7, 10]. В трех исследо- ваниях отмечена достоверная разница в исследуемом показателе между группами [5, 6, 10]. Однако, в исследование Di Pierro et al [7], были включены лишь 22 пациента, имевших сексуальную активность до операции. В работе Rocco et al [6], нет указаний на применение нервосберегающей методики. Авторы распределили пациентов по возрасту и проанализировав результаты пришли к выводу, что показатель послеоперационной сексуальной активности выше у пациентов моложе 65 лет. При этом в группе РПП исследуемый показатель составил 48% по сравнению с 71% в группе РАРП. В своем популяционном исследовании Hu et al [5], обнаружили повышение риска развития эректильной дисфункции в 1,4 раза после перенесенной РАРП по сравнению с РПП. В исследовании, проведенном Krambeck et al [10], не было обнаружено достоверной разницы в показателе сексуальной активности у пациентов после перенесенной РАРП и РПП. Обзор исследований за 1990–2005 гг., показал крайне неоднозначные результаты наблюдений за пациентами, которым была выполнена РПП по билатеральной нервосберегающей методике. Сохранение ЭФ наблюдалось в 31–86% случаев [11].

    За последнее десятилетие было проведено достаточно работ по изучению анатомии кавернозных нервов. В них было показано, что распределение и ход СНП не всегда соответствует тому описанию, которое дал Walsh. В частности, у мужчин с небольшим размером предстательной железы, пучки могут располагаться по переднебоковой поверхности простаты, а также возможно их ассиметрич- ное расположение [12]. Использование роботизированной системы daVinci могли улучшить функциональные результаты данной операции – сохранение ЭФ после РАРП наблюдалось в 70–80% случаев [4]

    Широкий диапазон литературных данных о темпах и степени восстановления ЭФ может быть объяснен несколькими причинами. Во-первых, разные исследователи пользуются разными определениями и критериями оценки эректильной дисфункции. Во-вторых, зачастую существенно разнится между собой выборка пациентов и технические особенности выполняемых им операций. И наконец, существуют определенные различия в послеоперационном ведении пациентов. Анализ прогностических факторов показывает, что предоперационные, интраоперационные и послеоперационные различия в выборке пациентов, оказываемом им оперативном пособии и послеоперационном ведении могут оказывать существенное влияние на успех сохранения у пациента ЭФ. [4, 11] Проведенный анализ работ позволяет предположить, что возраст пациента, наличие ЭФ до операции, а также наличие сопутствующих заболеваний оказывают значимое влияние на достижение функционального результата в аспекте ЭФ. [8, 9] Более того, становится все более ясно, что нервосберегающая операция наиболее эффективна у достаточно молодых пациентов, ведущих половую жизнь, и которые не страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

    Выводы

    Анализ полученных нами данных показал значительное превосходство РАРП над РПП с точки зрения вероятности послеоперационного удержания мочи и восстановления ЭФ спустя 12 месяцев наблюдения после операции. Существенные различия наблюдаются не только в общем проценте пациентов,у которых достигнут хороший функциональный результат, но и в темпах восстановления функции. 

    В результате многофакторного анализа причин, оказывающих влияние на восстановление сексуальной функции и удержания мочи, подтверждение прогностической значимости получено нами для двух факторов – тип операции и сохранение СНП в процессе ее выполнения. Сохранение СНМП является положительным фактором прогноза полного удержания мочи в обеих исследуемых группах. (p = 0,0003)

    Время оценки степени восстановления ЭФ после операции может быть сокращено по сравнению с общепринятыми 12 месяцами до 9 месяцев в обеих группах – РАРП и РПП. В отношении удержания мочи финальный анализ можно проводить спустя 9 месяцев после РАРП и 11 месяцев после РПП.

    Субъективный анализ пациентами проведенного лечения показал, что радикальная простатэктомия, выполненная по показаниям пациентам с локализованным раком предстательной железы, в подавляющем большинстве случаев обеспечивает хороший результат и высокую удовлетворенность проведенным лечением. И тот, и другой показатель выше в группе РАРП по сравнению с РПП, что обеспечивается меньшей травматичностью робот-ассистированных операций. 

Опубликовано: Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2015, т. 10, No 1, стр. 78-83

 

---

Поделитесь статьей в социальных сетях