Оптимизация лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: эффективность использования комбинации альгинатов и антацидов

Ю.П. Успенский, Н.В. Барышникова
ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Минздрава России

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное попаданием желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод вне зависимости от того, развивается ли при этом воспаление его слизистой оболочки или нет. Актуальность ГЭРБ обусловлена высокой распространенностью заболевания, а также вероятностью развития тяжелых осложнений (пищевод Барретта, аденокарцинома желудка) при отсутствии его своевременного лечения.

Патогенез

Основной патогенетический механизм развития ГЭРБ — это гастроэзофагеальный рефлюкс, т.е. заброс кислого желудочного содержимого в пищевод. Однако в последнее время в патогенезе ГЭРБ большое значение как фактору риска отводится формированию «кислотного кармана». «Кислотный карман» — это слой соляной кислоты, локализующийся в проксимальном отделе желудка вблизи зоны гастроэзофагеального соединения и находящийся в прямом с ним контакте (рис. 1) [1,2].

Рис. 1. Схема изображения «кислотного кармана»

Согласно теории «кислотного кармана» только над пищевым комком в верхних отделах желудка его содержимое обладает высокой кислотностью, тогда как нижележащие слои желудочного содержимого имеют значительно меньшую кислотность. «Кислотный карман» формируется через 15-20 мин после еды и сохраняется около 2 ч [3]. При этом риск развития кислого гастроэзофагеального рефлюкса тем выше, чем выше по отношению к диафрагме располагается «кислотный карман [3,4]. Следует отметить, что в условиях патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, т.е. при наличии у пациента недостаточности кардиального жома, нарушений моторики гастродуоденальной зоны, гиперхлоргидрии, патологического рефлюкса и т.п., «кислотный карман» способен длительно персистировать, имеет большую проксимальную протяженность.

Избыточная продукция кислоты в желудке и длительное существование «кислотного кармана» могут приводить к развитию симптомов диспепсии и нарушения пищеварения, а именно: боль и дискомфорт в верхних отделах живота, реже в нижнем отделе грудной клетки, изжога, тошнота, вздутие живота, ощущение переполнения живота. Таким образом, у пациентов с ГЭРБ присутствуют не только основной и изнуряющий их симптом — изжога, а также и множественные признаки диспепсии, существенно ухудшающие самочувствие и качество жизни больного.

Принципы терапии

Лечение пациентов с ГЭРБ в условиях длительного существования «кислотного кармана» должно быть комплексным и сочетать диетические рекомендации, модификацию образа жизни и прием лекарственных препаратов.

Рекомендации по диете и изменению образа жизни заключаются в следующем:

1. часто и дробно питаться;
2. употреблять продукты, обладающие щелочной реакцией (молоко, сметана, творог, паровые омлеты, отварное мясо);
3. избегать обильного приема пищи и не есть на ночь; после приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться; ограничить потребление продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на него (животные жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые, ржаной хлеб, газированные напитки);
4. не носить тесную одежду и тугой пояс;
5. отказаться от курения, так как никотин ослабляет тонус нижнего пищеводного сфинктера;
6. не допускать развития упорных запоров, чтобы избежать дополнительного повышения внутрибрюшного давления при натуживании;
7. по возможности ограничить прием лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные, транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты);
8. cпать с приподнятым головным концом кровати;
9. избегать длительных наклонов;
10. избегать выполнения гимнастических упражнений, связанных с напряжением мышц брюшного пресса. 

Фармакологическое лечение ГЭРБ заключается в использовании антисекреторных средств:  антацидов,  Н2-гистаминоблокаторов,  ингибиторов протонной помпы (ИПП). Результатом их действия являются снижение кислотности желудочного сока и, следовательно, уменьшение агрессивного его действия на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Однако длительная и стойкая кислотосупрессия может приводить к негативным последствиям, так как в условиях гипохлоргидрии и ахлоргидрии:

1. существует риск развития мальабсорбции железа, кальция, цинка;
2. непредсказуемо изменяется абсорбция ряда лекарственных препаратов при пероральном приеме (фармакокинетика лекарств базируется на нормальных значениях кислотности в желудке): препараты железа, дипиридамол, флюконазол, тироксин, карбонат кальция, теофиллин и др.;
3. повышается риск развития инфекций желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы;
4. желудок колонизируют микроорганизмы из орофарингеальной области и кишечника;
5. заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
6. повышается риск появления онкологических заболеваний (некоторые из микроорганизмов, не инактивирующихся в желудке в условиях гипо- и ахлоргидрии, могут вырабатывать канцерогены). Кроме того, по данным последних исследований, после применения ИПП не отмечено значимого эффекта по нейтрализации «кислотного кармана» [5]. Следовательно, несмотря на уменьшение размеров «кислотного кармана» и изменение его положения на фоне приема ИПП, сохраняются условия для рефлюкса и развития симптомов ГЭРБ [5].

Альгинаты

Широко используются в лечении ГЭРБ, особенно неэрозивной формы, альгинаты, имеющие другой механизм действия, чем антисекреторные средства. Альгинаты — группа препаратов на основе альгиновой кислоты, получаемой из морских бурых водорослей, в частности, из Laminaria hyperborea. Альгиновые кислоты (лат. alga — морская трава, водоросль) — это полисахариды, молекулы которых построены из остатков β-D-маннуроновой и α-L-гулуроновой кислот, находящихся в пиранозной форме и связанных в линейные цепи гликозидными связями [6]. Блоки, построенные из полиманнуроновой кислоты, придают вязкость альгинатным растворам, блоки гулуроновой кислоты ответственны за силу геля и специфическое связывание двухвалентных ионов металлов.

Основной антирефлюксный механизм действия альгинатов — это формирование механического барьера-плота (альгинат натрия), который препятствует забросу содержимого желудка в пищевод. При этом не нарушаются механизм выработки соляной кислоты в желудке, а следовательно, и процесс пищеварения. Одним из широко известных представителей альгинатных препаратов является Гевискон форте. Входящий в его состав гидрокарбонат калия (источник С02) придает плоту «плавучесть», тогда как карбонат кальция связывает друг с другом длинные молекулы альгината для укрепления образовавшегося защитного барьера. Помимо антирефлюксного действия альгинаты обладают рядом полезных эффектов, обеспечивающих их эффективность в лечении ГЭРБ: прокинетический, обволакивающий, легкий слабительный, цитопротективный, гемостатический, и сравнимы по эффективности со многими антацидами, в ряде случаев превосходя последние по выраженности и количеству позитивных свойств. В обобщенном виде место и свойства альгинатов среди других средств, применяемых для лечения кислотозависимых заболеваний органов пищеварения, в том числе ГЭРБ, представлены в табл. 1 [7].

Таблица 1. Сравнительная характеристика основных эффектов альгинатов, антацидов и антисекреторных препаратов

Безопасность альгинатов была оценена FAO/WHO Объединенным экспертным комитетом по пищевым добавкам (JECFA), который установил приемлемое ежедневное потребление как «неограниченное» для альгиновой кислоты и ее солей, и подтверждена в многочисленных исследованиях [6]. Многочисленные токсикологические исследования, проведенные в мире в 1940-1970-х годах, подтвердили безопасность использования альгинатов, в частности, альгината натрия.

Комбинация антацида и альгината

Однако использование альгинатов для формирования защитного барьера решает только часть проблемы. Необходимо также нейтрализовать «кислотный карман» с целью купирования симптомов диспепсии. Для подобных случаев, когда у пациента имеют место множественные жалобы: изжога и симптомы диспепсии, был разработан препарат Гевискон Двойное действие (Гевискон ДД), который является комбинацией альгината и антацида в оптимальных дозировках (табл. 2).

Таблица 2. Состав Гевискона и Гевискона ДД

Как видно из представленной таблицы, Гевискон ДД содержит альгинат натрия и увеличенную дозу кальция карбоната в сравнении с Гевисконом форте, что обеспечивает и антирефлюксное действие (за счет альгината натрия создает защитный слой при попадании в желудок, механически подавляет процесс рефлюкса), и кислотосупрессивное действие (за счет кальция карбоната нейтрализует «кислотный карман» в месте его непосредственной локализации). Эффективность Гевискона ДЦ подтверждена in vitro и in vivo результатами рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [8,9].

Применение комбинации антацида и альгината способно приводить к смещению и даже, в отдельных случаях, к исчезновению (нейтрализации) «кислотного кармана», что наглядно продемонстрировано (рис. 2) в работе M. Kwiatek и соавт. (2011 г.) [10].

Рис. 2. Нейтрализация «кислотного кармана» на фоне приема Гевискона ДД: а — натощак; б — через 20 мин после приема пищи с высоким содержанием жира; в — через 20 мин после приема Гевискона ДД [10]

Примечание. ГЭС — гастроэзофагеальное соединение, т.е. зона соединения пищевода и желудка, где преимущественно локализуется «кислотный карман». Именно в этой зоне возможно формирование осложнений ГЭРБ.

Крайне важным эффектом Гевискона ДД является быстрота его действия: по данным V. Strugala и соавт. (2010 г.), установлено, что эффект препарата наступает уже через 3 мин после приема [11], а длительность его действия достигает 4 ч.

На основании всего изложенного можно предложить алгоритм лечебной тактики при разных вариантах ГЭРБ: эрозивной и неэрозивной. В обоих случаях следует использовать комбинацию альгинатов и антацидов (Гевискон ДД), при эрозивном варианте течения заболевания комбинируя с активными средствами для кислотосупрессии, а при неэрозивном — с прокинетиками и средствами психофармакокоррекция (рис. 3).

Подводя итоги, следует отметить, что Гевискон ДД — это уникальный по составу и действию препарат для лечения ГЭРБ, который за счет нейтрализации «кислотного кармана» оптимален для использования у больных, страдающих множественными симптомами (изжога, кислая отрыжка, тошнота, вздутие живота, ощущение переполнения живота и тяжести в эпигастральной области после еды, дискомфорта после приема пищи и т.п.). Препарат рекомендуется назначать пожилым полиморбидным пациентам с симптомами ГЭРБ, уже принимающим большое количество лекарственных препаратов, так как Гевискон ДД не оказывает влияния на фармакокинетику других лекарственных средств, в том числе используемых в кардиологии [12]. Таким образом, высокая эффективность Гевискона ДД, а также высокий профиль его безопасности, в том числе возможность использования препарата при беременности и лактации, раскрывают большие перспективы для его использования в терапии ГЭРБ в широкой клинической практике, в том числе в качестве монотерапии данного заболевания.

Литература

1. McColl KE Clarke A, Seenan J. Acid pocket, hiatus hernia and acid reflux. Gut 2010;59:430-1.
2. Губергриц Н.Б., Голубова О.А, Лукашевич Г.М., Рахметова B.C. Ингибиторы протонной помпы при ГЭРБ: стоит ли ждать полного оправдания надежд или признать легкое разочарование? Сучасна гастроентерология. 2013; 2 (70): 99-102.
3. Beaumont Н, Bennink R, DeJong J et al. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD. Gut 2010; 59:441-51.
4. Pandolfino J, Zhang Q, Ghosh S et al. Acidity surrounding the squamocolumnar junction in GERD patients: «acid pocket» versus «acidfilm». Am J Gastroenterol 2007; 102:2633-41.
5. Rohof WO, Bennink RJ, Boeckxstaens GE. Effect of PPI on the size, position and acidity of the postprandial acid pocket. Gastroenterology 2012; 124: S-92.
6. Васильев Ю.В. Гевискон как производное альгинатов в терапии гастроэзофагеалъной рефлюксной болезни. Рус. мед. журн. 2012; 15 [электронный ресурс], http://www.rmj.ru/articles_8299htm (дата обращения 21.03.2014)
7. Успенский Ю.Л., Барышникова Н.Б. Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у беременных: актуальность использования альгинатов. Лечащий врач. 2012; 11:17-20.
8. Hampson EC, Jolliffe IG, Bakhtyari A et al. Alginate-antacid combinations: raft formation and gastric retention studies. Drug Dev Ind Pharm 2010; 36 (5): 614-23.
9. Thomas E, Wade A, Crawford G et al. Randomised clinical trial: relief of upper gastrointestinal symptoms by an acid pocket-targeting alginate-antacid (Gaviscon Double Action) — a double-blind, placebo-controlled,pilot study in gastrooesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39 (6): 595-602.
10. Kwiatek MA, Roman S, Fareeduddin A et al. An alginate-antacid formulation (Gaviscon Double Action liquid) can eliminate or displace the postprandial ‘acidpocket in symptomatic GERD patients. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2011; 34 (1): 59-66.
11. Strugala V, Dettmar PW, Sarratt К et al. A randomized, controlled, crossover trial to investigate times to onset of the perception of soothing and cooling by over-the-counter heartburn treatments. J Int Med Res 2010; 38:449-5 7.
12. Махов B.M., Турко Т.В., Тарба К.С. Лечение гастроэзофагеалъной рефлюксной болезни — многофакторный подход. Рус. мед. журн. 2013; 31:3-6.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru