Терапия мочекислого нефролитиаза в практике терапевта и семейного врача | Саенко В.С.

Терапия мочекислого нефролитиаза в практике терапевта и семейного врача

    Мочекаменная болезнь известна человечеству с незапамятных времен. В результате увеличения производства высокоэнергетических продуктов питания, снижения потребления жидкости, физической активности, влияния факторов окружающей среды на фоне генетической предрасположенности заболевание приобрело широкую распространенность в мире. При этом частота заболеваемости и распространенности заболевания имеет тенденцию к увеличению как в развитых, так и в развивающихся странах. Наиболее распространены конкременты, содержащие кальций, — кальций-оксалатные и кальций-фосфатные, частота их выявления (как и мочекислых камней) в последние десятилетия имеет тенденцию к росту. Снизилось количество «инфекционных» фосфатных камней [1].

    Основные понятия и определения

    Прежде чем говорить о возможностях проведения литолитической терапии, необходимо уточнить широко распространенные термины. Многие врачи, говоря о нефролитиазе, ставят знак равенства между понятиями «уратный» и «мочекислый». Однако необходимо четко представлять, что при нарушении пуринового обмена формируются камни, состоящие из мочевой кислоты и ее дигидрата, — мочекислые; из солей мочевой кислоты — ураты (гидрогенурата натрия и гидрогенурата аммония), редко встречаются белковые камни, состоящие из ксантина, цистина и 2,8-дигидроксиаденина. Поэтому понятия уратного и мочекислого нефролитиаза должны быть разделены, т. к. свидетельствуют об особенностях камнеобразования.
    Важно подчеркнуть, что растворению подлежат только камни, состоящие из мочевой кислоты (МК) и дигидрата МК. Особенностью их формирования является не столько высокий уровень МК в сыворотке крови и моче, сколько постоянный резко низкий уровень рН мочи. Заболеваемость мочекислым нефролитиазом составляет от 2 до 13%, а в эндемичных районах достигает 25–70%. Ураты в основном представлены солями натрия и калия, реже — калия и магния. Однако существует еще одна соль МК — кислый урат аммония, который, в отличие от других солей, выпадает в осадок в щелочной моче. Уратные камни формируются при показателях рН мочи выше 6,5, что происходит при нарушении аммониевого буфера и инфицировании микроорганизмами, продуцирующими уреазу, и приводит к ощелачиванию мочи при наличии высокого уровня МК (УМК) в моче.
    МК является конечным результатом обмена пуриновых оснований у человека и приматов. У большинства млекопитающих имеется фермент уриказа, который превращает МК в 100 раз более растворимый аллантоин. Одной из особенностей МК является то, что она выводится в твердой фазе и избавляет организм от необходимости одновременной экскреции воды.
    УМК зависит от множества факторов — демографических, климатических, социальных, расы, пола и возраста. Существенно чаще УМК повышен у представителей черной расы и у мужчин. У детей УМК всегда ниже, чем у взрослых. Во время пубертатного периода он начинает повышаться, достигая значений, характерных для взрослого организма, и остается довольно постоянным в течение всей жизни. Для женщин репродуктивного возраста более характерен низкий уровень урикемии, что обусловлено влиянием эстрогенов на канальцевую экскрецию уратов. С началом менопаузы уровень урикемии приближается или становится равен таковому у мужчин соответствующего возраста. В большинстве случаев гиперурикемия генетически детерминирована. Характер наследования известен: гиперурикемия или предрасположенность к ней передается от отцов через здоровых матерей и бабушек или дедов (прадедов) по материнской линии [2–4].

    Факторы, влияющие на образование мочекислых камней

    Существует три основных пути образования МК в организме человека: из пуринов, образующихся при распаде тканей; из пуринов, содержащихся в пище; из синтезируемых пуринов. В основном МК образуется в печени в результате распада нуклеотидов, дезаминирования аминопуринов (аденин, гуанин) и окисления оксипуринов (гипоксантин, ксантин). Алиментарный фактор также играет существенную роль в нарушении обмена пуринов, с ним связана треть от общего их количества. Тем не менее дополнительные источники пуринов могут сдвинуть весьма жесткий баланс в организме. Повышенное потребление продуктов, содержащих белок как животного, так и растительного происхождения, алкоголя, наличие метаболического синдрома (МС), ожирения, сахарного диабета 2 типа, нарушения толерантности к глюкозе и почечной функции ассоциируются с более высоким УМК. Соответственно увеличению частоты встречаемости МС и количества его признаков отмечается увеличение частоты появления мочекаменной болезни. Каждая человеческая клетка каждодневно производит некоторое количество кислоты — соответственно, внутреннее производство кислоты возрастает с увеличением массы тела. Следовательно, рН мочи находится в обратной зависимости от индекса массы тела. При ожирении инсулинорезистентность приводит к окислению мочи не только за счет увеличения экскреции водорода, также снижается выделение ионов аммония, усиливается почечное потребление органических кислот, необходимых для производства бикарбоната [5–7]. Образование мочекислых камней у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, илеостомой или состоянием после резекции кишечника, особенно с использованием терминального отдела подвздошной кишки, связано с потерей бикарбоната и обезвоживанием, которое приводит к закислению мочи. Концентрация МК в первичной моче определяется ее концентрацией в плазме крови и скоростью клубочковой фильтрации. Концентрация МК в конечной моче зависит от рН и объема мочи и выведения МК. рН мочи является наиболее важным фактором растворимости МК, которая контролируется двумя константами диссоциации (рКа). Первая рКа — рН 5,5 регулирует превращение МК в более растворимый анионный урат. Вторая рКа с рН 10,3 клинического значения не имеет, т. к. средний рН мочи человека составляет от 4,8 до 7,4. Таким образом, при рН менее 5,5 почти 100% МК находится в недиссоциированной форме, и, наоборот, при рН более 6,5 большая часть МК будет находиться в виде растворимого анионного урата [8].

    Диагностика нефролитиаза

    В идеале для метафилактического или литолитического лечения пациентов с мочекислым типом камнеобразования следует знать химический состав камня и оценить метаболизм с целью определения сопутствующих нарушений. В настоящее время исследование состава камня не представляет затруднений и выполняется практически во всех сетевых лабораториях. Наиболее широко используются метод инфракрасной спектрометрии (ИКС), основанный на регистрации спектров поглощения образца в инфракрасном диапазоне, рентгенофазовый анализ (РФА) — идентификация образца при совпадении спектра с эталонным химически чистым веществом-стандартом, поляризационная микроскопия (ПМ) — метод оптической и электронной диагностики структуры и морфологии камней по поперечным шлифам. Химическое исследование состава камня признано устаревшим и не применяется. Косвенными признаками мочекислого конкремента при отсутствии результата анализа камня являются: рентгенологические признаки — рентгенонегативность камня; наличие патогномоничных кристаллов МК при исследовании осадка мочи, постоянно низкие уровни рН мочи; повышенный УМК в сыворотке крови. рН-метрия не представляет сложности, ее выполняют при каждом мочеиспускании или трижды в день (желательно через равные промежутки времени, например в 8:00, 14:00 и 20:00) с помощью лакмусовых бумажек, результат записывают в таблицу. Исследование проводят 3–5 дней подряд. Это простое исследование позволяет оценить наиболее характерные уровни рН мочи в течение суток. Однако этих данных должно быть недостаточно для эффективного проведения литолитического и метафилактического лечения. Важна оценка метаболических изменений в целом, т. к. нарушение пуринового обмена нередко сочетается с нарушениями других видов обмена, в частности обмена кальция, оксалата. И в такой ситуации в результате чрезмерного ощелачивания мочи существует угроза увеличения экскреции оксалата, активации кристаллизации фосфата кальция с формированием фосфатного или смешанного камня. В биохимических показателях крови целесообразно оценивать уровни креатинина, МК, кальция общего и ионизированного, магния, натрия и калия. Нормальное содержание МК в сыворотке крови не исключает гиперурикурию. Уровень урикемии индивидуален, как и резервные возможности организма. У одних людей даже незначительные колебания УМК могут привести к гиперурикеми, а у других имеется устойчивость к большому диапазону ее концентрации и не происходит срыва компенсаторных функций за счет ее усиленного выведения. При повышении уровня кальция (общего и ионизированного) необходимо исследование содержания паратгормона и витамина D для исключения гиперпаратиреоза. В биохимических анализах мочи исследуют показатели креатинина, кальция, МК, фосфора, магния, натрия, калия и оксалата. Проводить исследование данных показателей в разовом анализе мочи нецелесообразно. Многочисленные исследования показали, что при разовом измерении частота выявления истинных обменных нарушений невысока по сравнению с изучением в суточных пробах мочи. Методика сбора суточного анализа мочи: всю мочу в течение 24 ч собирают в единую емкость, которую в период сбора анализа хранят в холодном месте при температуре около 6–8 °С (овощной ящик холодильника). По окончании сбора мочи необходимо провести измерение общего объема мочи и зафиксировать ее количество. Затем содержимое емкости тщательно перемешивают и в контейнере объемом 150–200 мл доставляют в лабораторию. Для объективной оценки обменных нарушений необходимо минимум двукратное исследование суточных проб мочи.

    Коррекция питьевого режима

    Любые мероприятия, направленные на предупреждение рецидива или растворение мочекислого камня, необходимо начинать с разъяснения пациенту условий формирования камня и мер по их предотвращению.
    На первом месте стоит коррекция питьевого режима. Необходимо добиваться увеличения суточного выделения мочи до объема не менее 2,0–2,5 л, т. е. употреблять не менее 2,5–3,0 л жидкости. При этом надо сказать, что цель увеличения потребления жидкости состоит не только в разведении концентрации камнеобразующих веществ, но и в повышении уровней рН мочи и мочевого цитрата, который является мощнейшим ингибитором образования камней. Добиться этого возможно не только увеличением потребления водопроводной воды, рН которой приближается к нейтральным значениям. Необходимо рекомендовать употребление гидрокарбонатных минеральных вод, обладающих мощным подщелачивающим эффектом, в объеме 0,5–1,0 л/сут — нейтральных (6,8–7,2) и слабощелочных (7,2–8,5): «Смирновская», «Славяновская», «Рычал-Су», «Архыз», «Бжни», «Ессентуки», «Нарзан», «Черелия» и т. д. [9]. Важным моментом является существенное увеличение потребления фруктов, которые сами по себе содержат значительное количество жидкости и растительных волокон. Предпочтение надо отдавать фруктам с высоким содержанием цитрата: цитрусовым, винограду, бананам и т. д. Кроме того, нельзя забывать о соках, компотах, лимонадах, лучше свежеприготовленных самостоятельно (без подсластителей, консервантов, не обогащенных витамином С), об употреблении в сезон арбузов, дынь и т. п., обладающих доказанным эффектом повышения рН мочи и снижения экскреции камнеобразующих веществ. Кишечная абсорбция — важнейший путь поступления цитрата, а в печени и почках происходят его метаболизм и экскреция. Применение комбинации вышеуказанных средств позволяет добиться необходимого объема потребления жидкости и сбалансировать рН мочи и уровень мочевого цитрата.

    Пищевые рекомендации при нефролитиазе

    Следующим шагом должны стать некоторые пищевые рекомендации пациенту. Не следует использовать в лексиконе слова «запретить» и «исключить». Мы можем говорить об «ограничении и возможном сочетании» различных видов продуктов. Ведущей рекомендацией является ограничение употребления белка, животного и растительного (различные исследования не показали их существенного отличия). К содержащим белок продуктам относятся говядина, свинина, баранина, птица, рыба, морепродукты, наваристые бульоны, студень, фасоль, бобовые и т. д. Продукты, содержащие большое количество белка, рекомендуется употреблять 2–3 раза в неделю, обязательно в сочетании со значительным количеством растительной составляющей (овощей). Употребление белка способствует подкислению мочи, растительная составляющая ощелачивает, необходимо правильно комбинировать эти пищевые продукты для сбалансированного эффекта. Длительная литолитическая терапия может приводить к увеличению выработки оксалата, поэтому мы рекомендуем пациентам не злоупотреблять продуктами, содержащими большое количество оксалата. При употреблении же содержащих оксалат продуктов рекомендуем сочетать их с продуктами, богатыми кальцием. Такая комбинация целесообразна для уменьшения всасывания оксалата в кишечнике за счет образования кальций-оксалатных комплексов.

    Литолитическая терапия цитратными смесями

    Основой растворения мочекислых камней является ощелачивание мочи до значений, при которых МК из нерастворимой лактамной/кетоформы переходит в растворимую лактимную/еноформу. В настоящее время для растворения камней рекомендуют целевые значения рН мочи 7,0–7,2, а для профилактики рецидивов показано поддержание рН в пределах 6,2–6,8. Перед началом литолитической терапии цитратными смесями на фоне изменения питьевого и пищевого режима целесообразно провести повторно рН-метрию. В настоящее время в России зарегистрирован единственный препарат цитратной смеси для литолитической терапии Блемарен^®. Начало лечения — по 1 таб. 3 р./сут. Литолиз — это сложный биохимический процесс. Дозировку цитратной смеси подбирают индивидуально под контролем колебаний рН мочи в течение суток (утро — обед — вечер; см. вкладыш). Эффективность литолиза контролируют регулярным (каждые 1–2 мес.) ультразвуковым исследованием почек, при необходимости нативным (без контрастирования) компьютерным исследованием. Цитраты не воздействуют непосредственно на мочекислые камни. Механизм действия цитратов нельзя рассматривать как простое подщелачивание мочи. Растворение мочекислых камней происходит вследствие замещения водорода гидроксильных групп МК во 2-м и 6-м положениях пуринового ядра на щелочные металлы, поступающие из цитратов. И только после нормализации пуринового обмена можно рассчитывать на эффективность цитратной терапии [10]. Цитратные смеси не могут оказать действие на все патогенетические факторы данного вида камнеобразования, и поэтому необходим дифференциальный подход к оценке гиперурикемии. Вопрос об обязательном назначении ингибиторов ксантиноксидазы остается дискутабельным. Согласно рекомендациям Европейского общества урологов, назначение аллопуринола в минимальной дозе показано всем пациентам с мочекислым нефролитиазом и выявленной гиперурикурией. В рекомендациях Американской ассоциации урологов говорится о том, что назначение аллопуринола показано лишь в случае неэффективности цитратной терапии (например, при воспалительных заболеваниях кишечника, хронической диарее, наличии илеостомы) или при рецидивирующем, несмотря на адекватно проводимую цитратную терапию, течении мочекаменной болезни. Несомненно, назначение ингибиторов ксантиноксидазы показано всем пациентам с гиперурикемией.

    Метафилактика мочекислого нефролитиаза

    Не менее важным является вопрос длительности проводимой лекарственной терапии. Исходя из того, что нарушения пуринового обмена чаще всего генетически предопределены, становится понятно, что прекращение проведения метафилактических мероприятий как общего, так и специального (лекарственного) плана в кратчайшие сроки приведет к регрессу обменных нарушений и воссозданию условий камнеобразования. Следовательно, больным необходимо корректировать свой образ жизни, изменив питьевой и пищевой режимы. Лишь это позволит уменьшить лекарственную составляющую эффективной метафилактики мочекислого нефролитиаза. Применение ингибиторов ксантиноксидазы может иметь периодический или постоянный характер в зависимости от контрольных УМК в крови. Считается, что нецелесообразно полностью отказываться от приема цитратных смесей [11]. Даже при богатом цитратами питании имеет смысл продолжать терапию цитратными смесями в небольших дозировках — по 0,25–0,5 таб. Блемарена 2–3 р./сут длительное время или пожизненно.
    Клиническая эффективность индивидуально разработанной консервативной фармакотерапии составляет при мочекислой форме уролитиаза 84–98% [12]. Проведение адекватного индивидуализированного метафилактического лечения позволяет снизить частоту рецидивов практически до нуля!
    Для эффективного лечения важно:
    соблюдать один из основных принципов медицины — индивидуальный подход к  лечению больного;
    помнить, что лечение уролитиаза требует выдержки и терпения от врача и больного.
    При неэффективности литолитической терапии, усилении рентгенологической плотности камня, миграции конкремента по мочевым путям с развитием почечной колики пациента направляют на консультацию к урологу для определения показаний к оперативному лечению.

Поделитесь статьей в социальных сетях