Распространенность видов мочевых камней среди взрослого населения РФ и некоторых стран СНГ | Саенко В.С., Винаров А.З., Демидко Ю.Л., Пученкин Р.В., Глыбочко П.В.

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ) является распространенным страданием во всех областях земного шара как в развитых, так и в развивающихся странах. На заболеваемость и распространенность МКБ влияет множество факторов, в том числе: наследственность, гендерная принадлежность [1–3], возраст [4–6], температура окружающей среды — региональные и сезонные ее колебания [7–9], уникальность среды обитания и образа жизни [10–12], состав воды [13], загрязнение, достаток, доступность технологий, пищевые привычки [14]. Изучение распространенности видов мочевых камней на различных территориях страны и мира играет важную роль в предсказании нагрузки на систему здравоохранения в целом и урологическое сообщество в частности, в том числе и в плане расчетов вероятности рецидивирования заболевания.

Цель исследования: оценить распространенность видов мочевых камней среди взрослого населения в различных регионах Российской Федерации, Белоруссии, Казахстане и особенности состава мочевых камней в зависимости от возраста и пола.

Материал и методы

Проанализированы данные состава мочевых камней, представленные компанией «ИНВИТРО» в обезличенном виде за период 2018–2021 гг. Анализ камней проводился методами инфракрасной спектрометрии или рентгеновской дифракции. Проведен анализ образцов камней, полученных от пациентов из 12 регионов: Москвы (n=2623), Уральского (n=891), Сибирского (n=740), Центрального (n=566), Приволжского (n=398), Северо-Западного (n=385), Южного (n=371), Дальневосточного (n=214), Северо-Кавказского (n=109) федеральных округов (ФО), Республики Крым (n=59), Белоруссии (n=324), Казахстана (n=87).

Все полученные данные были обработаны в программе Excel 2007. Результаты качественных признаков выражены в абсолютных числах с указанием долей (%). Сравнение номинальных данных в группах проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона. В тех случаях, когда число ожидаемых наблюдений в любой из ячеек четырехпольной таблицы было менее 10, для оценки уровня значимости различий использовали точный критерий Фишера. Статистически значимыми считались различия при p≤0,05.

Результаты исследования

На основании данных, представленных компанией «ИНВИТРО» за период 2018–2021 гг., из 6787 исследованных лиц обоих полов однокомпонентные камни выявлены у 448 (6,6%) человек, двухкомпонентные — у 4005 (59%), многокомпонентные — у 2334 (34,4%). В целом среди всех мочевых камней наиболее часто встречаются кальцийсодержащие камни — в 6487 (95,6%) случаях. Камни, не содержащие кальция, выявлены в 300 (4,4%) наблюдениях.

В группе однокомпонентных мочевых камней чаще всего регистрировали камни из кальция оксалата моногидрата (СОМ) и камни из мочевой кислоты (МК) и дигидрата мочевой кислоты (ДМК) (табл. 1).

В целом кальцийсодержащие однокомпонентные камни выявлены в 74% исследований, а не содержащие кальция — в 26%.

Оценка распространенности однокомпонентных мочевых камней по регионам показала, что наиболее распространенным минералом однокомпонентного камня повсеместно является СОМ, камни из кальция оксалата дигидрата (COD) выявлялись в единичных наблюдениях только в Москве, Северо-Западном, Сибирском и Уральском ФО, Белоруссии. Карбонатапатит чаще встречается в Южном, Уральском и Приволжском ФО. Камни из МК/ДМК определялись в единичных случаях у пациентов в Казахстане, Республике Крым, Приволжском, Северо-Кавказском, Северо-Западном, Южном ФО, несколько чаще — в Дальневосточном, Уральском ФО, чаще всего — в Москве; урат аммония выявлялся в Белоруссии, Приволжском ФО и Москве; струвит — в Казахстане, Белоруссии, Сибирском, Приволжском и Северо-Западном ФО и Москве (табл. 2).

Особенности камнеобразования в разных регионах могут быть обусловлены особенностями питания и климата и инфекциями мочевыводящих путей (ИМП).

При оценке распространенности однокомпонентных мочевых камней среди мужчин и женщин выявлены определенные различия. Так, среди мужчин статистически значимо чаще встречались камни из СОМ и МК/ДМК, тогда как среди женщин — камни из струвита (см. табл. 1), что может быть обусловлено более высокими значениями рН мочи в молодом возрасте среди женщин и высоким распространением ИМП в детском и сексуально активном возрасте. Камни из карбонатапатита и брушита регистрировали примерно с одинаковой частотой у представителей обоих полов (см. табл. 1).

При оценке распространенности различных двухкомпонентных по составу мочевых камней получены следующие результаты. Двухкомпонентные конкременты за изученный период 2018–2021 гг. обнаружены в 4005 случаях, что составило 59% исследованных мочевых камней. При этом основным компонентом смешанного камня в 100% случаев являлся кальций (табл. 3).

Оценка распространения двухкомпонентных мочевых камней по регионам показала, что наиболее часто встречающимся сочетанием минералов повсеместно является СОМ + COD — от 45,7% в Дальневосточном ФО до 67,3% в Северо-Кавказском ФО. Приблизительно с равной частотой встречается сочетание СОМ + карбонатапатит и СОМ + струвит по всем регионам. Смесь СОМ + МК наиболее часто встречается в Центральном, Уральском, Сибирском, Северо-Кавказском, Северо-Западном ФО и Москве (табл. 4).

Согласно полученным данным камни из смеси СОМ и СОD в общей массе составили 53,9%, при этом частота выявления среди мужчин достигала 67,4%, среди женщин — 32,6% (p<0,001). Сочетание СОМ + МК/ДМК встречалось в 10,9% случаев, с учетом гендерных различий значительно чаще у мужчин, чем у женщин, — 63,4 и 36,6% соответственно (p<0,001). А камни с сочетанием СОD + МК/ДМК встречены всего у 0,07%, у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин (p<0,001) (см. табл. 3), что убедительно свидетельствует о том, что активация кристаллизации СОМ и МК/ДМК происходит при кислых значениях рН мочи, а СОD — в обратном порядке. Сочетание компонентов СОМ и брушита, СОD и брушита выявлено в 0,2 и 0,6% случаев соответственно, также статистически значимо чаще у женщин (см. табл. 3). Полученные данные указывают на довольно низкую распространенность данного сочетания компонентов мочевого камня, но подтверждают, что для его формирования необходимы более высокие показатели рН мочи, что встречается чаще у женского контингента камнеобразователей.

Комбинация СОМ + карбонатапатит, СОD + карбонатапатит примерно с равной частотой встречалась среди мужчин и женщин (р=0,778 и р=0,158 соответственно) (см. табл. 3). Камни из СОМ и струвита в 1,5 раза чаще регистрировали среди мужчин (р=0,002), конкременты из СОD и струвита — в 2,8 раза чаще у женщин (p<0,001).

Камни с тремя и более компонентами в составе обнаружены в 2334 исследованиях, что составило 34,4% (табл. 5).

Анализ частоты выявления многокомпонентных мочевых камней по регионам показал, что в структуре минералов повсеместно наиболее распространено сочетание СОМ + СОD + карбонатапатит, которое выявляется во всех регионах примерно с одинаковой частотой, варьирующей от 88,5 до 100%. Сочетание СОМ + СОD + струвит отмечено равномерно во всех регионах от 3% (Южный ФО) до 11,8% (Приволжский ФО). В целом в данной группе самым распространенным было сочетание СОМ + СОD + карбонатапатит — 90,4% всех трехкомпонентных камней, достоверно чаще среди мужчин — 60,2%, чем среди женщин, — 39,8% (р=0,005). Следующим по частоте встречаемости в данной группе было сочетание СОМ + СОD + струвит — 6,6%, также при преобладании среди мужчин — 60,1% против 39,9% женщин (р=0,005). По-видимому, формирование данных каменных композиций связано с образованием начального камня на бляшке Рендалла и последующим присоединением воспалительного процесса или ощелачиванием мочи по различным причинам. Остальные типы многокомпонентных камней встречались с частотой от 0,8 до 1,3% исследований (см. табл. 5). При этом отмечается преобладание сочетаний СОМ + СОD + МК, СОМ + СОD + брушит, СОD + СОМ + МК среди мужчин — 61,9% против 38,1% (p<0,001), 61,3% против 38,7% (р=0,002) и 57,9% против 42,1% (р=0,024) среди женщин соответственно.

При оценке распределения различных типов однокомпонентных камней в соответствии с возрастом и половой принадлежностью (рис. 1) отмечается существенный прирост числа камней из СОМ в возрастной период от 26 до 70 лет как среди мужчин, так и среди женщин. Эти возрастные периоды совпадают с началом активной трудовой деятельности, изменениями в образе жизни, однообразием и формированием стереотипа в питании, развитием заболеваний, ведущих к формированию различных метаболических нарушений. Также отмечается существенный прирост мочекислого камнеобразования в возрастной период от 41 года до 70 лет. Струвитные конкременты встречаются в различные возрастные периоды в женской популяции примерно равномерно. Среди мужчин струвитное камнеобразование отмечается в возрасте старше 61 года, что, по-видимому, обусловлено присоединением ИМП на фоне гиперплазии предстательной железы.

При анализе распределения двухкомпонентных мочевых камней в зависимости от возраста и половой принадлежности (рис. 2) обращает на себя внимание высокое распространение конкрементов из СОМ и СОD во всех возрастных группах, при этом достоверно чаще среди мужчин (67,4%), чем среди женщин (32,6%) (p<0,001). Существенное снижение подобного камнеобразования отмечается среди пациентов старше 70 лет. Также в возрастной группе от 26 до 70 лет имеет место повышение встречаемости камней из СОМ и МК с пиком заболеваемости в возрасте 31–60 лет. Отмеченная тенденция, по-видимому, обусловлена нарушениями и изменениями пищевых пристрастий и накоплением заболеваний обмена веществ в этих возрастных группах. Соответствующая коррекция метаболических нарушений, сопутствующих заболеваний и стереотипа питания может оказать существенное влияние на предупреждение камнеобразования.

Во всех возрастных группах обращает на себя внимание высокое распространение смешанных камней из СОМ и карбонатапатита, которые встречались примерно с одинаковой частотой среди мужчин и женщин, а также СОМ и струвита и карбонатапатита и струвита с достоверно большей частотой встречаемости среди женщин (р<0,001). Данная тенденция, по-видимому, обусловлена более высоким рН мочи у молодых женщин и присоединением вторичной инфекции при наличии первичного кальций-оксалатного камнеобразования и/или ощелачивания мочи по различным причинам, в том числе региональной чувствительностью к антибиотикам.

Среди многокомпонентных мочевых камней (рис. 3) наиболее часто выявляется смесь СОМ + СОD + карбонатапатит во всех возрастных группах, с максимальными показателями выявляемости среди мужчин в возрасте 30–50 лет. Среди женщин пик приходится на возраст 31–40 лет, при стабильных показателях в возрасте 41–60 лет. Камни из СОМ + СОD + струвит наиболее часто определяются в детском и подростковом возрасте и в возрасте 31–60 лет. Примесь МК к кальций-оксалатному конкременту наиболее часто определяется в возрасте от 41 года до 70 лет.

Обсуждение

Проведенное нами изучение состава камней в различных регионах с учетом возраста и пола является единственным подобного рода, проведенным в РФ. Изучение состава мочевого камня — важнейшая инициальная составляющая адекватного назначения и эффективного проведения метафилактического лечения. В клинических рекомендациях РФ и практически всех стран мира^[1] обязательным условием выступает хотя бы однократное исследование отошедшего или удаленного любым способом конкремента. Анализ камней имеет хотя и ограниченную, но потенциально значимую роль в упрощенной оценке метаболических нарушений у конкретного пациента. Анализ одного камня может служить руководством для назначения медикаментозного лечения и избавить от необходимости проведения формальной метаболической оценки у пациентов с не кальций-оксалатными камнями. Повторное исследование камня рекомендуется при рецидивировании МКБ на фоне метафилактических мероприятий, после длительного «светлого» периода течения МКБ, при развитии рецидива после смены региона проживания или серьезного изменения рациона питания. Однако большинство исследователей считают необходимым исследование каждого камня после каждого эпизода отхождения или удаления конкремента, особенно при отхождении камней из разных почек. Так как из практики известны случаи, когда, например, с одной стороны отходили камни из COM, а с другой стороны — из МК. Не вызывает сомнения, что метафилактические мероприятия при различных видах камнеобразования требуют дифференцированного подхода. Однако только лишь знания химического состава камня недостаточно для назначения адекватного метафилактического лечения. Например, камни из СОМ и COD образуются в различных мочевых средах, что указывает на различия в метаболических нарушениях, связанных с каждым подтипом. СОМ-формирователи более склонны к гипероксалурии, гипоцитратурии по сравнению с формирователями COD. COD-формирователи имеют более высокую частоту гиперкальциурии [15]. Клинические рекомендации РФ и рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU) указывают на необходимость проведения полноценной метаболической оценки только у пациентов с высоким риском развития рецидива. Однако большинство исследователей и последние рекомендации Американской урологической ассоциации (AUA) предлагают проводить метаболическую оценку у всех больных нефролитиазом.

Оценка метаболических нарушений в совокупности с анализом мочевого камня, питьевых и пищевых пристрастий позволит сформировать группы оценочного риска развития рецидива камнеобразования и проведения различных объемов метафилактического лечения. Первым шагом является коррекция питьевого и пищевого поведения [16] с обязательным применением средств фитотерапии. Многочисленные современные исследования убедительно показывают, что растительные препараты обеспечивают комбинированный антиоксидантный, противовоспалительный, мочегонный и эстрогеноподобный эффект, являются ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Фитохимические вещества положительно влияют на микробиом кишечника и широко применяются в качестве профилактики и лечения ожирения, заболеваний печени, кишечника и воспалительных заболеваний [17].

По различным данным, гипоцитратурией страдают от 16 до 65–70% больных МКБ [18]. Цитраты являются мощными ингибиторами кристаллизации камнеобразующих веществ. Нередко причиной данного метаболического нарушения являются не только некоторые болезненные состояния (хроническая диарея, синдром мальабсорбции, почечно-канальцевый ацидоз и т. п.), прием некоторых лекарственных препаратов (тиазидные диуретики и т. п.), но и недостаточное потребление фруктов и овощей, в которых содержится существенное количество лимонной, яблочной и других кислот, участвующих в цикле Кребса. Цикл начинается с переноса остатка уксусной кислоты из ацетил-КоА к щавелевоуксусной кислоте (в нейтральной среде это ион оксалоацетата), в результате чего образуется лимонная кислота (точнее, цитрат-ион). Небольшая часть пищевого цитрата, абсорбированного из кишечника, выводится в неизмененном виде с мочой, большая часть цитрата метаболизируется в печени в бикарбонат, приводя к небольшому увеличению рН крови, вызывая мягкий компенсированный метаболический алкалоз. Увеличение внутриклеточного/внутриканальцевого рН уменьшает реабсорбцию цитрата в проксимальных канальцах, тем самым увеличивает экскрецию цитрата с мочой, щелочная нагрузка также нейтрализует выработку метаболической кислоты и уменьшает почечную экскрецию протонов, повышения рН мочи. Проведенное в 2007 г. исследование убедительно показало, что применение лимонного сока ингибирует отложение депозитов кальция фосфата в интерстиции почек [19]. Другое исследование, проведенное в 2017 г., убедительно показало, что применение продуктов на основе цитрусовых достоверно приводит к увеличению уровня рН мочи и цитратурии как среди здоровых добровольцев, так и у больных МКБ [20]. Действие фруктовых соков в основном связано с содержанием в них цитратов, бикарбонатов и калия, приводящих к повышению рН мочи и уровня цитратурии. В целом пищевые цитраты приводят к снижению абсорбции кальция в кишечнике из-за связывания кальция ионами цитрата, экскреции кальция в связи с увеличением его канальцевой реабсорбции, ограничивают возможность кальция связываться в моче с оксалатом и фосфатом, повышают рН мочи, сохраняют макромолекулы, подавляют оксидативный стресс и влияют на растворимость МК и ДМК, но способствуют увеличению пересыщения мочи гидроксиапатитом [21–23]. Однако возможности диетических мероприятий ограничены. Для эффективной и контролируемой коррекции гипоцитратурии и повышения уровня рН мочи широко применяются цитратные смеси (в настоящее время одной из наиболее распространенных в РФ является Блемарен® — лимонная кислота безводная 1197,0 мг, калия гидрокарбонат 967,5 мг, натрия цитрат безводный 835,5 мг). Цитратные смеси широко применяются при лечении гиперкальциурии, гиперурикурии у больных с кальций-оксалатным, кальций-фосфатным и мочекислым камнеобразованием. Препарат применяется длительно. Хорошо известно и доказано, что прекращение приема цитратных препаратов ведет к быстрому возвращению рН мочи к кислым значениям, снижению уровня цитратурии и угроза камнеобразования повышается.

Заключение

Исследование состава мочевых камней имеет большое значение при выборе адекватной тактики метафилактического лечения. Полученные данные свидетельствуют о широком распространении кальцийсодержащих мочевых камней как в чистом виде, так и в сочетании с другими компонентами. Данное обстоятельство может свидетельствовать о широком распространении нарушений кальциевого обмена, обусловленных множественными причинами, такими как пищевые пристрастия, дефицит витамина D, генетически обусловленные нарушения и т. п. Тем более что данные мировых исследований отмечают первостепенную роль питания в патогенезе МКБ, которая составляет до 57% [24], а изменения пищевых привычек — уменьшение употребления жидкости и кальцийсодержащих продуктов, увеличение потребления высокоэнергетичных, оксалат- и белоксодержащих, консервированных продуктов, фастфуда в последние десятилетия — увеличивают риск развития МКБ [25]. Увеличение объемов проводимых исследований мочевых камней у взрослых и детей является абсолютно необходимым требованием клинических рекомендаций по МКБ, утвержденных Минздравом России, современного здравоохранения страны и первым шагом для начала проведения эффективной метафилактики МКБ. Изучение распространенности видов мочевых камней на различных территориях страны и мира играет важную роль в предсказании нагрузки на системы здравоохранения в целом и урологическое сообщество в частности, в том числе и в плане расчетов вероятности рецидивирования заболевания и затрат на лечение. Исследование состава мочевых камней имеет важное значение при выборе адекватной тактики метафилактического лечения и может представить значительную информацию об имеющихся метаболических нарушениях и сопутствующих заболеваниях конкретного пациента. 

Сведения об авторах:

Саенко Владимир Степанович — д.м.н., доцент, профессор Института урологии и репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0003-3107-8161.

Винаров Андрей Зиновьевич — д.м.н., профессор Института урологии и репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0001-9510-9487.

Демидко Юрий Леонидович — д.м.н., врач лечебно-диагностического отделения № 4 УКБ № 2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0002-4231-5524.

Пученкин Руслан Валерьевич — врач-уролог Клинического многопрофильного центра имени Святителя Луки ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского»; 295007, Россия, г. Симферополь, б-р Ленина, д. 5/7.

Глыбочко Петр Витальевич — д.м.н., академик РАН, ректор ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0002-5541-2251.

Контактная информация: Саенко Владимир Степанович, e-mail: saenko_vs@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 04.03.2023.

Поступила после рецензирования 29.03.2023.

Принята в печать 21.04.2023.

About the authors:

Vladimir S. Saenko — Dr. Sc. (Med.), Associate Professor, Professor of the Institute of Urology and Human Reproductive Health, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8, Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3107-8161.

Andrey Z. Vinarov — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Institute of Urology and Human Reproductive Health, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8, Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9510-9487.

Yuri L. Demidko — Dr. Sc. (Med.), doctor of Diagnostic and Treatment Department No. 4 of the University Clinical Hospital No. 2, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8, Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4231-5524.

Ruslan V. Puchenkin — urologist, St. Luke Clinical Multidisciplinary Center of the V.I. Vernadskiy Crimean State University; 5/7, Lenin blvd., Simferopol, 295007, Russian Federation.

Petr V. Glybochko — Dr. Sc. (Med.), Academician of the Russian Academy of Sciences, Head of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8, Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5541-2251. Contact information: Vladimir S. Sayenko, e-mail: saenko_vs@mail.ru.

Financial Disclosure: the authors have no a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 04.03.2023.

Revised 29.03.2023.

Accepted 21.04.2023.