Поли-L-молочная кислота в эстетической коррекции кожи экстрафациальных зон: шеи и декольте (обзор литературы) | Грекова Ю.Н., Захаров Д.Ю., Малишевская Н.П.

Введение

Увеличение продолжительности жизни в мире сопровождается тенденцией к неуклонному росту количества пациентов, желающих сохранить молодость и привлекательность. Хотя 92% всех обращений в медицинские учреждения эстетического профиля за малоинвазивным омоложением лица и тела составляют женщины [1], мужчины, в свою очередь, также стремятся сохранить параметры внешности, ассоциирующиеся с мужественностью [2]. Представители поколения людей, родившихся в 1980–1990-е годы, так называемые миллениалы, также все чаще заботятся о сохранении своей красоты и молодости [3]. В настоящее время разработаны различные подходы к коррекции возрастных изменений, среди которых второе место после инъекций ботулинического токсина типа А занимают различные малоинвазивные методики и дермальные наполнители [3], позволяющие восстановить объемы путем заполнения соответствующих зон депрессии, уменьшить выраженность морщин и улучшить контуры лица. По данным Американского общества пластических хирургов (American Society of Plastic Surgeons, ASAPS), количество косметических процедур с применением дермальных наполнителей за последние 10 лет увеличилось более чем в 2 раза — с 1,6 млн в 2011 г. до 3,4 млн в 2020 г. Стоит также отметить и сформировавшуюся устойчивую тенденцию к росту числа запросов пациентов на омоложение кожи экстрафациальных зон [1].

Поли-L-молочная кислота в эстетической медицине

Среди резорбируемых дермальных наполнителей лидирующие позиции занимает поперечно-сшитая гиалуроновая кислота (ГК), за которой следуют стимуляторы синтеза коллагена, характеризующиеся способностью индуцировать выработку собственного коллагена. К ним относятся полимеры на основе поликапролактона (Polycaprolactone, PCL) [4, 5], поли-L-молочная кислота (Poly-L-lactic acid, PLLA) [6–10], а также гидроксиапатит кальция (Calcium Hydroxyapatite, CaHA) [11–13]. Все эти препараты кроме своего состава отличаются временем деградации, продолжительностью действия, способом введения и уровнем эффективности. Алифатические сложные полиэфиры PCL и PLLA разлагаются достаточно медленно за счет гидролиза эфирных связей и имеют большую продолжительность действия [4, 7, 14–17], CaHA разлагается быстрее [11, 13]. Применение перманентного полимера на основе полиметилметакрилата (Polymethylmethacrylate, PMMA) в Европе носит ограниченный характер [18].

Первоначально все эти продукты были разработаны для использования в области лица. Их применение для омоложения экстрафациальных зон, где ранее использовались только инвазивные методики, такие как хирургический лифтинг или липофилинг, были разработаны позднее, так же как и использование лазеров и дермальных наполнителей, что связано с постоянно растущими запросами пациентов [19].

PLLA представляет собой биосовместимый, биодеградируемый и биорезорбируемый полимер молочной кислоты L-стереоизомерической формы, которая безопасно используется во многих областях медицины уже более 30 лет [20–23].

Наполнители на основе PLLA представляют собой лиофилизированный порошок, который восстанавливают стерильной водой для инъекций в соответствии с инструкцией [20, 24].

Первый наполнитель PLLA был одобрен для применения в эстетической медицине в 1999 г. в Европе и в 2004 г. в США Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) для коррекции липоатрофии, ассоциированной с применением антиретровирусной терапии у пациентов с ВИЧ. В 2009 г. FDA одобрило использование PLLA для восполнения дефицита носогубных складок и других морщин лица у иммунокомпетентных пациентов. Использование данного биополимера по этим показаниям растет во всем мире благодаря долгосрочному эстетическому результату за счет выраженного коллагенстимулирующего эффекта [10].

Филлер на основе PLLA является первым стимулятором интрадермального синтеза коллагена длительного действия. Впервые эти свойства PLLA были продемонстрированы в исследовании D. Goldberg et al. [10] на примере 14 здоровых добровольцев, получавших субдермальные инъекции PLLA (3 процедуры с интервалом в 4 нед.) и подтверждены при патоморфологическом исследовании биоптата кожи заушной области, проведенном в различные периоды времени. Статистически значимое усиление синтеза коллагена было отмечено через 3 и 6 мес.

Длительное, до 25 мес., стимулирующее действие PLLA на синтез коллагена было продемонстрировано в сравнительном исследовании эффективности и безопасности PLLA и коллагена (116 и 117 пациентов соответственно) [15]. Использование нескольких последовательных иньекционных процедур было обосновано в работе U. Bauer et al. [25], в которой было показано, что такой режим введения препарата позволяет добиться более выраженного стимулирующего эффекта и избежать гиперкоррекции.

S. Kim et al. [26] показали прямое стимулирующее влияние PLLA на повышение экспрессии коллагена I типа за счет опосредованной активации сигнальных белков р38, Akt и JNK. После введения дермального филлера на основе PLLA в тканях наблюдалась слабая воспалительная реакция, инфильтрация гигантских клеток инородного тела и удлиненных фибробластов.

В исследовании S. Ray et al. [27] было показано, что макрофагальный захват частиц PLLA приводит к повышенной секреции ими трансформирующего фактора роста β, который, в свою очередь, отвечает за стимуляцию синтеза коллагена фибробластами.

Наполнители на основе PLLA на сегодняшний день являются одними из наиболее клинически изученных препаратов, зарегистрированных для коррекции инволютивных изменений кожи для применения в эстетической медицине.

Наряду с применением препаратов на основе PLLA в области лица, в настоящее время растет количество запросов пациентов на коррекцию возрастных изменений кожи экстрафациальных зон, таких как шея и декольте [28–30].

В данной статье проанализированы все доступные результаты исcледований безопасности и эффективности использования PLLA для коррекции экстрафациальных зон — шеи и декольте, полученные до настоящего времени, а также клинические данные по каждой отдельной области с использованием различных шкал для оценки выраженности возрастных изменений и их динамики в процессе терапии для разработки оптимальных и безопасных протоколов лечения [6, 31–42].

Применение препаратов на основе PLLA в области шеи и декольте

Применение омолаживающих эстетических процедур пациентами только в области лица в большинстве случаев в конечном итоге приводит к видимому внешнему диссонансу с соседними областями, такими как шея и область декольте [1].

Шея как наиболее открытая часть тела была первой экстрафациальной зоной, востребованной для коррекции возрастных изменений, и количество запросов на такие процедуры постоянно растет [43].

Инволютивные изменения кожи (морщины и дряблость, гиперпигментация, телеангиэктазии и очаговая гиперемия) обусловлены как возрастными изменениями, так и воздействием внешних факторов: ультрафиолетовое, инфракрасное и видимое излучение, загрязнение окружающей среды и привычные интоксикации. Все эти изменения оказывают влияние и на качество жизни, так как кожа, помимо основной защитной барьерной функции, имеет и социальную.

Для коррекции вышеперечисленных изменений используются различные эстетические процедуры отдельно или в различных комбинациях: химические пилинги для улучшения текстуры кожи, склеротерапия для устранения ретикулярных вен, лазерная и IPL-терапия для уменьшения признаков фотостарения (морщин, гиперпигментации), а также инъекции ботулотоксинов, гиалуроновой кислоты и стимуляторов синтеза коллагена на основе PCL, CaHA и PLLA [13, 29, 30, 42–49].

Доказана, в частности, эффективность комбинированной терапии CaHA совместно с микрофокусированным ультразвуком [50], с филлерами на основе PCL и PLLA [42].

Длительный срок биостимулирующего воздействия дермальных филлеров на основе PLLA, используемых как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами, является их преимуществом. Они могут эффективно применяться для коррекции инволютивных изменений кожи шеи и декольте [29, 30, 43, 44, 51–56].

Следует обратить внимание на различие анатомического строения этих зон. Так, например, кожа в области декольте тонкая, а распределение подкожно-жировой клетчатки у разных категорий пациентов может значительно варьироваться. Грудная стенка состоит из кожи, подкожно-жировой клетчатки, большой и малой грудных мышц, жира и ребер [41]. Кожа в области шеи тонкая, слой подкожно-жировой клетчатки в большинстве случаев выражен незначительно, также характерны соединительнотканные вплетения платизмы в кожу в виде горизонтальных линейных складок.

Для коррекции возрастных изменений шеи препараты на основе PLLA вводят между глубокими слоями дермы и подкожной клетчаткой в переднелатеральной области [52, 53].

В области декольте препараты PLLA вводят в подкожножировую клетчатку над платизмой [23, 41, 52, 53].

Препараты на основе PLLA для коррекции инволютивных изменений кожи шеи и декольте продемонстрировали высокую эффективность и хороший профиль безопасности во многих исследованиях. Так, например, в крупном европейском ретроспективном исследовании, проведенном с участием 2131 пациента, 64 пациента получали PLLA для коррекции области шеи и декольте (1–2,5 флакона на сеанс; 5 мл/флакон), 95% пациентов были удовлетворены результатами терапии в течение ближайших 30 мес. [57].

При анализе фотографий области шеи и декольте до и после лечения препаратами на основе PLLA было отмечено улучшение в 81–100% случаев после проведения в среднем 1,8 лечебного сеанса (1,0 и 2,38 для пациентов с умеренными и выраженными признаками фотостарения соответственно), более 90% пациентов были удовлетворены результатами терапии [52].

В другом исследовании с участием 568 пациентов, 162 из которых получали терапию PLLA области шеи, а 72 — области декольте, результаты, оцениваемые по суммарной градуированной шкале (DGS — definitive graduated score) от 1 до 10 баллов (где 5,1–7,5 балла — хороший результат, 7,6 балла и выше — очень хороший результат), соответствовали по окончании терапии 7,5 балла для шеи и 7,8 балла для декольте при среднем количестве 3 процедуры [58]. В проспективном исследовании эффективности терапии 25 пациентов с дряблостью кожи и морщинами от умеренной до тяжелой степени выраженности было продемонстрировано достоверное улучшение качества кожи у 90% пациентов через 6 мес. после курса лечения из 3 процедур (1 флакон на процедуру, 9 мл/флакон) [55].

Аналогичные результаты были получены и у 28 пациентов с умеренно и сильно выраженными тяжелыми морщинами шеи и декольте, получавших инъекции PLLA в среднем количестве 2,3 процедуры (от 1 до 7, 16 мл/процедура, 16 мл/флакон), результаты сохранялись до 18 мес. [54].

Наиболее выраженные результаты отмечены у пациентов, получивших не менее трех процедур [54].

В исследованиях сообщалось об отсутствии побочных эффектов или о незначительных временных нежелательных явлениях, наиболее частыми из которых были гематомы и экхимозы в месте инъекций [53–55, 57–59].

Объем, продолжительность восстановления и техники инъекции PLLA в исследованиях были различными. Первично рекомендованный объем восстановленной PLLA составлял 3–5 мл, время восстановления — 12 ч [57]. В другом исследовании, проведенном на 234 пациентах, использовали объем восстановления 6–8 мл [58].

Для снижения частоты нежелательных явлений было рекомендовано увеличить объем восстановления PLLA [6]. Таким образом, объем восстановленной PLLA менялся с 5 мл [57] до 6–8 мл [58], 9 мл [55], 12 мл [52, 60], 16 мл [6, 43, 54, 59], 20 мл [53], 24 мл [23]. Время восстановления также было различным: от 30 мин до 48–72 ч [23, 41, 52–55, 57–60].

Также были изучены различные техники введения препаратов на основе PLLA с помощью иглы или канюли 25G [59], иглы 26G [53, 54, 58], иглы 27G [23, 43, 52, 55, 58] с использованием ретроградной линейной [43, 58–60] или веерной техники [43, 52, 60].

В большинстве исследований пациентам было инъецировано по 1 флакону за процедуру в объеме до 16 мл восстановленной PLLA [54] или его часть [52, 53], общее количество — от 1 до 7 процедур, интервал — 4–8 нед.

Стимуляторы синтеза коллагена, обычно используемые для эстетической коррекции лица, в последнее время все чаще используются и для коррекции других эстетически значимых экстрафациальных зон, включая шею и декольте.

В данном обзоре основное внимание уделялось PLLA как одному из наиболее изученных стимуляторов синтеза коллагена.

В большинстве исследований и в клинической практике биостимулятор синтеза коллагена на основе PLLA показал высокую эффективность и удовлетворенность пациентов, но для достижения оптимального эстетического эффекта необходимо учитывать многие факторы, такие как степень выраженности инволютивных изменений, возраст, сопутствующие заболевания, иммунный статус и многие другие, а также формировать правильные ожидания у пациента [25].

Основными показаниями для использования препаратов на основе PLLA для зон шеи и декольте являются коррекция инволютивных изменений тканей, морщин, восполнение утраченных объемов, в том числе и при липоатрофии у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих антиретровирусную терапию. Их эффективность была продемонстрирована в многочисленных исследованиях [58, 67]. В 2014 г. были опубликованы американские и европейские рекомендации по применению с подробным описанием условий восстановления и техник инъекций [6, 9].

Впервые результаты эффективного и безопасного применения стимуляторов синтеза коллагена на основе PLLA для эстетической коррекции экстрафациальных зон были опубликованы в 2006 г. для области шеи и декольте как наиболее подверженных воздействию факторов внешней среды, в том числе и фотоповреждению [58]. Все публикации демонстрируют высокую эффективность PLLA, однако в большинстве случаев это описание клинических наблюдений или ретроспективные исследования. Исследования последних лет выполнены на более высоком академическом уровне с участием большего количества пациентов [61, 62, 74–76] и группы плацебо [74, 75].

Целевые точки воздействия биостимуляторов на основе PLLA — это восполнение утерянного объема тканей, в том числе локальная атрофия после липосакции или липоатрофия, коррекция контуров тела, восстановление функциональных свойств и качества кожи, коррекция целлюлита и стрий, улучшение внешнего вида рубцов.

PLLA имеет хороший профиль безопасности, подтвержденный многолетней клинической практикой во всем мире, а также исследованиями, проведенными на большой когорте из 4112 пациентов с ВИЧ при лечении липоатрофии тканей лица [69]. Зарегистрированные нежелательные реакции, как правило, были незначительны и сравнимы с таковыми при применении других инъекционных препаратов, быстро разрешались. Описано несколько случаев формирования узелков при использовании препарата с низким объемом восстановления от 3 до 4 мл и показано, что увеличение объема вводимого растворителя при восстановлении препарата повышает безопасность процедуры [65, 70, 71], что было учтено в Европейском, Американском и Российском консенсусах по использованию PLLA [6–9]. В настоящее время, по данным Американского и Европейского консенсусов экспертов, рекомендуется использовать 7–8 мл стерильной воды для инъекций для стандартного восстановления PLLA [6, 9]. По данным Российского консенсуса экспертов, есть преимущества в восстановлении PLLA в 1 флаконе 8 мл стерильной воды для инъекций [7].

Повысить эффективность терапии и минимизировать количество осложнений и побочных реакций позволяет правильный отбор пациентов, восстановление препарата в достаточном количестве растворителя: стерильной воды для инъекций [8, 9, 71] и времени гидратации до 48–72 ч [33, 68]. В то же время недавние исследования B.S.F. Bravo et al. [33] и M. Palm et al. [68] показали возможность безопасного и эффективного применения PLLA для коррекции инволютивных изменений тканей лица непосредственно сразу после восстановления препарата (ex tempore).

Другими важными практическими моментами являются: проведение лечения опытными и обученными врачами, правильно выбранные техника и глубина инъекции, объем вводимого препарата в зависимости от обрабатываемой зоны, скорость инъекции, отсутствие гиперкоррекции, массаж зоны коррекции после лечения [72].

Несмотря на то, что в последнее время использование PLLA с целью эстетической коррекции расширяется, до настоящего времени существует мало клинических исследований с хорошей доказательной базой [73–75].

Таким образом, необходимо проведение исследований с участием достаточного количества пациентов, разработанным дизайном и статистической оценкой достоверности полученных результатов, подтвержденных клиническими, физикальными и морфологическими методами исследования. Кроме того, необходима разработка клинических рекомендаций по оптимальному объему растворителя, времени восстановления препарата и количеству процедур для каждой отдельной экстрафациальной зоны [76].

Заключение

Растущий спрос пациентов на омоложение экстрафациальных зон диктует необходимость разработки и совершенствования методик коррекции инволютивных изменений. Инъекционная форма PLLA, изначально разработанная для коррекции липоатрофии и восстановления утраченного объема, изменения формы лица у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих антиретровирусную терапию, в настоящее время широко используется в клинической практике для коррекции возрастных изменений кожи экстрафациальных зон, включая зоны шеи и декольте. Данный биостимулятор эффективно корректирует дряблость и снижение эластичности кожи указанных анатомических зон. PLLA имеет хороший профиль безопасности при соблюдении определенных условий. Имеющиеся данные, хотя и ограниченные, подтверждают эффективность применения PLLA и указывают на необходимость дальнейших исследований для определения наиболее оптимальных условий при использовании данного биостимулятора в экстрафациальных зонах.