Содержание статьи
Введение
Ботулизм — острое заболевание инфекционно-токсического генеза, обусловленное действием нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя Clostridium botulinum, и клинически характеризующееся парезами и параличами поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде. Вспышки или спорадические случаи ботулизма встречаются во всем мире. В России за последнее десятилетие регистрируется в среднем 400–500 случаев в год с летальностью 7–9%, в США — около 200 случаев в год. Хотя ботулизм и не относится к числу часто встречающихся заболеваний, его тяжелое течение, длительные сроки пребывания в стационаре и высокая летальность делают его актуальной проблемой современной инфектологии [1–3].
Эпидемиологическими и клиническими критериями ботулизма являются [4, 5]:
употребление в пищу таких продуктов, как домашние овощные и грибные консервы, рыба домашнего копчения;
отсутствие лихорадки;
выраженная мышечная слабость;
развитие парезов, параличей по нисходящему типу;
выраженная сухость во рту при отсутствии признаков обезвоживания;
глазные симптомы (нечеткость зрения, сетка, мгла, туман перед глазами, диплопия, анизокория, мидриаз, птоз верхнего века);
чувство дискомфорта, комка в горле, изменение тембра голоса;
сохранение сознания, чувствительности, слуха даже при тяжелом течении.
Дифференциальную диагностику ботулизма необходимо проводить с пищевыми токсикоинфекциями другой этиологии, отравлением (ядовитыми грибами, атропином), полиомиелитом, энцефалитами, острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), синдромом Гийена — Барре и др. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить исследования на ботулотоксин и возбудителя ботулизма. С этой целью до введения противоботулинической сыворотки (ПБС) отбирают для анализа образцы крови, мочи, промывных вод желудка (рвотных масс). Необходимо исследовать продукты питания, предположительно являющиеся источником ботулизма. При подозрении на ботулизм показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар, инфекционное отделение многопрофильной клиники, при тяжелой форме — в отделение интенсивной терапии или реанимации [6].
Несмотря на известные клинические проявления ботулизма, его диагностика в ряде случаев сопровождается ошибками [7, 8], которые связаны с редкой встречаемостью заболевания, и, как следствие, недостаточной информированностью об этой инфекции врачей различных специальностей. Кроме того, наличие ряда симптомов, общих для многих неинфекционных заболеваний, нередко является причиной обращения пациентов не к инфекционистам, а к врачам других специальностей, что приводит к несвоевременной диагностике ботулизма и госпитализации в инфекционное отделение, позднему началу специфического и патогенетического лечения [9, 10].
Наша работа посвящена вопросам ранней и дифференциальной диагностики ботулизма и предназначена для врачей общей практики и терапевтов, а также врачей других специальностей.
Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика ботулизма — анализ историй болезни пациентов
В работе проанализированы 27 историй болезни за период с 1992 по 2006 г.: 15 историй пациентов, госпитализированных с различными предварительными диагнозами, у которых впоследствии диагностировали ботулизм, и 12 историй болезни пациентов с первичным диагнозом «ботулизм», в дальнейшем не подтвержденным. Проанализированы истории болезни 9 мужчин и 18 женщин в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст 39,5±1,6 года). Все пациенты находились на стационарном лечении в КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича».
Анализ предварительных диагнозов 15 пациентов показал, что при направлении на госпитализацию выставлялись следующие диагнозы: пищевая токсикоинфекция (11 (73,4%)), ОНМК (2 (13,3%)), острая инфекция верхних дыхательных путей (1 (6,7%)) и вирусный энцефалит (1 (6,7%)).
Причиной того, что на первом месте среди ошибочных диагнозов при поступлении в стационар стоит пищевая токсикоинфекция, а не ботулизм, являются:
наличие сходных клинических симптомов (гастроэнтерита, гастрита или энтерита на фоне симптомов общей интоксикации);
связь заболевания с алиментарным фактором, в том числе с употреблением консервированных продуктов, которые нередко вызывают пищевые токсикоинфекции. Рассмотренные эпидемиолого-клинические данные весьма затрудняют дифференциальную диагностику без лабораторных данных и консультации инфекциониста. Следует помнить, что развитие пищевой токсикоинфекции стафилококковой этиологии связано с употреблением в пищу недоброкачественных кондитерских изделий (торты, пирожные) и характеризуется коротким инкубационным периодом, преобладанием симптомов гастрита при отсутствии или малой выраженности энтерита, бурным, но кратковременным течением процесса. При пищевых токсикоинфекциях не бывает расстройств зрения, паралича мышц глаз, нарушений глотания, тяжесть течения обусловлена потерями воды и электролитов, а также синдромом общей интоксикации. Обратимся к клиническим наблюдениям.
Клиническое наблюдение 1
Больной, 29 лет, поступил в клинику 17.09.1997 (на 2-й день болезни) с жалобами на общую слабость, тошноту, жидкий обильный стул до 5 раз за ночь.
Заболел остро в ночь с 15.09.1997 на 16.09.1997 через 6 ч после употребления в пищу маринованных грибов домашнего приготовления. В 02:00 появились схваткообразные боли в животе, многократная рвота, обильный жидкий стул до 5 раз в течение ночи, температура тела не повышалась. Утром 16.09.1997 обратился к участковому терапевту в связи с сохранением тошноты и выраженной общей слабостью. С диагнозом «пищевая токсикоинфекция» пациент был направлен в инфекционный стационар. В приемном отделении диагноз был подтвержден. Больному назначена симптоматическая, дезинтоксикационная терапия. С 17.09.1997 до вечера 18.09.1997 пациент чувствовал себя удовлетворительно: температура была нормальной, явления диспепсии прошли. Пребывание в стационаре было связано с ожиданием результатов бактериологического посева кала на условно-патогенную флору, дизентерию и сальмонеллез. Вечером 18.09.1997 (на 3-и сутки от начала заболевания и на 2-е сутки госпитализации) больной заметил «расплывание букв» во время чтения, однако врачу об этом не сказал. Вечером 19.09.1997 во время обхода дежурного врача сообщил, что не может читать книгу, так как перед глазами «стоит пелена». При осмотре были выявлены затрудненное глотание твердой пищи, сухость слизистых оболочек ротовой полости, анизокория. На основании осмотра и предъявляемых жалоб выставлен диагноз «ботулизм». Больному в срочном порядке была назначена специфическая терапия — введение противоботулинической сыворотки. В дальнейшем отмечено среднетяжелое состояние. Диагноз ботулизма был подтвержден выявлением токсина Cl. botulinum типа А в сыворотке крови. Больной был выписан на стадии клинического выздоровления на 22-й день госпитализации.
Клиническое наблюдение 2
Больная М., 24 года, поступила в клинику 17.11.2003 с жалобами на общую слабость, тошноту, тяжесть в эпигастральной области, сухость во рту, снижение зрения (может прочитать только крупный шрифт), ощущение комка в горле, двоение в глазах.
При сборе анамнеза выяснено, что заболевание началось 3 дня назад (15.11.2003), когда утром появилась тошнота, рвота без облегчения, распирающая боль в эпигастральной области. К вечеру появилась головная боль и резкая слабость. Стула не было. Врач скорой помощи заподозрил пищевую токсикоинфекцию, выполнил промывание желудка и рекомендовал активированный уголь и панкреатин. На следующий день самочувствие больной не улучшилось, снизилась острота зрения, появилось ощущение комка в горле при глотании твердой пищи. Самостоятельное промывание желудка эффекта не дало. Утром 17.11.2003 пациентка обратилась в поликлинику, осмотрена участковым терапевтом, неврологом и офтальмологом. Поставлен диагноз: «Пищевая токсикоинфекция, тяжелое течение».
Бригадой скорой медицинской помощи 17.11.2003 больная из поликлиники была доставлена в инфекционный стационар, где ее осмотрел инфекционист приемного отделения. При осмотре отмечена бледность кожных покровов, температура тела 37,1 °С. ЧСС 80 в минуту, АД 130/85 мм рт. ст. Язык сухой, обложенный густым белым налетом. Живот вздут, отмечалась умеренная болезненность в эпигастральной области при пальпации. Выявлены нерезко выраженный птоз, мидриаз, вялая реакция зрачков на свет. Речь пациентки с носовым, гнусавым оттенком. Воду пила без затруднений. При раздражении шпателем мягкого неба рвотного рефлекса не было. Сухожильные рефлексы не изменены.
При сборе эпидемиологического анамнеза выявили, что 14.11.2003 пациентка употребляла в пищу консервированный овощной салат домашнего приготовления. Был поставлен диагноз «ботулизм».
Пациентке выполнили промывание желудка, сифонную клизму. После внутрикожной пробы и десенсибилизации по Безредке внутримышечно ввели ПБС типа А и типа Е по 20 000 МЕ и ПБС типа В 10 000 МЕ. Помимо специфической терапии проводилась дезинтоксикационная терапия. На 2-й день госпитализации (18.11.2003) состояние пациентки улучшилось: уменьшилась слабость, исчезло ощущение комка в горле, однако неврологическая симптоматика сохранялась. 19.11.2003 повторно внутримышечно ввели ПБС типа А и типа Е по 10 000 МЕ и ПБС типа В 5000 МЕ. В общем анализе крови и общем анализе мочи изменений не выявлено. Токсин Cl. botulinum типа А выделен из сыворотки крови и остатков салата.
Диплопия сохранялась до 8-го дня от начала болезни, мидриаз — до 11-го дня, острота зрения восстановилась к 17-му дню, общая слабость и утомляемость сохранялись до 30-го дня болезни. Пациентка выписана с клиническим выздоровлением на 35-й день болезни.
В результате анализа 12 историй болезни пациентов с диагнозом «ботулизм» при направлении на госпитализацию установлено, что основными диагнозами у пациентов были следующие: отравление грибами (4 (33,3%)), ОНМК (4 (33,3%)), отравление метиловым спиртом (2 (16,7%)), вирусный энцефалит (2 (16,7%)). Поводом для ошибочного диагноза «ботулизм» чаще всего являлись расстройства зрения, напоминающие офтальмоплегический синдром при ботулизме, а иногда их сочетание с диспепсическими явлениями. Рассмотрим еще одно клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение 3
Больная Д., 47 лет, заболела 05.10.2006. В течение нескольких часов беспокоила общая слабость, затем возникло резкое головокружение, а через 2 ч появилась диплопия, отмечены преходящие нарушения речи. Наблюдалось покалывание и онемение языка, лица, верхних конечностей. 06.10.2006 скорой помощью была доставлена в инфекционное отделение с диагнозом «ботулизм».
При сборе анамнеза не выявили факта употребления домашних консервированных продуктов или рыбы домашнего копчения.
При осмотре инфекционист отметил скандированную речь, головокружение, диплопию, снижение остроты зрения, слабость конвергенции. Реакция зрачков на свет не нарушена. Сухожильные рефлексы нормальные. Глоточный рефлекс снижен. Отмечалась сглаженность носогубной складки с левой стороны. При повороте головы возникали тошнота и рвота.
Диагноз «ботулизм» врач-инфекционист не подтвердил и направил больную в неврологическое отделение с диагнозом ОНМК, который впоследствии подтвер-дился.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует, что такие симптомы, как общая слабость, головокружение, диплопия, снижение остроты зрения, нарушение конвергенции и акта глотания, были основанием для постановки диагноза «ботулизм». Однако нарушение чувствительности, периодическая потеря речи, скандированная речь, тошнота и рвота при повороте головы позволили врачу-инфекционисту приемного покоя исключить ботулизм и поставить диагноз ОНМК, тем более что эпидемиологические данные, указывающие на ботулизм, выявлены не были.
Важно помнить, что у больных с ОНМК зачастую в анамнезе имеются заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертензия. Некоторые пациенты сообщают, что и ранее отмечали головокружения, которые сопровождались тошнотой и рвотой, вероятно, в связи с повышением АД. Неврологическая симптоматика при ОНМК определяется локализацией поражений головного мозга.
Заключение
Своевременная диагностика ботулизма в настоящее время является важной медико-социальной проблемой. Увеличение заболеваемости ботулизмом в последние годы требует проведения просветительной работы среди врачей с целью ознакомления их с клинической картиной ботулизма, формирования настороженности по отношению к нему, что в свою очередь позволит свое-временно диагностировать это заболевание. Терапевтам, врачам общей практики и другим врачам при проведении дифференциальной диагностики следует учитывать, что клиническая картина ботулизма разнообразна, а тяжесть состояния пациента может варьировать от легкой до крайне тяжелой степени. Однако нужно избегать и гипердиагностики ботулизма, когда одно только упоминание об употреблении в пищу консервов домашнего приготовления, особенно грибных, влечет направление пациента в инфекционный стационар вне зависимости от того, насколько симптомы соответствуют клиническим критериям ботулизма. Следует также помнить о важности проведения среди населения профилактической работы по правилам хранения и употребления грибных, рыбных и мясных консервов и продуктов.
Сведения об авторах:
Сергеева Ирина Владимировна — к.м.н., доцент кафед-ры общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; ORCID iD 0000-0002-2644-1969.
Рахими Шодбахт Харфиддинзода — клинический ординатор кафедры госпитальной хирургии им. проф. А.М. Дыхно с курсом ПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; ORCID iD 0000-0002-0783-912X.
Контактная информация: Сергеева Ирина Владимировна, e-mail: sergeevaiv-1979@mail.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 25.03.2022.
Поступила после рецензирования 19.04.2022.
Принята в печать 18.05.2022.
About the authors:
Irina V. Sergeeva — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Public Health and Healthcare, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; 1, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2644-1969.
Shodbakht K. Rakhimi — resident of Prof. A.M. Dykhno Department of Hospital Surgery, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; 1, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0783-912X.
Contact information: Irina V. Sergeeva, e-mail: sergeevaiv-1979@mail.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 25.03.2022.
Revised 19.04.2022.
Accepted 18.05.2022.
Информация с rmj.ru
Загрузка...