Мониторинг микробиоты родильниц — необходимое условие диагностики инфекции у новорожденных в раннем неонатальном периоде | Боронина Л.Г., Саматова Е.В., Асновская А.Г., Панова С.А., Устюгова С.С., Захарчук К.В.

Введение

Охрана здоровья женщин и детей считается приоритетным направлением системы здравоохранения любого государства. Несмотря на значительные успехи в диагностике и антимикробной терапии, инфекционно-воспалительные заболевания при беременности и после родов остаются основной причиной материнской смертности [1–4].

На территории Российской Федерации создано большое количество перинатальных центров, на базе которых осуществляется внедрение современных технологий с целью выхаживания новорожденных с различной патологией, в том числе и недоношенных детей. Низкая масса тела при рождении является одним из ведущих факторов риска возникновения инфекций, в том числе связанных с оказанием медицинской помощи [5–7].

При описании клинических проявлений инфекционно-воспалительных поражений плода и новорожденного, возникающих в результате передачи инфекции от матери и обнаруженных на ранней стадии неонатального периода, применяют термин «перинатальная/врожденная инфекционно-воспалительная патология» [8, 9]. В развитии данной патологии ведущими являются микроорганизмы, инфицирующие плод внутриутробно: трансплацентарно, трансамниотически или интранатально [8]. Сегодня перинатальные инфекции — это и инфекции, передаваемые половым путем, и дисбиозы влагалища, и инфекции, составляющие TORCH-синдром.

Таким образом, важен инфекционный контроль и микробиологическая диагностика в перинатальных центрах, для которых в настоящее время нет специфических нормативных актов, предписывающих обязательное наличие лаборатории микробиологии и регламента микробиологического обследования новорожденных в отделениях высокого риска по развитию инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, — отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных [5, 10–12].

Цель исследования: изучение микробиоты родовых путей беременных/родильниц для диагностики предполагаемых инфекций у новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов микробиологического обследования различных локусов от 1915 беременных/родильниц и новорожденных в период с 01.02.2020 по 28.02.2022. Кратность микробиологических исследований родовых путей беременных/ родильниц определялась акушером-гинекологом, исходя из клинических проявлений. Все родильницы родоразрешены в областном перинатальном центре (ОПЦ), 38,1% из них — методом кесарева сечения.

Анализировали результаты микробиологических исследований следующих локализаций: 1) у беременной/родильницы: задний свод влагалища, цервикальный канал, послед, полость матки; 2) у ребенка: кровь, ликвор, содержимое трахеи, катетер. Новорожденные дети в 1-е сутки поступали в отделение анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей № 1 (ОАРиИТНиНД № 1) этого же центра. За исследуемый период пар «мать — ребенок» было 1915.

В течение анализируемого периода сотрудниками лаборатории в форму в виде таблицы Excel вносились результаты микробиологического исследования материалов, взятых у матери и ребенка в течение первых трех дней от момента рождения ребенка. Таким образом, учитывалась ранняя стадия неонатального периода для выявления перинатальной/врожденной инфекционно-воспалительной патологии, а не внутрибольничной инфекции. Данная таблица отправлялась заинтересованным специалистам: эпидемиологам, клиническому фармакологу, неонатологам и реаниматологам ОАРиИТНиНД № 1. Результаты микробиологических исследований вносились ежедневно последовательно, при этом отслеживались следующие показатели: есть ли рост микрофлоры, морфология и тинкториальные свойства микроорганизма, окончательные результаты идентификации, маркеры резистентности (продукция карбапенемаз, β-лактамаз расширенного спектра, резистентность энтерококков к ванкомицину, резистентность стафилококков к оксациллину/метициллину и т. д.).

Забор биологического материала и микробиологическое исследование проводили согласно общепринятым методам [13].

Для посева крови, забранной, как правило, в 1-е сутки после рождения из интактной вены и/или катетера, использовались: системы для гемокультур Signal (Oxoid, Великобритания), флаконы для автоматического анализатора гемокультур BACTEC^TMFX (Becton Dickinson, США). При культуральном исследовании спинномозговой жидкости использовали модифицированный посев согласно нормативной документации [14]: чашки с шоколадным и кровяно-сывороточным агаром (оригинальные рецепты) [15, 16] инкубировали при 35 °С в атмосфере 5% СО₂ в течение 48 ч, 0,1% полужидкий сывороточный агар — при 37 °С в течение 5 сут с ежедневным просмотром. Посев с катетеров осуществляли полуколичественным методом по D. Maki на кровяно-сывороточный агар (инкубировали при 37 °С^{в атмосфере 5% СО₂ в течение 72 ч) и погружением катетера в сахарный бульон для изучения его внутреннего канала (инкубация при 37 °С в течение 3 сут с ежедневным просмотром). На питательные среды Эндо, желточно-солевой, кровяно-сывороточный, шоколадный агар (помещался в атмосферу 5% СО₂) и агар Сабуро осуществлялся посев содержимого трахеи полуколичественно [17]. На питательные среды Эндо, желточно-солевой, кровяно-дрожжевой-сывороточный, шоколадный агар (последние два помещались в атмосферу 5% СО₂) и агар Сабуро осуществлялся посев отделяемого заднего свода влагалища и цервикального канала полуколичественно [17]. Пробы из полости матки и с последа дополнительно засевали на прорегенерированную тиогликолевую среду. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили классическим бактериологическим методом, а также на полуавтоматическом анализаторе Phoenix M50 (Becton Dickinson, США). Определение антибиотикочувствительности проводили диско-диффузионным методом в соответствии с клиническими рекомендациями [18] на полуавтоматических анализаторах SENSITITRE (TREC Diagnostic Systems, США/Великобритания) и Phoenix M50 (Becton Dickinson, США) с определением минимальной подавляющей концентрации.}

Результаты и обсуждение

Задачей микробиологического мониторинга пары «мать — ребенок» прежде всего является информирование сотрудников отделения анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей, куда после родоразрешения поступает ребенок, о результатах микробиологических исследований биологического материала матери, так как перинатальная/врожденная инфекционно-воспалительная патология занимает ведущее место среди причин перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных, где в этиологии лидируют микроорганизмы, поступающие к ребенку от матери. При выделении из родовых путей матери потенциальных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний докторами реанимации (ОАРиИТНиНД № 1) новорожденному назначалась или проводилась коррекция антибиотикотерапии с учетом резистентности к антибиотикам данного микроорганизма.

Кроме того, микробиологический мониторинг необходим для сопоставления выделенной у матери и ребенка флоры с последующим ретроспективным анализом и установлением частоты бактериальной перинатальной/врожденной инфекционно-воспалительной патологии.

Отсутствие микробиологических исследований у 513 матерей и их новорожденных связано с отсутствием клинических признаков инфекционной патологии у женщины, согласно клиническим рекомендациям, [19] и ребенка — он выписан домой или переведен в другое отделение для выхаживания и/или оказания медицинской помощи (отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, хирургическое отделение новорожденных).

Согласно ретроспективному анализу 1402 пары «мать — ребенок» в зависимости от результатов микробиологического обследования были разделены на три основные группы.

В первой группе пар «мать — ребенок» (n=458) микробиологическому обследованию подвергался только новорожденный при ухудшении его клинического состояния. При этом в 449 (98%) случаях в посевах крови и/или содержимого трахеи роста микроорганизмов не было либо со слизистой трахеи выделены представители нормофлоры зева — Streptococcus viridans, коагулазоотрицательные стафилококки (КОС; Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus epidermidis). Колонизация новорожденных детей различными микроорганизмами является естественным физиологическим процессом, в результате которого формируется нормальная микрофлора и происходит становление защитных свойств организма. Лишь в 7 (1,5%) случаях из первой группы наблюдалось выделение микроорганизма из крови новорожденного (Streptococcus agalactiae — 2, Enterococcus spр. — 1, Klebsiella pneumoniae — 1, S. haemolyticus — 3) и в 2 (0,5%) случаях — из катетера (Staphylococcus aureus — 1, Escherichia coli — 1). Обнаруженные в посеве крови КОС, с одной стороны, могут являться контаминантами при нарушении техники сбора материала. С другой стороны, они могут иметь этиологическое значение, особенно у недоношенных детей, и при катетер-ассоциированных инфекциях, что требует проведения неоднократных (не менее трех) посевов крови и количественной оценки уровня прокальцитонина и других клинико-лабораторных показателей. Отсутствие материала для микробиологического исследования от женщины, вероятно, связано с отсутствием у нее после родов симптомов инфекционно-воспалительной патологии и выпиской из стационара.

Во второй группе пар «мать — ребенок» (n=294) анализ поступал только от женщины. При этом в 228 (77,5%) случаях материал, доставленный для микробиологического исследования, был без роста или выделялись представители нормобиоты урогенитального тракта: Lactobacillus spр., грибы рода Candida, КОС (S. haemolyticus, S. epidermidis). В 66 (22,5%) случаях обнаруживался гноеродный микроорганизм в посеве материала с последа и/или из цервикального канала и заднего свода влагалища. Преимущественно микроорганизмы выделялись в монокультуре, среди них лидировали представители порядка Enterobacterales. E. coli у 5 пациенток выделялась одновременно с последа и из цервикального канала / заднего свода влагалища, у 18 — только из цервикального канала / заднего свода влагалища, у 16 — только с последа. Сочетание E. coli + S. agalactiae обнаружено дважды (с последа и из цервикального канала). В остальных случаях S. agalactiae выделялась преимущественно в монокультуре с последа (n=5). Среди других представителей порядка Enterobacterales, выделенных из цервикального канала, наблюдались K. pneumoniae (n=4), Citrobacter freundii (n=1), Enterobacter cloacae (n=1), Enterobacter aerogenes (n=1), E. coli + E. cloacae (n=1), среди грамположительных микроорганизмов — S. aureus (n=2, из цервикального канала), Enterococcus faecalis (n=7, с последа), Peptostreptococcus spр. (n=1, с последа). В 1 случае была обнаружена ассоциация грамотрицательных (K. pneumoniae) и грамположительных (S. aureus) микроорганизмов. Материала для микробиологического исследования от новорожденного не было из-за отсутствия признаков перинатальной инфекции и перевода из реанимации в другое отделение для выхаживания и/или оказания медицинской помощи.

Третья группа пар «мать — ребенок» включала 650 случаев, в которых проводилось микробиологическое обследование как новорожденного, так и матери. При этом у большей части (n=459) пар потенциальных бактериальных и грибковых возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний не выявлено. Данную группу необходимо обследовать на возбудителей TORCH-синдрома. К числу инфекционных агентов, которые могут передаваться трансплацентарным путем и вызывать серьезные инфекции у плода и новорожденного, относятся вирусы иммунодефицита человека, гепатита В и С, цитомегаловирус, вирусы герпеса, краснухи, парвовирус В19, а также возбудители сифилиса, токсоплазмоза [9]. Результаты обследования на данные инфекционные агенты не анализировались в этом исследовании.

Среди микробиологически обследованных на втором месте (n=161) были случаи, когда у матери обнаружены вероятные возбудители инфекционно-воспалительной патологии (табл. 1), а у ребенка — нет. Это может быть обусловлено смыванием околоплодными водами при естественных родах микроорганизмов из родовых путей, состоятельностью трансплацентарного барьера, а также родоразрешением с применением кесарева сечения.

Интересным является факт обнаружения H. influenzae. За изученный период этот микроорганизм обнаружен только у беременных/родильниц и был чувствителен к β-лактамным антибиотикам. Однако ранее нами были описаны случаи одновременного выделения штаммов H. influenzae из крови новорожденных и с последа матери, а также случаи выделения β-лактамазонегативных ампициллинорезистентных штаммов H. influenzae [20, 21]. Поэтому выявление данного микроорганизма необходимо включать в мониторинг.

На третьем месте по частоте (19 пар) были случаи, когда у новорожденного и матери обнаруживался один и тот же потенциальный возбудитель инфекционно-воспалительных заболеваний (табл. 2).

Как видно из таблицы 2, от матери для микробиологического исследования поступал в основном только материал с последа или из полости матки, когда женщина уже родила. Лишь у 6 пациенток было собрано отделяемое цервикального канала до родов, и только в 4 случаях выделен один и тот же возбудитель из цервикального канала и с последа. Для доказательства инфекции в паре «мать — ребенок», особенно в отношении КОС, недостаточно обнаружения одного вида представителя нормобиоты, для подтверждения идентичности выделенных микроорганизмов проводится их секвенирование с определением родства, но для большинства практических лабораторий это невозможно. Кроме того, S. epidermidis могут быть присущи факторы патогенности: биопленкообразование, неспецифическая адгезия, белки специфической адгезии, устойчивость к фагоцитозу и системе комплемента, токсины, SCCmec-кассеты (у клинических изолятов это резервуар генов резистентности, ответственных за множественную устойчивость к разным антибиотикам) [22]. Таким образом, частота бактериальной перинатальной/врожденной инфекционно-воспалительной патологии среди новорожденных с подтвержденным микробиологическим результатом составила 63,3% (n=19) из всех случаев одновременного микробиологического обследования матери и ребенка и выделения у них возбудителей инфекционно-воспалительной патологии. По результатам нашего исследования среди возбудителей инфекционно-воспалительной патологии как среди новорожденных, так и среди родильниц лидирует E. coli, что не противоречит данным литературы [23].

Таким образом, часто из-за отсутствия микробиологического обследования беременных им не проводится своевременная санация, что повышает риск передачи новорожденным потенциальных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний.

Четвертое место по частоте заняли 6 случаев, когда у новорожденного и матери обнаруживались разные потенциальные возбудители инфекционно-воспалительных заболеваний (табл. 3).

При этом у всех родильниц материал собран только с последа, цервикальный канал во время беременности не обследовался. Выявление КОС может свидетельствовать о нормальной колонизации кожи новорожденных детей в неонатальном периоде и, скорее всего, связано с нарушением правил антисептики при заборе крови на стерильность. А выделение из крови (E. coli) и содержимого трахеи (E. aerogenes) ребенка потенциального возбудителя инфекционно-воспалительной патологии, отличного от патогена, выделенного с последа, могло быть обусловлено тем, что данный возбудитель на последе присутствовал в минимальном количестве и подавлялся другой флорой, либо тем, что заражение ребенка произошло трансплацентарно на более ранних сроках беременности.

В 5 (0,7% от числа обследованных пар «мать — ребенок») случаях, когда у новорожденного выделялся потенциальный возбудитель инфекционно-воспалительных заболеваний, а у матери — нет, микробиологическому исследованию подвергался только послед. У новорожденного в крови обнаружены S. haemolyticus (n=1), S. epidermidis (n=1), S. agalactiae (n=1), в содержимом трахеи — E. aerogenes (n=1), S. aureus (n=1). Вероятно, здесь имело место интранатальное заражение ребенка, т. е. при прохождении плода во время родов по необследованному репродуктивному тракту матери.

Заключение

В ходе настоящего исследования установлено, что из родовых путей беременных/родильниц наиболее часто выделялись E. coli (31,6%) и S. agalactiae (15,7%). Эти же микроорганизмы чаще всего обнаруживались в крови или содержимом трахеи новорожденных.

Микробиологические исследования для изучения микробиоты родовых путей беременных и родильниц проводились с целью выявления потенциальных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний, которые могут передаваться к ребенку от матери во время беременности и родов. И при выявлении в родовых путях матери потенциальных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденному лечащим врачом назначалась или проводилась коррекция антибиотикотерапии с учетом резистентности к антибиотикам данного микроорганизма.

Перинатальная/врожденная инфекционно-воспалитель-ная патология новорожденных в раннем неонатальном периоде занимает ведущее место среди причин перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных. В связи с этим необходимо проводить микробиологический мониторинг родовых путей беременных и родильниц, а также новорожденных для своевременной профилактики или лечения инфекции.

Сведения об авторах:

Боронина Любовь Григорьевна —^{д.м.н., профессор кафедры клинической лабораторной диагностики и бактериологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России; 620028, Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3; секретарь научного отдела ГАУЗ СО «ОДКБ»; 620149, Россия, г. Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной, д. 32; ORCID iD 0000-0003-0152-962X.}

Саматова Елена Валерьевна — к.м.н., врач-бактериолог лаборатории клинической микробиологии ГАУЗ СО «ОДКБ»; 620149, Россия, г. Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной, д. 32; ORCID iD 0000-0003-3154-6201.

Асновская Анна Геннадьевна — и. о. заведующей лабораторией клинической микробиологии ГАУЗ СО «ОДКБ»; 620149, Россия, г. Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной, д. 32.

Панова Светлана Анатольевна — врач-бактериолог лаборатории клинической микробиологии ГАУЗ СО «ОДКБ»; 620149, Россия, г. Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной, д. 32; ORCID iD 0000-0003-4347-0929.

Устюгова Светлана Сергеевна — врач-бактериолог лаборатории клинической микробиологии ГАУЗ СО «ОДКБ»; 620149, Россия, г. Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной, д. 32; ORCID iD 0000-0002-0053-4884.

Захарчук Ксения Валерьевна — биолог лаборатории клинической микробиологии ГАУЗ СО «ОДКБ»; 620149, Россия, г. Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной, д. 32.

Контактная информация: Саматова Елена Валерьевна, e-mail: elavrinenko27@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 28.03.2022.

Поступила после рецензирования 20.04.2022.

Принята в печать 19.05.2022.

About the authors:

Lyubov G. Boronina — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Clinical Laboratory Diagnostics, Ural State Medical University; 3, Repin str., Yekaterinburg, 620028, Russian Federation; Secretary of the Research Department, Regional Children’s Clinical Hospital; 32, S. Deryabina str., Yekaterinburg, 620149, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0152-962X.

Elena V. Samatova — C. Sc. (Med.), bacteriologist of the Laboratory of Clinical Microbiology, Regional Children’s Clinical Hospital; 32, S. Deryabina str., Yekaterinburg, 620149, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3154-6201.

Anna G. Asnovskaya — Acting Head of the Laboratory of Clinical Microbiology, Regional Children’s Clinical Hospital; 32, S. Deryabina str., Yekaterinburg, 620149, Russian Federation.

Svetlana A. Panova — bacteriologist of the Laboratory of Clinical Microbiology, Regional Children’s Clinical Hospital; 32, S. Deryabina str., Yekaterinburg, 620149, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4347-0929.

Svetlana S. Ustyugova — bacteriologist of the Laboratory of Clinical Microbiology, Regional Children’s Clinical Hospital; 32, S. Deryabina str., Yekaterinburg, 620149, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0053-4884.

Kseniya V. Zakharchuk — biologist of the Laboratory of Clinical Microbiology, Regional Children’s Clinical Hospital; 32, S. Deryabina str., Yekaterinburg, 620149, Russian Federation.

Contact information: Elena V. Samatova, e-mail: elavrinenko27@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 28.03.2022.

Revised 20.04.2022.

Accepted 19.05.2022.