Диагностическое значение макулярного кровотока при глаукоме низкого давления | Загидуллина А.Ш., Галимова В.У., Арсланова А.И., Нугманова А.Р.

Введение

Глаукома низкого давления (ГНД) — это клиническая разновидность первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с уровнем внутриглазного давления (ВГД) в пределах среднестатистической нормы [1]. Патогенез данного заболевания до конца не изучен. Предлагаются различные теории развития ГНД: сосудистая, механическая, метаболическая [2, 3]. В крупных рандомизированных клинических исследованиях, таких как The Collaborative Normal Tension Glaucoma Study (CNTG) [4] и The Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) [5], было изучено влияние сосудистых факторов на развитие ГНД. Так, наличие мигрени, кровоизлияний в диск зрительного нерва (ДЗН) или низкое систолическое глазное перфузионное давление усугубляют течение заболевания [6–8].

На сегодняшний день разработана и активно применяется в офтальмологической практике методика изучения микроциркуляторного русла ДЗН и макулярной области с помощью оптической когерентной томографии с ангиографией (ОКТА), которая позволяет выполнить качественное и количественное исследование микроциркуляторного русла ДЗН и макулы на различной глубине без введения контрастного вещества [9]. Одним из показателей метрики данного метода является плотность сосудистого русла сетчатки (Vessel Density, VD, %), которая рассчитывается как площадь, занимаемая сосудами в исследуемой зоне, по отношению к площади этой зоны. В исследованиях последних лет у пациентов с глаукомой выявлено снижение данного показателя до появления функциональных изменений со стороны сетчатки и зрительного нерва [10, 11]. Наряду с этим не полностью изучены особенности в изменении микроциркуляции у пациентов с ГНД и гипертензивной формой ПОУГ на начальной стадии заболевания, что и обусловило наше исследование.

Цель исследования: оценить микроциркуляцию макулярной области сетчатки у пациентов с I стадией впервые выявленной ГНД и гипертензивной формой ПОУГ методом ОКТА.

Материал и методы

В диспансерно-амбулаторном отделении микрохирургии глаза ГБУЗ РБ ГКБ № 8 г. Уфы обследовано 3 группы пациентов в возрасте от 45 до 65 лет. Протокол исследования был утвержден локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. От всех обследуемых лиц было получено добровольное информированное согласие. Первую группу составили 35 пациентов (35 глаз) с впервые выявленной ГНД и исходным уровнем ВГД P_t≤25 мм рт. ст. В группу с гипертензивной формой ПОУГ (далее — ПОУГ) вошли 43 пациента (43 глаза) с исходным уровнем ВГД P_t≥25 мм рт. ст. Наличие глаукомной оптической нейрооптикопатии начальной стадии было подтверждено морфометрически с помощью ОКТ области ДЗН и макулярной области сетчатки, функционально — характерными изменениями полей зрения по данным компьютерной периметрии при наличии открытого угла передней камеры глаза.

Критериями исключения явились: наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет, хронические аутоиммунные или онкологические заболевания, острые нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговые травмы в анамнезе, прием системных β-адреноблокаторов), ранее перенесенные воспалительные заболевания глаза, аномалии рефракции средней и высокой степени, а также хирургические вмешательства на органе зрения.

Контрольную группу составили 30 соматически здоровых человек (50 глаз), соответствовавших исследуемым пациентам по полу и возрасту.

Всем лицам было проведено стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, офтальмотонометрия по Маклакову, компьютерная периметрия (Tomey AP-1000, Германия), гониоскопия, офтальмоскопия, ОКТ-пахиметрия). Дополнительное обследование включало проведение ОКТ области ДЗН, а также ОКТА макулярной области с измерением сосудистой плотности по решетке ETDRS (при сканировании на карту толщины сетчатки наносится ОКТ-решетка, называемая также схемой ETDRS, состоящая из трех концентрических кругов диаметром 1, 3 и 6 мм, с радиальными линиями, разделяющими круги на 4 равные части, кроме центрального (9 стандартных зон)) в центре, парафовеолярно по секторам и толщины сетчатки с помощью протокола Angio Retina 3.0 на аппарате Optovue XR Avanti с функцией AngioVue (Optovue, США).

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программы IBM SPSS Statistics v.23. Для оценки нормальности распределения выборки использовали тест Шапиро — Уилка. Применили стандартные методы описательной статистики с вычислением критерия Манна — Уитни для определения достоверности различий между независимыми выборками с ненормальным распределением. Для изучения корреляции между показателями был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение

Начальную стадию заболевания диагностировали у 35 пациентов с впервые выявленной ГНД и у 43 пациентов с ПОУГ. Основную долю в обеих исследуемых группах составили женщины (62,5 и 69,7% соответственно).

По данным статической автоматической периметрии (САП), у пациентов с начальной стадией ГНД и ПОУГ средние значения показателей MD (Mean Deviation, отражающего среднее снижение светочувствительности сетчатки) и PSD (Pattern Standard Deviation, характеризующего выраженность локальных изменений) статистически значимо не различались, но были ниже таковых в контрольной группе (рис. 1).

По данным ОКТ области ДЗН в обеих исследуемых группах отмечалось достоверное снижение показателя толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) перипапиллярно во всех секторах (average) в сравнении с контрольной группой (табл. 1). Статистически значимые различия по данному показателю в группах ГНД и ПОУГ были выявлены в нижнем секторе (inferior).

Нами также были изучены показатели комплекса ганглиозных клеток сетчатки (КГК). Уровни фокальных (FLV, %) и глобальных потерь (GLV, %), отражающие локальные и диффузные поражения КГК соответственно, в обеих исследуемых группах были ниже в сравнении с контролем. FLV достоверно различался в группах ГНД и ПОУГ.

Утверждение о первичном вовлечении макулы в глаукомный процесс до сих пор остается спорным. В исследованиях последних лет особый интерес вызывает область Parafovea, в которой сосредоточено до 50% всех ганглиозных клеток сетчатки [12]. Метод ОКТА позволяет дифференцировать поверхностное и единое глубокое сплетение макулярной области, включающее комплекс внутреннее/наружное сплетение [13].

Поверхностное сосудистое сплетение (ПСС) представлено множественными линейными сосудами и располагается между внутренней пограничной мембраной и линией на 9 мкм выше сочленения внутреннего плексиформного и внутреннего ядерного слоев [14]. По данным различных авторов, при глаукомной оптической нейрооптикопатии именно в ПСС появляются ранние нарушения микроциркуляции сетчатки [15–17].

Показатели VD во всех исследуемых областях макулярной зоны сетчатки у пациентов с начальной стадией ГНД и ПОУГ были достоверно ниже в сравнении с группой контроля (табл. 2).

При сравнении показателя VD между группами пациентов с начальной стадией ГНД и ПОУГ были выявлены статистически значимые различия в областях Fovea, Parafovea и носовом секторе (Nasal).

Нами было проведено исследование средней толщины сетчатки по секторам методом ОКТА (табл. 3). У пациентов с ГНД выявлено ее снижение в сравнении со здоровыми лицами в области Fovea, Parafovea, нижнем и носовом секторах. У пациентов с ПОУГ снижение данного показателя было отмечено в области Fovea и Parafovea. Статистически значимое различие между средней толщиной сетчатки у пациентов с ГНД и ПОУГ обнаружено в фовеальной области.

Нами были изучены корреляции между показателями ОКТА и толщиной сетчатки в макулярной области. У пациентов с I стадией ГНД выявлена достоверная положительная связь средней силы между толщиной сетчатки и показателем VD в ПСС в зоне Fovea (r=0,653, p<0,001) (рис. 2А), а также положительная связь слабой силы в верхнем секторе Parafovea (r=0,337, p<0,05) (рис. 2B).

У пациентов с I стадией ПОУГ была выявлена достоверная связь средней силы между показателями толщины сетчатки и VD в височном и нижнем секторах Parafovea (r=0,536, p<0,001 и r=0,593, p<0,001 соответственно) (рис. 2С, D).

Выявлена корреляция между параметрами ОКТА макулярной области и структурными показателями комплекса КГК: у пациентов с ГНД — достоверная отрицательная связь слабой силы между VD в области Fovea ПСС и FLV (r=-0,487, p<0,01) (рис. 3А).

У пациентов с ПОУГ в области Parafovea была определена достоверная отрицательная связь слабой силы показателя VD зоны ПСС с GLV (r=-0,464, p<0,01) (рис. 3В).

Глубокое сосудистое сплетение (ГСС) включает в себя наружный плексиформный слой и 50% наружных отделов внутреннего ядерного слоя [11].

В таблице 4 представлены показатели VD ГСС у пациентов с I стадией ГНД и ПОУГ.

В области Fovea ГСС у пациентов с ГНД и ПОУГ были выявлены достоверно более низкие значения показателя VD в сравнении с контрольной группой. В остальных секторах статистически значимого снижения данного показателя не зарегистрировано, что может быть связано с отсутствием вовлечения ГСС в патологический процесс при начальной стадии заболевания.

Статистически значимое различие сосудистой плотности сетчатки у пациентов с ГНД и ПОУГ наблюдалось также только в области Fovea.

По результатам исследования корреляционных связей между показателями VD в ГСС и толщиной сетчатки макулярной области не выявлено.

Полученные нами данные согласуются с результатами других исследований. Так, методом ОКТА определено, что плотность микроциркуляции в ГСС на здоровых глазах выше, чем в ПСС. Изменения микроциркуляции при ПОУГ в ГСС наблюдаются в основном на поздних стадиях заболевания [18–21]. Наиболее выраженные изменения выявлены в ПСС макулярной области. Так, A.C. Onishi et al. [22] отмечали значительное снижение плотности сосудистой микроциркуляции в парафовеолярной области сетчатки у пациентов как с ГНД, так и с ПОУГ. В исследованиях H. Xu et al. [23] толщина сетчатки в парафовеолярной области у пациентов с ГНД была значительно ниже, чем с ПОУГ. До сих пор остается невыясненным, являются ли эти изменения первичными или возникают вследствие структурных изменений сетчатки [24].

Заключение

По результатам нашего исследования в начальной стадии глаукомы у пациентов с ГНД и ПОУГ статистически значимо различались показатели СНВС в нижнем секторе перипапиллярно и FLV ГСС по данным ОКТ сетчатки и ДЗН. Снижение плотности микроциркуляции в ПСС наблюдалось уже в начальных стадиях заболеваний, а статистически значимая разница между ГНД и ПОУГ имелась в зоне Fovea и Parafovea, что может свидетельствовать о различном вкладе сосудистого компонента в патогенез болезни.

У пациентов с ГНД выявлена прямая корреляционная связь между показателем сосудистой плотности ПСС с толщиной сетчатки в Fovea и Parafovea (r=0,653, p<0,001 и r=0,337, p<0,05 соответственно) и отрицательная связь слабой силы с FLV КГК (r=-0,487, p<0,01) в начальных стадиях заболевания. Таким образом, проведенное исследование подтверждает наличие ранних и выраженных нарушений в ПСС макулярной области сетчатки у пациентов с ГНД, указывая на преобладание сосудистого компонента в патогенезе заболевания. ОКТА является обоснованным методом для ранней диагностики глаукомной оптической нейрооптикопатии.

Сведения об авторах:

Загидуллина Айгуль Шамилевна — д.м.н., доцент кафедры офтальмологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0002-8495-0163.

Галимова Венера Узбековна — д.м.н., профессор кафедры офтальмологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0002-1610-108X.

Арсланова Айгуль Ирековна — аспирант кафедры офтальмологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; врач-офтальмолог ГБУЗ РБ ГКБ № 8; 450115, Россия, г. Уфа, ул. 40 лет Октября, д. 1; ORCID iD 0009-0008-6442-0676.

Нугманова Альбина Ринатовна — аспирант кафедры офтальмологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0001-7815-9845.

Контактная информация: Загидуллина Айгуль Шамилевна, e-mail: aigul.zagidullina@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 01.06.2023.

Поступила после рецензирования 27.06.2023.

Принята в печать 20.07.2023.

About the authors:

Aygul’ Sh. Zagidullina — Dr. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Ophthalmology with the Course of Additional Professional Education, Bashkir State Medical University; 3, Lenin str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8495-0163.

Venera U. Galimova — Dr. Sc. (Med.), professor of the Department of Ophthalmology with the Course of Additional Professional Education, Bashkir State Medical University; 3, Lenin str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1610-108X.

Aygul’ I. Arslanova — postgraduate student of the Department of Ophthalmology with the Course of Additional Professional Education, Bashkir State Medical University; 3, Lenin str., Ufa, 450008, Russian Federation; ophthalmologist, City Clinical Hospital No. 8; 40 Years of October str., Ufa, Russian Federation; ORCID iD 0009-0008-6442-0676.

Al’bina R. Nugmanova — postgraduate student of the Department of Ophthalmology with the Course of Additional Professional Education, Bashkir State Medical University; 3, Lenin str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7815-9845.

Contact information: Aygul’ Sh. Zagidullina, e-mail: aigul.zagidullina@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 01.06.2023.

Revised 27.06.2023.

Accepted 20.07.2023.