Безопасность и эффективность миомэктомии: результаты одноцентрового когортного исследования

Цель исследования: оценка результатов миомэктомии и развития интраоперационных и послеоперационных осложнений.Материал и методы: за период c января 2019 г. по декабрь 2022 г. было выполнено 268 миомэктомий. Хирурги использовали лапароскопическую и лапаротомическую техники миомэктомий. Разработана база данных для сбора информации о наблюдаемых пациентках. Данные были собраны ретроспективно: ревизия историй болезни, анкетирование. Из 268 пациенток данные получены от 219.Результаты исследования: у пациенток размер миомы варьировал от 4 до 25 см (средний диаметр узлов составлял 9,02 см). Деформация полости матки наблюдалась у 56/268 (20,89%) пациенток, вскрытие полости матки было у 52/268 (19,4%). Была выявлена корреляция объема кровопотери с количеством удаленных узлов (p=0,072) и диаметром максимального узла (p<0,01). В послеоперационном периоде у 10/268 (3,73%) пациенток развилась динамическая кишечная непроходимость, которая самопроизвольно разрешилась, у 18/268 (6,72%) пациенток отмечалась лихорадка, у 13/268 (4,85%) — инфекция нижних мочевыводящих путей, у 1/268 (0,37%) — нагноение шва. После-операционная грыжа развилась у 1/268 (0,37%) пациентки. Впоследствии у 32/219 (14,61%) женщин был отмечен рецидив миомы, у 1/219 (0,46%) из них было проведено повторное оперативное вмешательство. Таких интраоперационных осложнений, как ранение мочевого пузыря, кишечника или незапланированная экстирпация матки, не было. Осуществить репродуктивную функцию, т. е. забеременеть и родить, на момент анкетирования смогли 35/219 (15,98%) пациенток. Все рожденные дети были здоровы. Интраоперационно и по данным ультразвукового исследования органов малого таза не выявлены случаи несостоятельности рубца на матке.Заключение: лапароскопическая миомэктомия является безопасным и эффективным методом хирургического лечения, с минимальным процентом развития осложнений, в том числе при последующих беременностях.Ключевые слова: миома матки, лапароскопическая миомэктомия, беременность, осложнения, лапароскопия, интраоперационные осложнения, послеоперационные осложнения.Для цитирования: Слободянюк Б.А., Доброхотова Ю.Э., Димитрова В.И., Маркова Э.А., Слюсарева О.А., Аббасова Л.Я., Путря А.В., Мударисова А.Р., Ушакова В.А., Федяев Д.А., Зарипова А.А., Яратова А.И. Безопасность и эффективность миомэктомии: результаты одноцентрового когортного исследования. РМЖ. Мать и дитя. 2025;8(1):–26. DOI: 10.32364/2618-8430-2025-8-1-Safety and efficacy of myomectomy: results of a single-center cohort studyB.A. Slobodyanyuk1,2, Yu.E. Dobrokhotova1, V.I. Dimitrova2, E.A. Markova1,2, O. A. Slyusareva2, L.Ya. Abbasova1, A.V. Putrya1, A.R. Mudarisova1, V.A. Ushakova1, D.A. Fedyaev3, A.A. Zaripova1, A.I. Yaratova11Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation2F.I. Inozemtsev City Clinical Hospital, Moscow, Russian Federation3N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medical Aid, Moscow, Russian FederationAbstractAim: to evaluate the outcomes of myomectomy and the incidence of intraoperative and postoperative complications.Patients and Methods: between January 2019 and December 2022, a total of 268 myomectomies were performed. The surgeries utilized both laparoscopic and laparotomic techniques. A database was developed to collect and analyze information on the female patients included in the study. The data were collected retrospectively by reviewing medical records and patient questionnaires. Among the 268 patients, complete data were obtained for 219.Results: the size of the fibroids ranged from 4 to 25 cm, with an average diameter of 9.02 cm. Uterine cavity deformities were observed in 56/268 (20.89%) patients, and uterine cavity dissection was noted in 52/268 (19.4%). A correlation was identified between the volume of blood loss and both the number of removed fibroid nodes (p=0.072) and the diameter of the largest node (p1 миомы, максимальное количество удаленных узлов составило 15 (среднее количество удаленных узлов 2,15).Размер миомы варьировал от 4 до 25 см. Деформация полости матки наблюдалась у 56/268 (20,89%) пациенток, вскрытие полости матки было у 52/268 (19,4%). В исследовании преобладали пациентки с большими миоматозными узлами: средний диаметр узлов составлял 9,02 см. Во время миомэктомии по поводу крупных миом также проводилось удаление миом размером <4 см с целью профилактики рецидивирования.Лапаротомия по Пфанненштилю выполнена 8/15 (53%) пациенткам, нижнесрединная лапаротомия — 7/15 (47%) пациенткам. Релапароскопий и релапаротомий не проводилось. Лапароконверсия была выполнена в 6/268 (2,24%) случаях.При выполнении миомэктомии временное клипирование маточных сосудов проводилось 40/268 (14,92%) пациенткам, продвинутая биполярная коагуляция и ультразвуковая энергия — 187/268 (69,78%), инъекция физиологического раствора, адреналина или вазопрессина — 107/268 (39,93%). Сочетание временного клипирования маточных артерий и продвинутой биполярной коагуляции и ультра­звуковой энергии применяли у 52/268 (19,40%) пациенток, а 31/268 (11,56%) пациентке проводилось сочетание инъекции физиологического раствора, адреналина или вазопрессина и продвинутой биполярной коагуляции и ультра­звуковой энергии. Восстановление целостности матки после вылущивания миоматозного узла, в зависимости от глубины ложа, проводилось различными техниками наложения швов: отдельные однорядные узловые — в 108/268 (40,30%) случаях, отдельные двухрядные узловые или непрерывные двухрядные — в 93/268 (34,70%) и в 67/268 (25,00%) случаях соответственно. Противоспаечные барьеры вводили 10/268 (3,73%) пациенткам.Среднее время ишемии матки составило 66,5 [64,5; 85,5] мин и не превышало 90 мин. После операции трансфузионная терапия потребовалась в 2/268 (0,75%) случаях в связи с анемией тяжелой степени. Также 18/268 (6,72%) пациенткам, у которых в послеоперационном периоде была выявлена анемия средней степени тяжести, внутривенно вводили препараты железа, при выписке назначались препараты железа в таблетированной форме и сдача клинического анализа крови в динамике с определением уровня железа через 1 мес. после выписки. На рисунках 1 и 2 показана корреляция объема кровопотери с количеством удаленных узлов (p=0,072) и диаметром максимального узла (p<0,01).После лапаротомической миомэктомии проводилось обезболивание наркотическими анальгетиками всем 15 пациенткам, после лапароскопической миомэктомии — НПВП в 160/253 (63,24%) случаях и наркотическими анальгетиками в 108/253 (42,69%) случаях.Таких интраоперационных осложнений, как ранение мочевого пузыря, кишечника или незапланированная экстирпация матки, не зарегистрировали.Структура послеоперационных осложнений представлена на рисунке 3. В раннем послеоперационном периоде у 18/268 (6,72%) пациенток отмечалась лихорадка (двукратный подъем температуры до 38 °С), которая успешно купировалась парацетамолом. У 13/268 (4,85%) пациенток выявлена инфекция нижних мочевыводящих путей, которая была успешно пролечена фосфомицином. У 1/268 (0,37%) пациентки было отмечено нагноение шва, которое успешно устранили консервативно. Динамическая кишечная непроходимость, которая самопроизвольно разрешилась, развилась у 10/268 (3,73%) пациенток. В позднем послеоперационном периоде у 1/268 (0,37%) пациентки в левой подвздошной области возникла послеоперационная грыжа, несмотря на ушивание апоневроза.После операции в 4/268 (1,49%) случаях была проведена установка внутриматочной гормональной системы с левоноргестрелом. Среднее число койко-дней составило 2–7.Впоследствии у 32/219 (14,61%) женщин был отмечен рецидив миомы, у 1/219 (0,46%) из них было проведено повторное оперативное вмешательство в объеме гистерэктомии. У 4/219 (1,83%) пациенток после операции возникло АМК вследствие развития аденомиоза. Повторное оперативное лечение экстрагенитальной патологии и операция кесарево сечение проведены 18/219 (8,21%) пациенткам. У 2/219 (0,91%) перитонеальные спайки были обнаружены во время операции кесарева сечения, у остальных 11/219 (5,02%) во время лапароскопических операций (при холецистэктомии — у 2/219 (0,91%), при аппендэктомии — у 4/219 (1,83%) и при диа­гностической лапароскопии у 5/219 (2,28%)). У 5/219 (2,28%) пациенток спаечный процесс интраоперационно не обнаружен.Планировали беременность до операции 53/219 (24,20%) пациентки, из которых у 5/53 (9,43%) поменялись планы, 28/53 (52,83%) смогли забеременеть, еще 4/53 (7,54%) были беременны на момент анкетирования, 9/53 (16,98%) пациенток на момент проведения анкетирования пытались забеременеть, не смогли забеременеть 7/53 (13,20%) женщин.У 4/219 (1,83%) пациенток наблюдалось снижение овариального резерва. Естественное зачатие наступило у 30/219 (13,69%) пациенток. К методу вспомогательных репродуктивных технологий прибегли 2/219 (0,91%) пациентки. Рецидив миомы случился у 3/219 (1,36%) женщин. После операции смогли забеременеть 7/219 (3,20%) пациенток, которые не планировали этого изначально. Всего 39/219 (17,8%) пациенток смогли забеременеть. Осуществить репродуктивную функцию, т. е. забеременеть и родить, на момент анкетирования смогли 35/219 (15,98%) пациенток.Родоразрешены путем операции кесарева сечения 12 женщин: 4 из них в связи со слабостью родовой деятельности, 5 — в связи с рубцом по задней стенке матки и 3 — в связи с возрастом старше 40 лет. При интраоперационной оценке матки все рубцы были без ниш и деформаций и признаны акушерами удовлетворительными. У 19 пациенток родоразрешение выполнено через естественные родовые пути. Все 36 рожденных детей были здоровы, средняя масса тела их составила 3200±600 г, по шкале Апгар средний результат составил 8±1,5.Состояние рубца после операции оценивалось при помощи УЗИ органов малого таза: состоятельный рубец наблюдался у 203/219 (92,69%), у остальных 16/219 (7,31%) инструментального обследования не проводилось.ОбсуждениеДискуссии о целесообразности и безопасности лапароскопической миомэктомии у молодых женщин, планирующих реализовать репродуктивную функцию, не утихают. На основании проведенного анализа данных можно с уверенностью сказать, что при соблюдении общехирургических принципов — минимальное термическое воздействие на матку, адекватное, послойное восстановление целостности стенки матки без формирования «мертвых пространств», применение инертного шовного материала и профилактических мероприятий для снижения интраоперационной кровопотери — лапароскопическая миомэктомия может быть выполнена у молодых пациенток даже при больших, 12–15 см, узлах при условии хорошего оснащения операционной и слаженности операционной бригады. Немаловажным является безупречное владение всеми видами наложения эндошвов. Наши данные подтверждаются результатами многоцентровых исследований с большими выборками [23].ЗаключениеПроведенное нами ретроспективное исследование результатов 268 миомэктомий и осложнений, возникающих периоперационно, позволяет предположить, что лапароскопическая миомэктомия является методом выбора при миоме матки, так как повышает качество жизни пациенток и позволяет реализовать репродуктивную функцию без осложнений.Сведения об авторах:Слободянюк Борис Александрович — к.м.н., доцент кафед­ры акушерства и гинекологии института хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; врач акушер-гинеколог гинекологического отделения ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ»; 105187, Россия, г. Москва, ул. Фортунатовская, д. 1; ORCID iD 0009-0005-9578-1755Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-7830-2290Димитрова Валентина Ивановна — к.м.н., врач акушер-гинеколог гинекологического отделения ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ»; 105187, Россия, г. Москва, ул. Фортунатовская, д. 1.Маркова Элеонора Александровна — к.м.н., доцент кафед­ры акушерства и гинекологии института хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; врач акушер-гинеколог гинекологического отделения ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ»; 105187, Россия, г. Москва, ул. Фортунатовская, д. 1; ORCID iD 0000-0002-9491-9303Слюсарева Ольга Александровна — к.м.н., врач акушер-гинеколог гинекологического отделения ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ»; 105187, Россия, г. Москва, ул. Фортунатовская, д. 1; ORCID iD 0000-0001-9279-7851Аббасова Лейла Яшар кызы — клинический ординатор 1-го года кафед­ры акушерства и гинекологии института хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0009-0006-1701-8620Путря Анна Викторовна — клинический ординатор 1-го года кафед­ры акушерства и гинекологии института хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0009-0003-6628-3357Мударисова Арина Равилевна — клинический ординатор 1-го года кафед­ры онкологии, гематологии и лучевой терапии института материнства и детства ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0009-0001-9868-7239Ушакова Вероника Александровна — студентка 4-го курса лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0009-0000-0424-0165Федяев Денис Александрович — клинический ординатор 1-го года по специальности «сердечно-сосудистая хирургия» ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; 129090, Россия, г. Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3; ORCID iD 0009-0009-7172-3496Зарипова Альмира Айдаровна — студентка 5-го курса лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0009-0007-3160-778Яратова Алина Ильшатовна — студентка 4-го курса лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0009-0006-9223-0314Контактная информация: Слободянюк Борис Александрович, e-mail: borisslo@inbox.ruПрозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.Конфликт интересов отсутствует.Статья поступила 02.07.2024.Поступила после рецензирования 25.07.2024.Принята в печать 19.08.2024.About the authors:Boris A. Slobodyanyuk — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Institute of Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; obstetrician-gynecologist of the Department of Gynecology, F.I. Inozemtsev City Clinical Hospital; 1, Fortunatovskaya str., Moscow, 105187, Russian Federation; ORCID iD 0009-0005-9578-1755Yulia E. Dobrokhotova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of General Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117513, Russian Federation; ORCID iD: 0000-0002-7830-2290Valentina I. Dimitrova — C. Sc. (Med.), obstetrician-gynecologist of the Department of Gynecology, F.I. Inozemtsev City Clinical Hospital; 1, Fortunatovskaya str., Moscow, 105187, Russian Federation.Eleonora A. Markova — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Institute of Surgery, Pirogov Russian National Research MedicalUniversity; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; obstetrician-gynecologist of the Department of Gynecology, F.I. Inozemtsev City Clinical Hospital; 1, Fortunatovskaya str., Moscow, 105187, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9491-9303Olga A. Slyusareva — C. Sc. (Med.), obstetrician-gynecologist of the Department of Gynecology, F.I. Inozemtsev City Clinical Hospital; 1, Fortunatovskaya str., Moscow, 105187, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9279-7851Leila Yashar kyzy Abbasova — 1st-year clinical resident at the Department of Obstetrics and Gynecology of the Institute of Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0009-0006-1701-8620Anna V. Putrya — 1st-year clinical resident at the Department of Obstetrics and Gynecology of the Institute of Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0009-0003-6628-3357Arina R. Mudarisova — 1st-year clinical resident at the Department of Oncology, Hematology and Radiation Therapy of the Institute of Motherhood and Childhood, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0009-0001-9868-7239Veronika A. Ushakova — 4th-year student of the Faculty of Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0009-0000-0424-0165Denis A. Fedyaev — 1st-year clinical resident specializing in Cardiovascular Surgery, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medical Aid; 3, Bolshaya Sukharevskaya Square, Moscow, 129090, Russian Federation; ORCID iD 0009-0009-7172-3496Almira A. Zaripova — 5th-year student of the Faculty of Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0009-0007-3160-778Alina I. Yaratova — 4th-year student of the Faculty of Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0009-0006-9223-0314Contact information: Boris A. Slobodyanyuk, e-mail: borisslo@inbox.ruFinancial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.There is no conflict of interest.Received 02.07.2024.Revised 25.07.2024.Accepted 19.08.2024.
Информация с rmj.ru