Значение сопутствующих инфекционных поражений кожи и системного иммунного воспаления у больных атопическим дерматитом с ВИЧ-инфекцией | Евдокимов Е.Ю., Понежева Ж.Б., Горелова Е.А.

Введение

У больных атопическим дерматитом (АтД) часто регистрируются сопутствующие инфекционные поражения кожи, существенно ухудшающие течение АтД и имеющие тенденцию к распространению и нарушению барьерной функции кожи с вовлечением в патогенез иммунного ответа со стороны организма больного [1]. При этом у ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих АтД, инфекционные поражения кожи связаны с течением ВИЧ-инфекции и могут выполнять роль входных ворот для проникновения возбудителей внутрь организма [2].

У большинства пациентов с АтД наиболее частой бактериальной инфекцией считается инфекция, вызванная Staphylococcus aureus [3]. Данная инфекционная нозология диа­гностируется по появлению целого ряда клинических признаков — мокнущих поражений, корок «медового цвета», различных пустул. В то же время признаки, характерные для АтД, — покраснение кожи, появление очагов с различной температурной реакцией, выявляемых при пальпации, мокнутие кожи, отек подкожной клетчатки и регионарная лимфаденопатия — могут совпадать с признаками инфекционных поражений и затруднять клиническую диа­гностику. Помимо этого, отдельные признаки инфекционных поражений кожи могут быть замаскированы из-за особенностей анатомических участков и типов кожи у больных, а высокая частота колонизации S. aureus при АтД, дающая положительный посев мазка с кожной поверхности, может усложнять дифференциальную диа­гностику. Иммунологические механизмы хозяина и факторы микробной вирулентности, лежащие в основе колонизации различными инфекционными агентами у больных AтД, а также влияние на эти факторы ВИЧ-инфекции изучены недостаточно.

Цель исследования: оценить связь тяжести АтД у ВИЧ-инфицированных пациентов и частоты сопутствующих инфекционных поражений кожи с уровнем индекса системного иммунного воспаления (systemic immune-inflammation index, SII).

Материал и методы

Исследование было одобрено локальной этической комиссией ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. Под наблюдением на основных базах находились 200 пациентов с АтД в возрасте от 18 до 45 лет. Больные были разделены на 2 группы:

• группа 1 — ВИЧ-инфицированные пациенты с АтД (n=100), наблюдавшиеся на базе ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ (Москва);

• группа 2 — больные АтД без ВИЧ-инфекции (n=100), наблюдавшиеся в ГБУЗ «Московский Центр дерматовенерологии и косметологии» (Москва).

В каждой группе было 45 (45%) мужчин и 55 (55%) женщин. Все ВИЧ-инфицированные пациенты на момент включения в исследование не менее 3 мес. получали антиретровирусную терапию.

У всех больных анализировали тяжесть АтД и наличие сопутствующих инфекционных поражений кожи. Оценивали абсолютные показатели тромбоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов в общем анализе крови для дальнейших расчетов индекса SII. При определении степени тяжести АтД использовали индекс SCORAD, учитывающий распространенность кожного процесса, выраженность клинических проявлений и субъективные жалобы пациента: индекс SCORAD менее 15 баллов соответствовал легкой степени тяжести АтД, от 15 до 40 баллов — средней степени тяжести, более 40 баллов — тяжелой степени [4].

Оценку количества инфекционных кожных поражений проводили при осмотре больных в утренние часы, после выполнения гигиенических мероприятий, с анализом количества вовлеченных кожных локусов в инфекционный процесс. Верификацию диагноза инфекционного поражения кожи проводили согласно клиническим рекомендациям по ведению больных с вирусными, бактериальными и грибковыми поражениями кожи^1,2,3,4,5. Выделяли моноинфекционные и смешанные поражения кожи. О моноинфекционных поражениях говорили в случае обнаружения при осмотре больного клинических проявлений только одной инфекционной патологии кожи. Смешанными инфекционными поражениями кожи считали наличие одновременно вирусных, бактериальных (гнойничковых), грибковых поражений кожи либо наличие двух и более вирусных (вирусные бородавки и контагиозный моллюск либо бородавки и герпетические поражения), бактериальных либо грибковых поражений кожи.

Расчет SII проводили по формуле:

SII = P × N / L,

где P — показатель абсолютного значения количества тромбоцитов в периферической крови, N — показатель нейтрофилов, L — уровень лимфоцитов.

Низким считали SII при значениях <390 ЕД, средним — при 391–610 ЕД и высоким — при >611 ЕД [5, 6].

У пациентов из группы 1 дополнительно оценивали зависимость сопутствующих инфекционных поражений кожи от основных показателей ВИЧ-инфекции: стадии, количества РНК-копий ВИЧ и количества CD4⁺-лимфоцитов.

Обработку полученных данных проводили при сравнении двух групп из совокупностей с нормальным распределением и равенством генеральных дисперсий с помощью t-критерия Стьюдента для двух зависимых или двух независимых выборок. Статистический анализ проводили, используя операционную систему Windows 10. Для оформления результатов исследований применяли пакеты программ Microsoft Office.

Результаты и обсуждение

Распределение пациентов группы 1 в зависимости от основных показателей ВИЧ-инфекции представлено в таблице 1. Со стадией 2 (стадия первичных проявлений) было 18 человек, из них со стадией 2Б (острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний) — 4 человека, со стадией 2В (острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями) — 14 человек. Со стадией 3 (субклиническая стадия) было 39 человек, со стадией 4 (стадия вторичных заболеваний) — 43 человека (29 — со стадией 4А и 14 — со стадией 4Б).

Вирусная нагрузка у всех ВИЧ-инфицированных пациентов была либо низкая (n=6), либо не определялась (n=94), что объяснялось проведением антиретровирусной терапии не менее чем за 3 мес. до включения в исследование. В зависимости от количества CD4+-лимфоцитов распределение выглядело так: пациенты без иммуносупрессии — 14, с умеренной иммуносупрессией — 29, с выраженной иммуносупрессией — 57.

Отмечено нарастание тяжелых форм АтД по мере увеличения стадии ВИЧ-инфекции и снижения количества CD4+-лимфоцитов.

Сопутствующие инфекционные поражения кожи в группе 1 были выявлены у 62 (62%) человек, в группе 2 — у 37 (37%).

Частота сопутствующих инфекционных поражений кожи у больных обеих групп приведена в таблице 2. В обеих группах установлено нарастание количества смешанных сопутствующих инфекционных поражений кожи по мере утяжеления течения АтД.

Частота моноинфекционных и смешанных инфекционных поражений кожи у пациентов группы 1 в зависимости от основных показателей ВИЧ-инфекции представлена в таблице 3. у В числе ВИЧ-инфицированных пациентов с моно- и смешанными инфекционными поражениями кожи пациентов со стадией 2 было больше, чем со стадией 3, что объясняется течением ВИЧ-инфекции.

Влияние тяжести АтД на показатели SII в обеих группах приведено в таблице 4. SII увеличивался по мере нарастания тяжести АтД у пациентов обеих групп.

Уровни SII в зависимости от основных показателей тяжести ВИЧ-инфекции и тяжести течения АтД в группе 1 представлены в таблице 5. Отмечено нарастание показателей SII по мере утяжеления течения АтД и прогрессирования ВИЧ-инфекции, а также при уменьшении количества CD4⁺-лимфоцитов.

Причины и механизмы активации инфекционных поражений кожи у больных АтД включают особенности организма пациента и факторы, связанные с активностью возбудителей инфекций. Нарушение нормального функционирования кожного барьера, изменение врожденного и адаптивного иммунного ответа, а также повреждение кожи вследствие расчесывания способствуют повышению риска развития различных кожных инфекций [1, 3, 7].

Кожные изменения — одни из наиболее распространенных проявлений ВИЧ-инфекции, они связаны с течением самой ВИЧ-инфекции, при этом зудящие дерматозы, в частности АтД, встречаются у 30–50% таких пациентов [2, 8].

Индекс системного иммунного воспаления, по мнению A. Yorulmaz et al. [6], может являться маркером выраженности воспалительных изменений и служить эффективным прогностическим признаком при нарастании тяжести течения заболеваний, связанных с воспалением. Мы оценивали клиническую симптоматику, связанную с сопутствующими инфекционными поражениями кожи у пациентов с АтД, и продемонстрировали, что количество инфекционных поражений, вызванных как моноинфекцией, так и сочетанием нескольких возбудителей, увеличивается по мере утяжеления АтД либо нарастания стадии ВИЧ-инфекции, а также в случае развития иммуносупрессии у этих пациентов. Кроме того, частота и количество сопутствующих инфекционных поражений кожи связаны с показателями SII, и их нарастание может служить сигналом об активации воспалительных процессов у больных.

Заключение

Таким образом, частота различных инфекционных поражений кожи нарастает по мере утяжеления течения АтД. У ВИЧ-инфицированных пациентов количество инфекционных поражений кожи дополнительно зависит от стадии ВИЧ-инфекции и количества CD4⁺-лимфоцитов и может служить признаком ухудшения течения ВИЧ-инфекции. Кроме увеличения количества инфекционных поражений кожи, отмечается повышение уровней индекса SII у больных АтД по мере утяжеления течения дерматоза, при этом у ВИЧ-инфицированных пациентов данный параметр также зависит от стадии ВИЧ-инфекции и количества CD4⁺-лимфоцитов.

Сведения об авторах:

Евдокимов Евгений Юрьевич — д.м.н., ведущий научный сотрудник клинического отдела ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0003-2694-8900

Понежева Жанна Бетовна — д.м.н., заведующая клиническим отделом ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0002-6539-4878

Горелова Елена Александровна — к.м.н., научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0002-3450-4851

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Контактная информация: Евдокимов Евгений Юрьевич, е-mail: evdokimovevg@yandex.ru

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 29.08.2024.

Поступила после рецензирования 23.09.2024.

Принята в печать 16.10.2024.

About the authors:

Evgeny Yu. Yevdokimov — Dr. Sc. (Med.), Leading Researcher of the Clinical Department, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3А, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2694-8900

Zhanna B. Ponezheva — Dr. Sc. (Med.), Head of the Clinical Department of Infectious Pathology, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3А, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6539-4878

Elena A. Gorelova — C. Sc. (Med.), Researcher at the Clinical Department of Infectious Pathology, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3А, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3450-4851

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

Contact information: Evgeny Yu. Yevdokimov, e-mail: evdokimovevg@yandex.ru

There is no conflict of interest.

Received 29.08.2024.

Revised 23.09.2024.

Accepted 25

¹Клинические рекомендации «Вирусные бородавки (В07). РОДиК (2020 г.)».

²Клинические рекомендации «Контагиозный моллюск (В08.1)». РОДиК (2019 г.)»

³Клинические рекомендации «Микозы кожи головы, туловища, кистей и стоп B35 (35.0-35.4; 35.6; 35.8). РОДиК (2020 г.)».

⁴Клинические рекомендации «Опоясывающий герпес (В02). РОДиК (2020 г.)».

⁵Клинические рекомендации «Пиодермии A46 / A48.3 / L00 / L01 / L02 / L08.0 / L73.8 / L73.9 / L74.8 / L98.4 / P39.4. РОДиК (2020 г.)».