Злокачественные опухоли яичников у беременных | Доброхотова Ю.Э., Паяниди Ю.Г., Боровкова Е.И., Морозова К.В., Нагайцева Е.А., Арутюнян А.М.

Введение

Риск развития рака яичников (РЯ) составляет 1,7% и приходится преимущественно на период постменопаузы [1]. Вероятность развития РЯ в репродуктивном возрасте не превышает 0,01%. Большинство опухолей яичников имеет герминогенное происхождение (30%), в 21% выявляются пограничные опухоли, в 28% — эпителиальные карциномы, в 3% — опухоль Крюкенберга и в 8% — другие виды ново­образований [2, 3]. Среди всех опухолевых процессов у беременных РЯ занимает 5-е место после рака шейки матки, молочной, щитовидной желез и лимфомы Ходжкина [1].

Распространенность РЯ с возрастом увеличивается, составляя до 20 лет 0,2–1,4 случая, в 20–29 лет — 1,8–2,2 случая, в 20–39 лет — 3,1–5,1 случая, в 40–49 лет — 9,0–15,2 случая, в 50–59 лет — 21,8–28,3 случая, в 60–69 лет — 36,2–41,5 случая и после 70 лет — 47,6–56,7 случая на 100 000 женщин [1].

Во время беременности в среднем диагностируется 0,2–2% образований яичников и примерно от 1 до 6% из них носят злокачественный характер [2, 3]. Публикаций по теме РЯ во время беременности не очень много. По данным крупного исследования, проведенного с 1958 по 2007 г., РЯ был верифицирован у 41 беременной [4]. Средний возраст пациенток составил 32,6 года (от 23 до 46 лет), стадия заболевания была установлена в 39 случаях: в 59% — FIGO I, в 5% — FIGO II, в 26% — FIGO III, в 10% — FIGO IV.

Эпителиальные опухоли яичников составляют 50% всех опухолей у беременных, герминогенные опухоли — одну треть, а оставшуюся часть — стромальные и другие типы опухолей (саркома, метастатические опухоли).

Около 50% эпителиальных опухолей яичников, обнаруженных во время беременности, имеют низкий потенциал злокачественности, а остальные 50% являются инвазивными. Эпителиальные опухоли яичников с низким злокачественным потенциалом на фоне беременности могут изменять свою ультраструктуру, при морфологическом исследовании могут определяться атипические признаки, свойственные инвазивному раку (ядерный полиморфизм, анизоцитоз, мультифокальная микроинвазия). По данным некоторых исследований, в 8 из 10 серозных новообразований, диагностированных в период беременности, были выявлены микроскопические признаки злокачественного процесса, которые регрессировали после родов [5–7].

Клинические проявления

Клинические проявления РЯ во время беременности, как правило, отсутствуют. Диагноз ставится при случайной находке на УЗИ, во время кесарева сечения или при клинической манифестации болезни в послеродовом периоде [4]. Согласно результатам ретроспективного исследования 8330 операций кесарева сечения, было описано 68 случаев впервые выявленных опухолей яичников диаметром более 5 см, и только в 1 из них был подтвержден злокачественный характер [8].

Неспецифические симптомы РЯ включают боль в животе и спине, запоры, вздутие и дизурические явления [9, 10]. Острая боль может быть связана с частичным или полным перекрутом придатков, который встречается у 5% беременных. При размере образования от 6 до 8 см вероятность перекрута достигает 22%, в 60% происходит в интервале от 10 до 17 нед. беременности. После 20 нед. беременности вероятность перекрута не превышает 6% [3, 11].

Диагностика

Инструментальные методы

Инструментальные методы диагностики, такие как УЗИ, МРТ и КТ, позволяют поставить предварительный диагноз. Признаками злокачественного процесса, позволяющими предположить наличиеновообразования при УЗИ, являются обнаружение объемных образований, одно- или многокамерных, с неоднородной эхоструктурой, пристеночным компонентом и в ряде случаев без четкой капсулы [12–14]. Обзор случаев обнаружения образований яичников на фоне беременности, при которых впоследствии был верифицирован злокачественный процесс, показал преобладание опухолей диаметром более 10 см с быстрым увеличением их размера на 3,5 см в неделю [11].

В большинстве случаев УЗИ позволяет получить достаточно информации для постановки предварительного диагноза. Однако при необходимости проведения дифференциальной диагностики методом выбора является МРТ [15, 16].

Показания к проведению КТ во время беременности ограничены в связи с большой дозой ионизирующего излучения при этом виде обследования. Хотя облучение плода дозами менее 0,05 Гр не связано с повышенным риском прерывания беременности, развития врожденных пороков или ухудшением показателей перинатальной смертности, существует вероятность возможного повышения риска развития онкологических заболеваний у детей в будущем [17].

В таблице 1 представлены расчетные дозы облучения для плода в зависимости от применяемого диагностического метода (табл. 1) [17, 18].

Доказано, что при внешнем облучении в 50 Гр в I триместре к плоду проникает от 0,04 до 0,15 Гр, в III триместре — до 2 Гр [19]. До 16 нед. беременности порог условно безопасного пренатального воздействия радиации составляет от 0,1 до 0,2 Гр (10–20 рад). После 16 нед. он увеличивается до 0,5–0,7 Гр (50–70 рад) [20].

Опухолевые маркеры

Ряд сывороточных маркеров, используемых при проведении скрининговых программ, является специфичным для опухолей полового тяжа и стромальных опухолей яичников (альфа-фетопротеин, ингибин А) (табл. 2) [12].

Необъяснимое повышение этих показателей в сыворотке крови беременной женщины может быть первым признаком опухолевого процесса [12]. В то же время определение уровня онкомаркера CA 125 (Cancer Antigen 125) малоинформативно, т. к. его уровень обычно повышается по мере увеличения срока гестации (табл. 3) [12].

Изменение уровней большинства маркеров опухолевого процесса сложно интерпретировать на фоне беременности, т. к. многие из них (АФП, ХГЧ, РЭА, CA 125) участвуют в биологических функциях, связанных с внутриутробным развитием, дифференцировкой и созреванием органов и систем плода. Уровни маркеров повышены во время беременности и колеблются в зависимости от ее срока, а также могут быть аномально повышены из-за нарушения процесса плацентации или на фоне преэклампсии, синдрома Дауна, дефекта нервной трубки [12]. СА 125 продуцируется в здоровых тканях и может быть повышен на ранних сроках беременности и сразу после родов [12]. СА 125 информативен в качестве маркера эпителиального рака яичников в период с 15-й нед. и до родов, т. к. его сывороточные значения в это время повышаются незначительно. Диапазон от 1000 до 10 000 вероятно (но не обязательно) связан с РЯ.

Альфа-фетопротеин в сыворотке повышается во время беременности по мере увеличения срока и при развитии пороков развития (дефект нервной трубки). Высокая продукция АФП характерна для герминогенных опухолей (эндодермальный рак, эмбриональный рак, смешанные опухоли). Его уровень часто превышает 1000 нг/мл, а при эндодермальной опухоли >10,000 нг/мл [5, 21, 22].

Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) повышается у женщин с дисгерминомой яичников и является специфическим маркером данной опухоли даже на фоне беременности [21]. Этот показатель не изменяется при нормально протекающей беременности, его относительное увеличение возможно при тяжелой пре­эклампсии и HELLP-синдроме [22].

Ингибин А синтезируется клетками синцитиотрофо­бласта, и его концентрация в сыворотке крови постепенно возрастает на фоне беременности [23, 24]. Это ограничивает значение ингибина в качестве опухолевого маркера при беременности.

Бета-субъединица хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) является маркером ряда опухолей, особенно хорионкарциномы (табл. 1). Однако этот показатель не может быть использован в качестве маркера опухолевого процесса.

Продукция человеческого эпидидимального протеина 4 (НЕ4) значительно возрастает при РЯ. Оценка HE4 показана для контроля эффективности терапии, рисков рецидива или прогрессирования заболевания, но не для первичного скрининга. В исследовании образцов сыворотки от 67 беременных женщин без РЯ значение медиан HE4 было значительно ниже, чем у здоровых небеременных женщин в пременопаузе (30,5 против 46,6 пмоль/л) [25]. 95-е процентили по НЕ4 у беременных женщин в I, II и III триместрах были 49,6, 35,1 и 50,2 пмоль/л соответственно.

Ведение беременных с раком яичников

Хирургическое лечение

Ведение беременных с раком всегда ставит врача перед сложным выбором при принятии решения о проведении терапии. Согласно международному консенсусу в отношении терапии пациенток с образованиями яичников на фоне беременности [2, 3, 7] проведение хирургического лечения показано, если:

образование сохраняется во II триместре беременности и

размер образования больше 10 см в диаметре или

структура образования неоднородна, с сочетанием гиперэхогенных и анэхогенных структур, кистоз­ных полостей с подозрением на злокачественный процесс по данным УЗИ.

Данная тактика оправдана не только для ранней диагностики опухолевого процесса, но и для предотвращения перекрута или разрыва образования [6].

Оптимальным временем для оперативного лечения является начало II триместра. Это связано со следующими факторами:

Процессы органогенеза практически завершены, что расширяет возможности применения лекарственных средств и снижает риск их тератогенного воздействия.

Гормональная продукция желтого тела полностью замещена сформированной плацентой, в связи с этим проведение овариэктомии не повлияет на риск прерывания беременности.

Риск прерывания беременности на фоне хирургического вмешательства минимален во II триместре.

К началу II триместра беременности подвергаются обратному развитию большинство функциональных кист яичника [8].

При подозрении на злокачественный процесс в яичниках при беременности операцию следует выполнять в сроке 14–20 нед. При проведении хирургического вмешательства на сроке до 14 нед. высок риск повреждения желтого тела, а в III триместре существует опасность спровоцировать преждевременные роды. Объем выполняемой операции зависит от результатов срочного гистологического исследования.

При ранних стадиях РЯ показано хирургическое стадирование, включающее внутрибрюшинный и забрюшинный этапы. При ревизии тщательно осматривают поддиафрагмальное пространство, большой и малый сальник, тонкую и толстую кишку и их брыжейки, поверхность париетальной и висцеральной брюшины, забрюшинное пространство. При наличии асцита проводят его цитологическое исследование, при его отсутствии — цитологическое исследование смывов с брюшины, в т. ч. с ее диафрагмальной поверхности, латеральных каналов и малого таза. Показана билатеральная сальпингоовариоэктомия или унилатеральная сальпингоовариоэктомия с биопсией контралатерального яичника со срочным гистологическим исследованием. Интраоперационное повреждение капсулы опухоли с последующей диссеминацией опухолевых клеток недопустимо. Целесообразно удаление аппендикса при муцинозном раке, а также при подозрении на него. Минимальный уровень оментэктомии — на уровне поперечной ободочной кишки при I стадии, а при распространенном РЯ выполняется удаление большого сальника на уровне большой кривизны желудка. Все пораженные участки брюшины следует подвергать биопсии. Кроме того, обязательно проводится биопсия брюшины стенок малого таза, прямокишечно-маточного углубления, мочевого пузыря, латеральных каналов, а также правого и левого куполов диафрагмы даже при отсутствии метастазов по данным осмотра. При IA–IIA стадиях заболевания рекомендуется выполнять тазовую и парааортальную лимфаденэктомию [26]. При этом удалению подлежат внутренние, наружные, общие подвздошные, запирательные, преаортальные, парааортальные, аортокавальные, прекавальные и паракавальные лимфоузлы до уровня почечных сосудов. Хирургическое вмешательство можно выполнять либо лапароскопически (до 20 нед. беременности), либо путем лапаротомии.

В рекомендациях ESGO (2017 г.) нет информации о тактике ведения женщин репродуктивного возраста, страдающих РЯ ранних стадий и желающих сохранить фертильность после родоразрешения [26]. В остальных случаях после родоразрешения показано выполнение полной циторедуктивной операции, которая включает экс­тирпацию матки с придатками, удаление большого сальника, тазовую и парааортальную лимфаденэктомию (при IA–IIA стадиях) и всех видимых проявлений опухолевого процесса. Решение вопроса о проведении химиотерапии после операции зависит от стадии процесса, морфологического варианта опухоли и степени ее злокачественности. Адъювантная химиотерапия не показана при IA и IB стадиях и низкой степени злокачественности опухоли. Исключение составляют светлоклеточные аденокарциномы. При этом морфологическом типе опухоли, а также при любом типе опухоли высокой степени злокачественности и отсутствии процедур полного хирургического стадирования при IA и IB стадиях проводится 4–6 курсов адъювантной платиносодержащей химиотерапии. При IC–IV стадиях после операции показано проведение 6 курсов лечебной платиносодержащей химиотерапии.

При распространенном РЯ после родоразрешения целесообразно выполнение полной или оптимальной циторедуктивной операции. По данным международных исследований, неэпителиальные злокачественные новообразования яичников в 90% наблюдений диагностируются на ранних стадиях. В этих случаях рекомендовано выполнить перитонеальное хирургическое стадирование с сохранением беременности, выполнение забрюшинной лимфаденэктомии не показано. Адекватным объемом операции при I стадии считается удаление пораженных придатков матки с сохранением контралатерального яичника. Если контралатеральный яичник визуально не изменен, его биопсию выполнять нецелесообразно. При распространенном опухолевом процессе показано выполнение циторедуктивных операций с максимальным удалением всех опухолевых узлов и сохранением контралатерального яичника. Тотальная лимфаденэктомия при злокачественных герминогенных опухолях не показана даже при наличии метастазов в лимфатических узлах.

Сочетание беременности и гранулезоклеточных опухолей яичников встречается крайне редко. И тем не менее больным с ранними стадиями заболевания после тщательной визуальной и пальпаторной ревизии органов брюшной полости выполняется односторонняя аднексэктомия.

Химиотерапия

После проведения хирургического стадирования всем беременным, больным РЯ, показана химиотерапия. Исключение составляют больные РЯ IA стадии (G1, G2). В случаях распространенного РЯ химиотерапия может быть единственным вариантом лечения, позволяющим сохранить беременность [27].

При этом схемы лечения беременных не должны отличаться от схем у небеременных с этой патологией. Химиотерапия противопоказана в I триместре беременности, поскольку ее назначение может привести к прерыванию беременности, внутриутробной гибели плода, а также к порокам его развития [27]. Во II и III триместрах химиотерапия может вызвать задержку роста плода, его недоношенность, низкий вес при рождении, а также мертворождение [28]. Побочное влияние химиотерапии на организм матери такое же, как и у небеременных, получающих химиотерапию, т. е. может проявляться миелосупрессией, в частности нейтропенией. Беременным назначается стандартная при РЯ схема химиотерапии: паклитаксел с карбоплатином. Исследования, проведенные на моделях животных, показали, что таксаны не влияют на органогенез и когнитивные функции. Однако проникающая способность этих препаратов через трансплацентарный барьер у людей до конца не известна [29–31].

Неэпителиальные новообразования яичников (герминогенные опухоли, а также опухоли стромы полового тяжа) у беременных диагностируются, как правило, на I стадии, основным методом их лечения является удаление пораженных придатков матки с сохранением контралатерального яичника. Если контралатеральный яичник визуально не изменен, его биопсию выполнять нецелесообразно. При опухолях стромы полового тяжа послеоперационная химио­терапия показана больным, начиная с IC стадии. Больным злокачественными герминогенными опухолями после операции химиотерапия не показана при незрелой тератоме IA стадии GI или при дисгерминоме IA стадии. При запущенных стадиях показана адъювантная химиотерапия, такая же, как и у небеременных женщин. Для них стандартной схемой является комбинация платины с этопозидом (BEP или EP) [32]. На основании данных литературы основная схема лечения включает комбинацию цисплатина (75 мг/м²) с еженедельным введением паклитаксела (80 мг/м²) со II триместра [32–34].

Прогноз

Онкологический прогноз

Онкологический прогноз у беременных, больных РЯ, был представлен норвежскими исследователями Н. Stensheim et al. (2009) [35]. Не было выявлено достоверной связи между беременностью и смертностью от РЯ, однако у кормящих женщин этот риск возрастал (HR 2,23; 95% CI, 1,05–4,73; p=0,036). Исследование, включавшее 105 беременных, больных РЯ, показало, что хуже всего прогноз был при низкодифференцированных опухолях и распространенных стадиях заболевания, 2-летняя выживаемость таких пациенток составила 30,0% и 25,0% (IV стадия) соответственно.

В литературе представлены 2 обзора (n=46 и n=102), посвященные неэпителиальным злокачественным новообразованиям яичников и беременности [36]. У подавляющего большинства пациенток (>76%) была диагностирована I стадия заболевания, имел место благоприятный онкологический прогноз. У пациенток с опухолями стромы полового тяжа беременность была сохранена в 69,4% наблюдений [36]. Из них 13% нуждались в химиотерапии, но только 4% она была проведена во время беременности. Общая 5-летняя выживаемость составила 89,3%. При распространенных опухолевых процессах (II–IV стадии) выживаемость была значительно ниже (5-летняя выживаемость при II–IV стадиях составила 70% против 100% при I стадии, p=0,008). Рецидивы и быстрое прогрессирование заболевания при опухолях стромы полового тяжа имели место в 8,7% и 2,2% наблюдений соответственно. Второе сообщение касается беременных с герминогенными опухолями яичников (n=102), большинство из которых были односторонними (84,3%) и диагностировались на ранних стадиях (76,4%) [37–39]. Более половины больных (52,0%) получали системную химиотерапию по схеме цисплатин с блеомицином. У 7 (6,9%) пациенток рецидив возник во время беременности. Альфа-фетопротеин был повышен только у 4 (57,1%) пациенток с рецидивами заболевания, что еще раз подчеркивает ограниченные возможности его использования в мониторинге беременных, страдающих этой патологией. Чаще всего у беременных рецидивные опухоли были локализованы в брюшной полости. Общая 5-летняя выживаемость составила 80,1%. Молодой возраст больной (≤20 против >20), большой размер опухоли (<20 см против ≥20 см) и распространенная стадия заболевания (II–IV против I стадии) — это наиболее важные прогностические факторы, ассоциированные с плохим прогнозом. При этом независимым прогностическим фактором остается стадия заболевания (HR 21,6, 95% CI 2,06–226, p=0,01).

Акушерский прогноз

Беременность, осложненная раком, всегда сопряжена с высоким риском возникновения осложнений, независимо от методов проводимого лечения. Недоношенность, задержка роста плода, прерывание беременности (включая мертворождение) являются наиболее частыми акушерскими осложнениями. Популяционное исследование, проведенное с 1973 по 2012 г., показало, что онкологическое заболевание, диагностированное во время беременности, приводило к высокой неонатальной смертности, связанной, главным образом, с задержкой роста плода и ятрогенными преждевременными родами [37]. При РЯ и беременности акушерские осложнения могут быть вызваны не только основным заболеванием, но и осложнениями вследствие хирургического лечения и химиотерапии. В обзоре, опубликованном в 2015 г., описано 105 наблюдений инвазивного РЯ при беременности. Большинство беременностей (81,3%) закончилось рождением живых детей. Наиболее частой причиной гибели плода и новорожденного являлись преждевременные роды. Более чем у половины пациенток (71,6%) родоразрешение проводили путем кесарева сечения. У женщин, получавших во время беременности химиотерапию, не было выявлено пороков развития плода, кроме того, не было выявлено статистически достоверной разницы в задержке роста плода на фоне химиотерапии. Акушерский исход при РЯ в основном зависит от стадии заболевания и гистологического типа опухоли.

Клинические наблюдения

1. Пациентка С., 34 года. Состояла на учете в женской консультации с 6 нед. Жалоб не предъявляла. Во время ультразвукового скрининга в I триместре были выявлены двухсторонние образования яичников: правый яичник размерами 88 × 47 × 57 мм представлен образованием с ровными контурами, равномерно повышенной эхогенности, с единичными кистозными включениями. В центре — образование с зонами васкуляризации и кровотоком (ИР 0,82, скорость 22 см/с). Левый яичник 57 × 40 × 35 мм представлен образованием с утолщенными стенками и перегородками, с папиллярными разрастаниями и зонами ЦДК с ИР 0,65, скоростью 8 см/с (рис. 1).

В 12–13 нед. пациентке была проведена диагностическая лапароскопия, нижнесрединная лапаротомия, правосторонняя аднексэктомия, резекция левого яичника, резекция сальника, биопсия брюшины. Гистологическое исследование подтвердило развитие серозной папиллярной цистаденокарциномы, внутрисосудистые опухолевые эмболы в сальник, метастатическое поражение брюшины.

Проведен онкологический консилиум. Диагноз «Беременность 14–15 недель, ассоциированная с онкопатологией. Рак яичников Т3сNxM0. Состояние после диагностической лапароскопии, нижнесрединной лапаротомии, правосторонней аднексэктомии, резекции левого яичника, резекции сальника, биопсии брюшины». Согласно приказу Минздрава России от 03.12.2007 № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» показано прерывание беременности с последующим проведением индукционных курсов химиотерапии, с решением вопроса о выполнении циторедуктивной операции.

2. Пациентка С., 28 лет. Поступила в стационар с остро возникшим болевым синдромом. Диагноз при поступлении: «Беременность 30–31 неделя. Головное предлежание. Почечная колика?». Пациентка наблюдалась в женской консультации с 6 нед. и была обследована в соответствии с приказом Минздрава России № 572н. При поступлении в стационар обращало на себя внимание выраженное смещение беременной матки влево и пальпируемое мягко­эластичное образование, занимающее всю правую боковую часть живота. Проведено комплексное обследование. УЗИ органов брюшной полости: эхографическая картина может соответствовать кисте забрюшинного пространства справа. МРТ: под печенью кпереди от правой почки определяется огромное кистозное образование с четкими ровными контурами, размерами 192 × 136 × 175 см. Заключение: МРТ-картина огромного кистозного образования в подпеченочной области, возможно, киста правого яичника (рис. 2).

В связи с отсутствием показаний для срочного родоразрешения было принято решение о пролонгации беременности до 37 нед.

В 37 нед. пациентка была госпитализирована в плановом порядке, выполнено родоразрешение путем операции кесарева сечения. Интраоперационно: справа от матки обнаружено объемное образование мягкоэластической консистенции диаметром до 20 см. Ткань правого яичника не визуализировалась, проведена правосторонняя аднекс­эктомия. Макропрепарат представлен тонкостенным образованием диаметром 20 см и массой 3120 г, серо-синего цвета, с толщиной стенок 0,5 см. Внутренняя поверхность серо-желтого цвета, в просвете прозрачная желтоватая жидкость (рис. 3).

Послеоперационный диагноз: «Первые срочные оперативные роды в головном предлежании в 37 недель. Опухоль правого яичника больших размеров. Нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Аднексэктомия справа». Была рождена живая доношенная незрелая девочка массой 2680 г, ростом 48 см, с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. Родильница была выписана в удовлетворительном состоянии на 5-е сут после операции.

Гистологическое заключение: фрагмент стенки маточной трубы, серозная цистоаденома правого яичника.

3. Пациентка А., 22 года, поступила в стационар с диагнозом «Беременность 26–27 недель, ассоциированная с раком молочной железы. Головное предлежание. Плацентарная недостаточность, компенсированная форма. Рак молочной железы IV стадии. T4bN3M1. Метастазы в яичник, лимфатические узлы шеи справа. Правосторонний метастатический плеврит. Состояние после 1 курса полихимиотерапии».

Данная беременность первая, на учете в женской консультации состояла с 7 нед. В 9 нед. пациентка самостоятельно обнаружила безболезненное уплотнение в правой молочной железе, за медицинской помощью не обращалась. С 22 нед. отмечает появление уплотнения и болезненности в области шеи справа. С вышеописанными жалобами была госпитализирована в отделение общей онкологии Центросоюза РФ, где диагностирована опухоль правой молочной железы (инфильтративно-отечная форма), метастазы в аксиллярные, под-, надключичные и шейные лимфатические узлы справа, метастазы в яичники, асцит. Выполнена трепанобиопсия опухоли правой молочной железы, подмышечного лимфатического узла справа, опухоли левого яичника. Результат гистологического исследования: инвазивный рак правой молочной железы, специальный тип, светлоклеточная карцинома, богатая гликогеном, grade 3, метастазы в подмышечный лимфоузел и левый яичник. Молекулярно-биологический подтип метастатической карциномы молочной железы в яичник. Тройной негативный (triple-negative) базальноподобный тип опухоли. РЭ отр., РП отр., HER2neu отр., Ki65 — 35%.

По данным КТ органов грудной клетки выявлено увеличение лимфатических узлов средостения, корней легких, правой подмышечной области, двусторонний экссудативный плеврит. УЗИ органов малого таза: в проекции левого яичника визуализируется образование с неровными бугристыми контурами 137 × 90 × 116 мм, гетерогенной эхоструктуры с анэхогенными включениями, радиально пронизывающими сосудами с высокоскоростными (22 см/с) и низкорезистентными (ИР — 0,25) характеристиками кровотока (рис. 4). Область правых придатков не доступна осмотру. Свободной жидкости в малом тазу и брюшной полости не выявлено.

С учетом стадии и распространенности процесса пациентке проведено 2 курса полихимиотерапии с интервалом в 3 нед. по схеме: доксорубицин 80 мг + циклофосфан 80 мг. После второго курса полихимиотерапии отмечено прогрессирование заболевания. Диагноз: рак правой молочной железы cT4bN3M1 (mts в плевру, л/узлы шеи справа, яичники). 2 курса ПХТ. Прогрессирование (mts в левую молочную железу). Беременность 30 нед. ИГХИ: Pgr — 0 баллов, Her2-neu — 0, Ki65 — 35%. Тройной негативный тип. T4bN2M1. Стадия IV.

Проведен онкоконсилиум, и согласно его заключению было принято решение о проведении досрочного родоразрешения путем операции кесарево сечение с двухсторонней аднексэктомией. Пациентка подготовлена к оперативному родоразрешению, проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода (дексаметазон 24 мг). В плановом порядке бригадой, состоящей из акушеров-гинекологов и онкологов, выполнена нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, двусторонняя аднексэктомия, субтотальная резекция сальника, резекция брюшины.

Интраоперационно обнаружено: яичник слева представлен кистозно-бугристой опухолью с преобладанием солидного строения, размерами 20 × 15 × 10 см, богато васкуляризированной, легко травмируется при контакте (рис. 5). Справа яичник аналогичного макроскопического строения, размерами 6 × 4 × 4 см. Интактная яичниковая ткань не визуализируется.

По результатам гистологического заключения: правый яичник представлен опухолевой тканью, построенной из полиморфных клеток с анизохромными ядрами, формирующих альвеолярные, трабекулярные структуры и солидные поля. Инвазии в сосудах нет. Левый яичник представлен опухолевой тканью, построенной из полиморфных клеток с анизохромными ядрами, формирующих альвеолярные, трабекулярные структуры и солидные поля. В сосудах определяются опухолевые эмболы.

Послеоперационный период у пациентки протекал без осложнений, на 7-е сут она была переведена в специализированное отделение.

Новорожденный недоношенный гипотрофичный мальчик массой 1320 г, ростом 44 см, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов был переведен на второй этап выхаживания через 7 сут.