ВЗАИМОСВЯЗЬ ДЕПРЕССИИ И САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА | Опубликовать статью ВАК, elibrary (НЭБ)

ВЗАИМОСВЯЗЬ ДЕПРЕССИИ И САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

Научная статья

Гречка П. С.^1, *, Белобородова А. В.², Гуменюк Л.Н.³

^{1, 2, 3} Медицинская академия им. С.И. Георгиевского, КФУ им. В. И. Вернадского, Симферополь, Россия

* Корреспондирующий автор (polinagrecka1201[at]gmail.com)

Аннотация

Представлены современные данные по эпидемиологии, клиническому значению и патогенетической связи депрессии и сахарного диабета II типа. Рассматриваются базовые общие патофизиологические звенья данной ассоциации, включая генетические, нейроэндокринные, нейробиохимические, иммуновоспалительные, а также психологические аспекты взаимообусловленности депрессии и сахарного диабета II типа. Обсуждается роль факторов риска, провоцирующих риск развития СД II типа при наличии депрессивного расстройства: активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатоадреналовой системы, поведенческие особенности, психофармакотерапии антидепрессантами. Приводятся факторы риска развития депрессии при наличии СД II типа: хронический соматический дистресс, нарушение трофики нервной ткани, повышенный уровень кортизола в крови. Рассматриваются данные, подтверждающие негативное влияние коморбидных депрессивных расстройств на развитие хронических компликаций СД II типа, качество жизни больных. Принимая во внимание высокую сопряженность данных заболеваний, сделан вывод о необходимости комплексного междисциплинарного подхода к лечению пациентов с депрессией и СД II типа. У пациентов с депрессивными расстройствами при приеме антидепрессантов целесообразным является контроль массы тела, уровня глюкозы и липидного спектра крови. У пациентов с СД II типа необходимо осуществлять скрининг и лечение депрессивных расстройств в рамках обязательной рутинной помощи больным СД II типа.

Ключевые слова: депрессия, сахарный диабет II типа, инсулин, антидепрессанты, осложнения.

CORRELATION OF DEPRESSION AND TYPE 2 DIABETES

Research article

Grechka P.S. ^1, *, Beloborodova A.V. ², Gumenyuk L.N. ³

^{1, 2, 3} Medical Academy named after S.I Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia

*Corresponding author (polinagrecka1201[at]gmail.com)

Abstract

The authors present topical data on the epidemiology, clinical significance, and pathogenetic relationship of depression and type II diabetes mellitus. They consider basic general pathophysiological links of this connection, including genetic, neuroendocrine, neurobiochemical immuno-inflammatory, as well as psychological aspects of the interdependence of depression and type II diabetes mellitus. The role of risk factors that provoke the risk of developing type II diabetes in the presence of the depressive disorder is discussed as well: the activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and sympathoadrenal system, behavioral features, psychopharmacotherapy with antidepressants. Also, the authors describe the risk factors for the development of depression in the presence of type II diabetes: chronic somatic distress, impaired trophism of nervous tissue, elevated levels of cortisol in the blood. They consider data confirming the negative impact of comorbid depressive disorders on the development of chronic complications of type II diabetes, the quality of life of patients. Given the high contingency of these diseases, the following conclusion is made: a comprehensive multidisciplinary approach to the treatment of patients with depression and type II diabetes is required. When taking antidepressants, it is advisable for patients with depressive disorders to control body weight, glucose level, and blood lipid spectrum. In patients with type II diabetes, it is required to screen and treat depressive disorders as part of the mandatory routine care for patients with type II diabetes.

Keywords: depression, type II diabetes mellitus, insulin, antidepressants, complications.

Введение

Депрессия и сахарный диабет (СД) являются широко распространенными и социально значимыми патологиями, занимающие лидирующее место среди причин нарушения трудоспособности населения мира [1].

Несмотря на всемирную кондемнацию научным альянсом общих патофизиологических звеньев ассоциации депрессии и СД II типа, современный взгляд на причинно-следственные связи данных заболеваний оставляет множество невыясненных вопросов [64].

Доказано, что у лиц, страдающих депрессивным расстройством, отмечается повышенный риск развития нарушений углеводного обмена: в анамнезе 64% больных СД II типа установлен перенесенный депрессивный эпизод за 12 месяцев до манифестации процесса [60]. Среди больных СД II типа чаще регистрируется стойкое снижение настроения (вероятность развития депрессивных расстройств увеличивается на 9%-28,8%)[61].Наличие расстройств депрессивного спектра значительно осложняют течение основного заболевания, лимитируют возможности коррекции клинических проявлений СД II типа, а также обусловливают развитие социально-профессиональной дезадаптации и существенному снижению качества жизни больных [22].

Учитывая негативные медицинские и социальные последствия депрессивных расстройств у больных СД II типа, особую актуальность приобретает изучение патогенетической взаимосвязи данных расстройств, а также разработка комплексного междисциплинарного подхода к терапии депрессии и СД II типа.

Цель исследования: анализ литературных данных о современных аспектах этио-патогенетической взаимообусловленности депрессии и сахарного диабета II типа.

Обсуждения

Диабет II типа и депрессия являются распространенными расстройствами, оказывающими значительное влияние на личностный, общественный и национальный уровни жизни. При лечении одного заболевания необходимо учитывать не только возможные осложнения и межлекарственные взаимодействия, но и патогенез другого. Данные заболевания являются одними из наиболее распространённых в развитых странах. Так, по данным ВОЗ на сегодняшний день сахарным диабетом второго типа страдают 422 миллиона человек [53], в то же время более 264 миллионов человек всех возрастных групп хотя бы раз в жизни сталкивались с депрессией [65].

В настоящее время появляется все больше доказательств того, что имеется общность патогенетических механизмов, лежащих в основе развития СД II типа и депрессии [36].

Согласно данным современных исследований, распространенность нарушений углеводного обмена, сопряженных с депрессивными эпизодами, составляет 40,8% (35,1% у мужчин и 46,8% у женщин) [62].

Обнаружено, что генетическая плейотропия между СД II и депрессией влияет на их сопряженность. Так, К. Kan и соавт., (2019) [26] при исследовании генетического перекрытия между диабетом II типа и депрессией в выборке близнецов установили, что у женщин присутствует значительное генетическое совпадение в контексте фенотипической корреляции, что позволило сделать заключение о роли пола, как фактора риска развития вышеуказанных заболеваний. Весомость пола, как фактора риска при обоих этих заболеваниях продемонстрированы и в других работах [56]. Так, в ходе обсервационного исследования, выполненного S.Chowdhury и соавт., (2016) [9], доказано, что в 38,3% случаев развитие коморбидных депрессивных расстройств при СД II статистически значимо сцеплено с женским полом, низким уровнем образования, меньшей продолжительностью СД II типа и более высоким уровнем индекса массы тела.[Tuetal.,2017]в качестве факторов риска развития депрессии и СД II типа выделяют женский пол (р<0,001) , соотношением талии и бедер (р=0,001), низкий уровень дохода (р=0,036). Предполагается, что обоснование повышенного риска сочетания данных заболеваний для женщин связано с гормональными особенностями, последствиями родов, спецификой психосоциальных стрессоров и поведенческих моделей. Установлено, что больные СД II типа женского пола в возрасте от 45 до 54 лет и старше 65 лет являются группой высокого риска по развитию депрессии; при этом указывается, что низкий уровень дохода данной группы пациентов является существенным отягощающим фактором, повышающим вероятность развития депрессивного расстройства [19].

Данные современных исследований свидетельствуют, что как при депрессии, так и при СД II типа наблюдаться неврологические изменения, а также увеличение выработки воспалительных цитокинов, что приводит к воспалительной реакции организма. Такие факторы, как: низкий социально-экономический статус, инсомния, отсутствие физических упражнений и нерациональное питание приводят к возникновению хронического стресса [12], [63], что в свою очередь активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось и симпатическую нервную систему, увеличивая выработку кортизола адреналина и норадреналина в надпочечниках. Хронический стресс и постоянная активация симпатоадреналовой системы также приводят к производству воспалительных цитокинов, которые являются важным звеном в патогенезе депрессии и СД II типа. Результатами целого ряда исследований была установлена ассоциация между развитием депрессии и изменением продукции цитокинов, что послужило основанием для формирования цитокиновой гипотезы патогенеза депрессии [59]. Данная гипотеза подразумевает, что провоспалительные цитокины действуют как нейромодуляторы и являются ключевым фактором, опосредующим поведенческие, нейроэндокринные и нейрохимические изменения [13]. В подтверждение данной гипотезы у больных депрессией были выявлены повышенные уровни провоспалительных цитокинов и их рецепторов в периферической крови и цереброспинальной жидкости. [20]. В свою очередь, было установлено, что при СД II типа в жировой ткани вырабатываются цитокины, а именно a-ФНО1 и a-ФНО2, ингибирующие действие инсулина, путем ингибирования тирозинкиназы рецептора к инсулину и уменьшения экспрессии гена, ответственного за синтез транспорта глюкозы (ГЛЮТ-4) [46], [21]. Снижение синтеза ГЛЮТ-4 ведет к снижению поглощения глюкозы жировой тканью и усилению инсулинорезистентности [29].

1. D. Doyle и соавт. (2014 г.) доказали, что нарушенный нейрогенез гиппокампа (процесс, при котором нейронные предшественники дифференцируются в новые нейроны в зубчатой извилине) связан как с депрессией, так и с СД II [18,32]. Дестабилизированность области гиппокампа, включая зубчатую извилину, может повлияет на аффективные процессы, когнитивные функции и поведение пациента, что в свою очередь предрасполагает человека к развитию депрессии.

Представлены данные о молекулярной взаимосвязи между СД II типа и депрессией. В частности, в исследовании Р.Б. Мансура и соавт., (2018) [37] установлено, что у пациентов с депрессивным расстройством обнаруживается корреляция между экспрессией белков, связанных как с дофаминергической системой, так и с передачей сигналов инсулина. Данный факт подтверждает гипотезу о регуляции инсулином дофаминергического ответа [44].

Согласно данным других исследований, курящие пациенты имеют в 7 раз большую вероятность развития депрессии, что, по мнению авторов, обусловлено изменениями в нервной системе и росту сензитивности к стрессовым воздействиям окружающей среды [28], [58]. Кроме того, не вызывает сомнений, что другие вредные привычки, такие как: отсутствие физической активности, а также избыточный вес или ожирение являются общими факторами риска развития как депрессии [39], так и СД II типа [40], [49].

Влияние депрессии на развитие сахарного диабета

Получены многочисленные данные о влиянии депрессии на развитие СД II типа. В частности, согласно результатам проведенного мета-анализа, наличие длительной депрессии увеличивает риск развития СД II типа на 60% [35]. В исследовании, выполненном Rotella F.etal. (2013) [51] показано, что заболеваемость СД II типа у больных, страдающих депрессией, выше в 1,5 раза по сравнению с лицами без депрессии. При этом у лиц, страдающих тяжелым депрессивным расстройством, риск развития СД II типа увеличивается на 37% [29].

В качестве ведущих факторов, провоцирующих риск развития СД II типа при наличии депрессивного расстройства, выделяют: поведенческие особенности, активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и связанной с ней симпатоадреналовой системы, психофармакотерапию антидепрессантами.

Поведенческие особенности при депрессии способствуют увеличению потребления сигарет, низкой двигательной активности и нарушению диеты. Существуют достоверные исследования, подтверждающие, что нарушение сна и тревожность, наблюдаемые при депрессии, способствуют росту гликемической изменчивости, что, на наш взгляд, связано с усугублением таких биологических процессов как окислительный стресс и метаболизмом гормонов [3], [57], [23], [52]. Данные факторы могут спровоцировать развитие СД II типа или усугубить уже имеющуюся метаболическую патологию [55]. Во-вторых, как упоминалось выше, патофизиология депрессивного расстройства характеризуется активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем с образованием провоспалительных цитокинов, что приводит к снижению чувствительности периферических тканей к инсулину, а также снижению секреции гормона в β-клетках островков Лангерганса [16]. Наряду с этим гиперкортицизм ассоциирован с развитием абдоминального ожирения, являющегося общеизвестным неблагоприятным фактором в отношении риска развития СД II типа [4].

Существенная роль в развитии СДII типа отводится психофармакотерапии антидепрессантами (АД) [30]. Так, в работе Barnard K. показано, что риск развития СД II типа при психофармакотерапии АД увеличивается более чем на 50% [45]. В исследовании Noordam R. etal. (2013) [2] установлено, что на фоне приема АД риск инсулинозависимости у пожилых пациентов с СД II типа повышался в 2,17 раза.

Применение преимущественного числа антидепрессантов способствует увеличению индекса массы тела, что, в свою очередь, является значительным факторов риска развития либо манифестации латентной формы СД II типа. Механизмы, лежащие в основе набора веса, связаны в основном с действием антагонистически на гистаминовые Н1 рецепторы и серотониновые 5-НТ2С рецепторы, а также, снижением расхода калорий вследствие седативного действия препаратов; изменениями в пищевом поведении [54]. Доказано, что применение трициклических антидепрессантов повышает риск развития гипергликемии у здоровых лиц, что, при наличии других факторов риска развития сахарного диабета, может являться триггером более ранней манифестации либо частой повторной декомпенсации СД II типа. У больных СД II типа, вследствие длительной гипергликемии, обусловленной приемом трициклических антидепрессантов, возрастает вероятность возникновения серьезных осложнений [47].

К увеличению массы тела приводят не только трициклические антидепрессанты [50], но и препараты других классов. Среди селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) таким эффектом обладает «Пароксетин», среди препаратов с двойным механизмом действия –«Дулоксетин», среди полициклических антидепрессантов – «Имипрамин» [47]. СИОЗС наряду с другими эффектами, способствующими подавлению депрессии, вызывают повышение секреции инсулина, уровней холестерина и триглицеридов, а также индуктора потери аппетита. У пожилых пациентов с СД II типа СИОЗС повышает риск инсулинозависимости [24].

Влияние СД на развитие депрессии

Результаты проведенного систематического обзора с мета-анализом 11 продольных исследований показал, что у больных СД II типа риск развития депрессии в течение жизни увеличивается на 24% по сравнению с лицами без сахарного диабета [11], что подтверждает существование обратной связи между данными заболеваниями. Так, в работах E. Castren и других авторов (2010) [7], [14] указывается, что нарушение трофики нервной ткани вследствие хронического, вялотекущего воспаления при СД II типа способствует снижению пластичности нервной системы и, в последующем, ведет к развитию депрессии. В исследовании Chiodini I. показано, что повышенный уровень кортизола в крови при хронических диабетических осложнениях также может выполнять дополнительную роль в патогенезе депрессивного расстройства [8].

После верификации диагноза СД II типа происходят значительные изменения в психоэмоциональном статусе пациента. Данный аспект, по нашему мнению, связан c хроническим, зачастую инвалидизирующим течением СД II типа, значительно снижающего уровень качества жизни больного.

Важным критерием является и длительность заболевания. Установлено, что продолжительность болезни более 15 лет, а также переход от сахароснижающих препаратов к инсулинотерапии является «пусковым механизмом» в развитии депрессии [31]. Свыше 50% пациентов с СД II типа, использующих инсулин, имеют более выраженные симптомы депрессивного расстройства [25]. В исследовании D. Das и соавт., (2013) [10,66] показано, что пациенты с депрессией имеют значительно более высокие уровни HbA1c (8,2 против 6,7 при р <0,001) и более низкие показатели качества жизни [34]. Можно предположить, что влияние депрессии на гликемический контроль вариабельно и зависит от конкретного пациента и его истории болезни.

Независимо от того, первична либо вторична депрессия, данное психическое состояние значительно отягощает клиническое течение СД II типа. Депрессивное расстройство напрямую или опосредованно способно ухудшать гликемический контроль и повышать риск развития макрососудистых (на 25%) и микрососудистых (36%) осложнений [42], [48]. Установлена связь между депрессией и развитием диабетической полинейропатии, диабетической нефропатии, а также возникновением кардиоваскулярного риска [15]. Возникновение коматозных состояний, как гипо- так и гипергликемических кризов [33], а также развитие диабетической стопы и последующей ампутацией конечностей связаны с большей выраженностью депрессивных симптомов [5]. Распространенность депрессии среди пациентов с диабетической стопой по данным некоторых авторов составляет 82,9% [41].

Наличие депрессии ассоциируется с минимальной физической активностью, несоблюдением диеты, меньшей приверженностью в приеме сахароснижающей терапии [27], гипотензивных и липидемических препаратов [38]. Наличие депрессивного состояния уменьшает эффективность образовательных программ при СД на 50% [43]. Мета-анализ 47 исследований показал, что имеется значимая ассоциация между депрессией и низкой приверженностью пациентов к выполнению медицинских рекомендаций [17].

Выявление факторов, способствующих развитию депрессии, у пациентов с СД II типа необходимо для формирования групп высокого риска и дальнейшего создания профилактических и лечебных программ для данной категории больных.

Заключение

Анализ данных литературы, посвященной изучению этиологических факторов, патофизиологических и поведенческих механизмов депрессии и сахарного диабета II типа, демонстрирует разнообразие факторов, способствующих взаимоотягощающему течению данных заболеваний. Среди общих факторов риска развития депрессии и сахарного диабета II типа выделены: женский пол, возраст 40-60 лет, наличие генетической предрасположенности, вредных привычек (курение, малоподвижный образ жизни, нарушение режима питания и сна), социальные особенности (низкий уровень доходов и образования), психоэмоциональные особенности личности (перфекционизм, склонность к одиночеству и ипохондрии, низкая волевая саморегуляция). Наряду с факторами риска заслуживают внимания и общие звенья в патогенезе двух данных заболеваний (активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатоадреналовой системы, нарушение нейрогенеза гиппокампальной области, экспрессия цитокинов). Отдельно стоит подчеркнуть влияние депрессии на развитие СД II типа. Выделено несколько факторов, которые приводят к нарушению углеводного обмена у пациентов с депрессией: поведенческие особенности при депрессии (увеличение потребления сигарет, снижение двигательной активности, нарушение диеты), снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и секреции гормона в β-клетках, гиперкортицизм приводящий к развитию абдоминального ожирения. Особую роль играет психофармакотерапия антидепрессантами. С другой стороны, и сам СД II типа влияет на развитие депрессии. Наиболее значимыми факторами риска развития депрессии являются: снижение пластичности нервной системы, обусловленной хроническим, вялотекущим воспалением, и гиперкортизолизм. Таким образом, ввиду высокой сопряженности данных заболеваний, сделан вывод о необходимости комплексного междисциплинарного подхода к лечению пациентов с депрессией и СД II типа. У пациентов с депрессивными расстройствами при приеме антидепрессантов целесообразным является контроль массы тела, уровня глюкозы и липидного спектра крови. У пациентов с СД II типа необходимо осуществлять скрининг и лечение депрессивных расстройств в рамках обязательной рутинной помощи больным СД II типа.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.